Средства применяемые при нарушении секреции поджелудочной железы
Недостаточная секреция поджелудочной железы наблюдается при хроническом панкреатите. В этом случае применяют средства заместительной терапии, которые содержат комплекс ферментов пищеварительного тракта, протеазы (в основном трипсин), амилазу, липазы и различные добавки: компоненты желчи, гемицеллюлозу, пепсин, аминокислоты и др.
Препараты: панкреатин (трипсин + амилаза), солизим и нигедаза (содержат только липазы), «Мезим-форте», «Трифермент», «Панзинорм-форте», «Дигестал», «Энзистал», «Фестал» (содержат протеазы, липазы и амилазу); «Креон», «Ликреаза», «Панцитрат» – имеют наиболее высокую ферментативную активность. Эти же препараты применяют при недостаточной переваривающей активности желудка печени и кишечника, при расстройствах пищеварения, связанных с нарушением диеты и т.п. Драже применяют до во время или после еды, не разжевывая. Препараты переносятся хорошо. Противопоказаны при остром панкреатите
Pancreatinum – панкреатин: таб. (драже) по 0,5 во время или после еды.
Сrеоп – креон: капс, по 0,3 – во время еды.
Festal – фестал: официн. драже – во аремя или после еды.
При остром панкреатите активация ферментов поджелудочной железы происходит не в двенадцатиперстной кишке, как это бывает в норме, а в ткани самой железы; например, неактивный трипсиноген превращается в активный трипсин, и происходит «самопереваривание» железы. Применяют:
а) средства, уменьшающие секрецию поджелудочной железы: М-холиноблокаторы, антацидные средства (нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, которая является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы);
б) ингибиторы протеолитических ферментов (антиферментные препараты): пантрипин, ингитрил, контрикал (трасилол), гордокс, антагозан – эти средства уменьшают активность протеолитических ферментов, в том числе и ферментов поджелудочной железы. Все препараты вводят только внутривенно капельно или струйно медленно. Могут вызвать аллергические реакции.
Contrycal – контрикал: флаконы (амп.) по 10 000; 30 000 и 50 000 ЕД сухого в-ва; растворяют в прилагаемом растворителе, вводят в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно.
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
а) Средства, усиливающие образование желчи гепатоцитами (холесекретики – холеретики):
– животного происхождения: таб. «Аллохол», «Холензим», «Лиобил» – содержат сухую желчь животных,
– синтетического происхождения: оксафенамид, никодин, циквалон, гимекромон (одестон);
– растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного (отвар, сухой экстракт, препарат фламин), столбики с рыльцами кукурузы (отвар, жидкий экстракт), танацехол (препарат из цветковпижмы), холосас (сироп плодов шиповника), берберина бисульфат(препарат барбариса) холагол (содержит красящее вещество из корнякуркумы и др.), капс. «Холагогум» (состав: экстракт куркумы, масло мяты перечной, «эссенциальные» фосфолипиды и др.).
Холесекретики помимо усиления секреции желчи, способствуют ее разжижению и ускорению оттока, в результате чего улучшается дренаж, желчных протоков, предотвращается развитие инфекции и образование камней, уменьшается воспалительный процесс. Их применяют при хронических гепатитах, холециститах и холангитах. Некоторые препараты помимо холеретического оказывают спазмолитическое действие: оксафенамид, большинство растительных препаратов; циквалон оказывает противовоспалительное действие, никодин – противомикробное. Холесекретики противопоказаны при острых воспалительных и выраженных дистрофических процессах в печени, при желчнокаменной болезни с закупоркой выводящих протоков.
«Allocholum» – «Аллохол»: по 1 таб 3 раза в сутки после еды.
Oxahpenamidum – оксафенамид: таб. по 0,25 – по 1 таб. 3 раза в сутки перед едой.
Nicodinum – никодин: таб. по 0,5 – по 1 таб. 3 раза в сутки перед едой.
Cholosasum – холосас: флаконы по 300 мл – по 1 чайной ложке 2-3 раза в сутки.
«Cholagogum» – «Холагогум»: по 1-2 капс. во время или после еды.
б) Средства, способствующие выделению желчи (холекинетики) – облегчают отток желчи:
– при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей применяют препараты, которые повышают тонус желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди, в результате чего происходит выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Препараты магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит, оливковое или подсолнечное масло.Механизм действия связан с раздражением рецепторов двенадцатиперстнойкишки. Магния сульфат дополнительно оказывает спазмолитическое действие на желчные протоки. Препараты данной группы применяют при атоний желчного пузыря, дискинезии желчных протоков, хроническом холецистите и хроническом гепатите. Они противопоказаны при острых воспалительных заболеваниях печени и желудка, при желчнокаменной болезни.
Magnesii sulfas – магния сульфат порошок – по 1 столовой ложке 20 – 25% р-ра 3 раза в сутки; по 50 мл 25% подогретого р-ра – для дуоденального зондирования.
– при гипертонической форме дискинезии желчевыводящи путей применяют препараты, которые расслабляют гладкую мускулатуру желчных путей. М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин), спазмолитики миотропного действия (папаверин но-шпа), препараты растительного происхождения (холагол, олиметин). Эти препараты устраняют болезненные спазмы, применяются при желчнокаменной болезни.
Холелитолитические средства – растворяют камни в желчном пузыре: хенодезоксихолевая кислота (хенодиол, хенофальк), урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) – капс. по 0,25 – принимают на ночь, так как именно ночью происходит насыщение желчи холестерином, а эти препараты нарушают процесс синтеза холестерина в печени и способствуют постепенному растворению холестериновых камней. Принимаются длительно – от 6 месяцев до 2 – 3 лет.
Гепатопротекторы – оказывают защитное действие на клетки печени, повышают их устойчивость к неблагоприятным воздействиям, способствуют их восстановлению. Они применяются при острых и хронических гепатитах, дистрофии и циррозе печени, токсических поражениях печени.
– препараты растопши пятнистой: легалон, карсил, силибор, «Гепабене»;
-препараты из лекарственных трав: «ЛИВ-52», «Валилив»;
-препараты из печени КРС: сирепар, витогепат, «Вигератин»;
Essentiale – эссенциале (состав: «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды и витамины В6, В12. В5, РР): официн. капс. – по 2 капс. 2 – З раза в сутки во время еды; амп по 5 мл и 10 мл – в/в капельно по 10 – 20 мл с 250 – 500 мл 5% р-ра глюкозы – 2 – 3 раза в сутки.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
а) Слабительные средства, действующие на все отделы кишечника.
Солевые слабительные (осмотические слабительные средства): магния сульфат, натрия сульфат, соль карловарская искусственная.
Механизм действия: эти препараты плохо всасываются из ЖКТ, повышают осмотическое давление в кишечнике и задерживают всасывание воды; объем кишечного содержимого увеличивается, что приводит к раздражению рецепторов и усилению перистальтики Препараты следует запить 1-2 стаканами воды, действие проявится через 2-4 часа
Показания к применению: острые запоры, острые отравления, при печении некоторыми противоглистными средствами.
Побочное действие: ионы магния могут оказать резорбтивное действие особенно при почечной недостаточности и вызвать угнетений ЦНС и сердечной деятельности, у детей могут вызвать дегидратацию организма. Солевые слабительные нельзя назначать постоянно, так как они нарушают всасывание питательных веществ.
Противопоказания: следует применять с осторожностью у детей с сердечной или почечной недостаточностью.
Magnesii sulfas – магния сульфат: порошок; 10,0 – 30,0 – натощак, запить 1-2 стаканами воды.
Natrii sulfas – натрия сульфат: порошок – аналогично.
Масло касторовое – препарат из семян клещевины.
Механизм действия: касторовое масло расщепляется в двенадцатиперстной кишке с образованием рициноловой кислоты, которая вызывает раздражение рецепторов кишечника и рефлекторное усиление перистальтики, задерживает всасывание воды и электролитов. Действие наступает через 3-6 часов.
Показания к применению: острые запоры, для подготовки больных рентгенологическим исследованиям.
Побочное действие: рефлекторное сокращение мускулатуры матки, (раньше использовали для стимуляции родовой деятельности). Нельзя, применять часто, так как нарушает пищеварение
Противопоказания: беременность, нельзя применять при отравлениях жирорастворимыми веществами (бензол, фосфор и др.) – касторовое масло улучшает всасывание жиров.
Oleum Ricini – масло касторовое: капс. по 1,0 – по 15-30 капс. наприем, флаконы по 30 мл – по 1 – 2 ст. ложки на прием
К осмотическим слабительным относятся также форлакс, лактулоза («Нормазе», «Порталак»), маннит и сорбит. Эти препараты при хронических запорах.
б) Слабительные средства, действующие на толстый кишечник
Механизм действия: задерживают всасывание электролитов и воды в толстом кишечнике, раздражают рецепторы толстой кишки, на тонкий кишечник не влияют, пищеварение и всасывание питательных веществ не нарушают. Действие проявляется через 8-10 часов. Назначаются обычно утром или на ночь.
Показания к применению: хронические запоры.
Побочное действие: вызывают привыкание, поэтому препараты надо чередовать. При длительном применении гипокалиемия антрацегликозиды вызывают повреждение слизистой оболочки и даже мышечного слоя прямой кишки, вызывают нарушения функции печени, синтетические слабительные могут вызвать аллергические реакции.
Противопоказания: кишечная непроходимость, синдром острого живота.
1. Препараты растений, содержащих антраценгликозиды:
– препараты корня ревеня: Pulvis radicis Rhei – порошок корня ревеня: таб. по 0,5 – по 1 – 4 таб;
– препараты коры крушины (отвар, экстракт жидкий, экстракт сухой в таб. по 0,2; рамнил – таб. по 0,05; чаи): Extr. Frangulae fluidum – экстракт крушины жидкий: флаконы по 25 мл – по 20 – 40 капель на ночь;
– препараты плодов жостера слабительного (отвар, настой);
– препараты листьев сенны(настой, экстракт в таб. по 0,3; таб. «Сенадексин»,-«Сенаде», «Глаксена», антрасеннин, тисасен, урсеннид; чаи, брикеты (фруктовые кубики) – кафиол и регулакс; агиолакс – гранулы).
2. Синтетические препараты: фенолфталеин, изафенин, бисакодил (дульколакс), гутталакс.
Bisacodilum – бисакодил: таб по 0,005 – по 1 – 3 таб на ночь (или за полчаса до завтрака, не разжевывая)
Guttalax – гутталакс: флаконы по 10 мл перед сном.
в) Средства, увеличивающие объем содержимого
Кишечника (наполнители)
Эти вещества не всасываются, абсорбируют воду, набухают и оказывают механическое послабляющее действие: ламинария, ламинарид, агар (гемицеллюлоза), отрубки, препараты подорожника: натур-кер, натурилакс, мукофальк.
г) Средства, размягчающие каловые массы
Таковыми являются масло вазелиновое, масло миндальное, свечи с глицерином.
Прокинетики – это средства, восстанавливающие тонус и двигательную функцию кишечника, применяются при гипотонии и атонии кишечника М-холиномиметики (ацеклидин), антихолинэстеразные средства (прозерин), метоклопрамид (церукал) и его аналоги II поколения мотилиум (домперидон) и цизаприд.
Средства, ослабляющие двигательную функцию кишечника – применяются при болезненных спазмах гладких мышц кишечника (кишечных коликах): спазмолитики миотропного действия (папаверин, ношпа) М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин)
Papaverini hydrochloridum- папаверина гидрохлорид (Б): таб по 0,04 – по 1 – 2 таб. 3-5 раз в сутки, свечи по 0,02, амп. 2% р-р по 2 мл – п/к, в/м, в/в.
Nospanum – но-шпа (Б): таб. по 0,04 – по 1 – 2 таб. 2-3 раза в сутки; амп. 2% р-р по 2 мл – п/к, в/м, в/в.
Антидиарейные средства (противопоносные): лоперамид (имодиум) – взаимодействует с опиатными рецепторами кишечника, yгнетает перистальтику, повышает тонус сфинктеров, стимулирует всасываниe жидкости. При инфекционной диарее необходимо комбинировать с химиотерапевтическими средствами. При воспалительных заболеваниях кишечника назначают вяжущие средства (отвар коры дуба, плодов черемухи и др.). Антидиарейное действие оказывают также адсорбирующие средства (уголь активированный, аттапульгит=реабан). Для восстановления микрофлоры кишечника применяют микробные массы («Бифидумбактерин», «Колибактерин», «Лактобактерин», «Бификол», «Бактисубтил», «Линекс», хилак-форте.
Лекция 21
Источник
Поджелудочная железа вырабатывает 1, 5-2 литра панкреатического сока в сутки. Основную часть органических веществ сока поджелудочной железы составляют ферменты – протеазы, липазы, амилазы. Секреция поджелудочной железы стимулируется кислым содержимым желудка. Протеазы (трипсин, химотрипсин и др.) расщепляют белковые вещества на аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Амилаза превращает углеводы (крахмал, гликоген) в моносахариды с образованием мальтозы, которая затем расщепляется до двух молекул глюкозы. Липаза гидролизует жиры на кислоты и глицерин.
При недостаточной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит) прибегают к заместительной терапии – назначают препараты, содержащие ферменты (энзимы) поджелудочной железы, а также другие компоненты, улучшающие пищеварение. Принимают их до иди во время еды.
Классификация:
1. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином – креон, панкреатин, панцитрат, мезим форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен, неонампур, ликреаза.
2. Сложные препараты, содержащие ферменты, компоненты желчи и гемицеллюлозу – дигестал, кадистал, фестал, котазим-форте, мензим, панстал, рустал, энзистал.
3. Комбинированные препараты – комбицин (панкреатин + экстакт рисового грибка); панзинорм форте (липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, холевая кислота, гидрохлориды аминокислот); панкреофлат (панкреатин и адсорбент симетикон).
4. Препараты, содержащие лактазу – тилактаза, лактраза.
Лекарственные препараты всех этих групп содержат ферменты поджелудочной железы, но не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению.
Первую группу препаратов применяют при клиническом проявлении панкреатической недостаточности – тошнота, рвота, урчание в животе, боль в левом подреберье, метеоризм, анорексия, потеря веса, стеаторея, в стуле могут быть остатки непереваренной пищи. Эту группу нельзя назначать больным, проходящим антихеликобактерную терапию.
Препараты второй группы создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Наличие гемицеллюлозы способствует расщеплению растительной клетчатки в просвете кишки и усилению моторики ЖКТ. Экстракт желчи способствует образованию желчи и эмульгации жиров. Эти препараты назначаются при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы в сочетании с патологией печени, желчевыводящей системы, при нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни.
Эти препараты не рекомендуют назначать при гиперкинетической дискинезии желчных путей, при дуоденогастральном рефлюксе, при склонности к диарее.
Препараты третьей группы обеспечивают нормализацию процессов пищеварения у больных с гипоацидным гастритом. Пациентам с повышенной кислотообразующей функцией желудка эти препараты назначать не рекомендуют. Панзинорм нельзя назначать больным, проходящим антихеликобактерную терапию, так как он может снижать активность кислоторегулирующих препаратов, а также при диарее и гиперкинетической форме дискинезии желчных путей, кишечной непроходимости.
Препараты, содержащие симетикон, кроме нормализации недостаточной работы ферментов поджелудочной железы, способствуют уменьшению газообразования.
Комбинированные препараты противопоказаны при остром панкреатите, остром холецистите, язвенной болезни.
Четвертая группа препаратов (тилактаза, лактраза) содержат лактазу – фермент, расщепляющий лактозу на глюкозу и галактозу. Лактаза расположена в самых поверхностных отделах кишечника, поэтому она более ранима и часто разрушается. Неустойчивый стул у детей 2-3- месяцев жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью, поэтому необходимо назначать тилактазу или лактразу, особенно часто в первые 3-4 месяца жизни.
Форма выпускапрепарата является важным фактором, определяющим эффективность лечения. Большинство препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой. Обычно размеры таблеток 5 мм и более, но в настоящее время созданы ферментные препараты нового поколения в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон), они обеспечивают более быстрое и гомогенное смешивание ферментов с пищей.
Креон – панкреатин, содержащий липазу, амилазу и протеазу. Лек. Форма – микросферы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, заключенные в желатиновую капсулу. После приема капсула разрушается в кислой среде желудка, и микросферы равномерно перемешиваются с пищей, что резко увеличивает площадь контакта пищевого комка и ферментов. Назначают при выраженной внесекреторной недостаточности поджелудочной железы внутрь вместе с пищей 3 раза в день, иногда при диспепсии.
Ферментные препараты могут вызывать диарею или запор, дискомфорт в области желудка, тошноту, в высоких дозах могут вызывать повышение содержания мочевой кислоты в моче и крови.
При остром, тяжелопротекающем панкреатите (на почве инфекции, травм, закупорке протоков камнями) может наступить самопереваривание тканей поджелудочной железы.
Для лечения данного патологического состояния используют антиферментные препараты (ингибиторы протеолитических ферментов): апротинин (годокс, контрикал, трасилол), пантрипин. Эти препараты получают из тканей легкого, поджелудочной или околоушной желез крупного рогатого скота. Полипептид, содержащийся в апротинине, ингибирует ферменты, главным образом трипсин, химотрипсин, плазмин, калликреин. Препараты медленно вводят струйным методом в вену в дозе 25000-50000 ЕД (1-2 ампулы).
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ (ЖЕЛЧЕГОНННЫЕ СРЕДСТВА)
Нарушения желчеотделения могут быть разной природы, основные из них: хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, дискинесии желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи.
Выбор желчегонных препаратов основан на их фармакодинамике. Следует отметить, что разделение является условным, так как многим из них свойственно комбинированное действие.
Основные показания к назначению желчегонных средств:
1. Нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний, при хронических гастритах с секреторной недостаточностью.
2. Первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из симптомов заболевания) дискинезии желчного пузыря.
3. Хронические холециститы (без камней!) вне обострения.
4. Дисфункция сфинктера Одди.
5. Токсико-метаболические поражения печени (показано комбинирование желчегонных с гепатопротекторами)
6. Пониженная моторика тонкой и толстой кишки.
Противопоказания:
1. Абсолютные: все варианты холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный) с желтухой и без желтухи. При внутрипеченочном холестазе можно назначать некоторые гепатопротекторы с желчегонным действием.
2. Препараты, содержащие желчные кислоты, противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки ЖКТ, панкреатитах и поносах, не связанных с дефицитом желчных кислот.
3. Желчегонные растительного происхождения противопоказаны при панкреатитах (кроме безболевых форм), при гепатитах и циррозах печени с наличием признаков печеночно-клеточной недостаточности, а также при синдроме раздраженной кишки с преобладанием диареи.
Классификация желчегонных средств:
1. Холеретики – препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (препараты желчных кислот, синтетические, растительные, гидрохолеретики).
2. Холекинетики – препараты, повышающие тонус желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди (магния сульфат, ксилит, сорбит).
3. Холеспазмолитики – препараты, расслабляющие тонус желчных путей и снижающие тонус сфинктера Одди – нейротропные и миотропные спазмолитики.
Холеретики
Препаратам данной группы отдают предпочтение при хронических и воспалительных заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
I. Препараты желчных кислот – дегидрохолевая кислота, аллохол, холензим.
Фармакодинамика: стимулируют продукцию желчи, в результате:
А) происходит секреция желчных кислот непосредственно из крови в желчные капилляры;
Б) усиливается секреция в желчные капилляры других компонентов желчи (органические кислоты, липиды, холестерин);
В) повышается осмотическое давление в желчных капиллярах;
Г) желчные кислоты уменьшают обратное всасывание (реабсорбцию) основных компонентов желчи в желчевыводящих путях.
Характеристика препаратов:
Дегидрохолевая кислота (хологон)
В виде таблеток назначают внутрь после еды. Вызывает значительное увеличение секреции желчи. Желчегонный эффект проявляется через 10-20 минут, максимум эффекта – через 2 часа после приема. Препарат также вызывает небольшое повышение сахара в крови и оказывает умеренное мочегонное действие.
Аллохол
Покрытые оболочкой таблетки, в составе которых: сухая желчь животных, сухой экстракт чеснока, сухой экстракт крапивы и активированный уголь. Холеретическое действие выражено умеренно. Препарат увеличивает двигательную функцию толстого кишечника и подавляет процессы брожения и гниения в кишечнике. За счет содержания чеснока может повышать тонус желчного пузыря, поэтому аллохол с осторожностью следует принимать при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей. Из побочных эффектов отмечены аллергические реакции и понос.
Холензим
Таблетки, содержащие сухую желчь, порошок высушенной поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Желчегонная активность слабая. Холензим улучшает переваривание пищи в кишечнике за счет содержания в своем составе трипсина и амилазы. Длительность эффекта 15,-2 часа.
Источник