Специальные методы исследования поджелудочной железы

Существенное значение в диагностике заболеваний ПЖ имеет анамнез и методы клинического обследования. Они часто позволяют заподозрить заболевание ПЖ, но не всегда решают вопрос окончательной диагностики. Глубокое расположение органа в брюшной полости делает его малодоступным фиэикалъным методам исследования. При воспалительных процессах в ПЖ путем пальпации можно обнаружить локальную болезненность, при поражении головки она проявляется в зоне Шофара—Риве (панкреатико-холедохеальная зона), а при поражении хвоста железы — в левом подреберье, по линии, связывающей пупок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо—Робсона).

Применяя пальпацию, разработанную Grott (1970): в положении больного лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами на правом боку, подложенным под поясницу кулаком и с запрокинутой за голову правой рукой, а также стоя с небольшим наклоном тела вперед и влево, — можно определить болевые и другие ощущения при патологическом процессе в органе. Однако, несмотря на практическую ценность, методы болевой пальпации все же не являются специфическими при диагностике заболеваний ПЖ, так как болевые ощущения нередко могут быть обнаружены при поражении соседних органов.

Некоторое диагностическое значение имеет выявление при заболевании ПЖ зоны гиперальгезии в области 8-го спинного сегмента слева. Самостоятельные болевые ощущения в верхней половине живота, иррадиирующие влево, всегда должны вызывать у врача подозрение о возможном заболевании ПЖ

Пальпацией можно обнаружить кисту или опухоль ПЖ, а при желтухе, вызванной сдавлением дистального отдела холедоха увеличенной ПЖ, — растянутый напряженный ЖП.

Методы лабораторной диагностики нарушений функций ПЖ состоят из двух групп:

1) исследования внешней секреции;

2) исследования внутренней секреции.

Изучение внешней секреции ПЖ в общем сводится к характеристике нарушений пищеварительного процесса, исследованию ферментативной активности дуоденального содержимого и выявлению секреторного эффекта на введение различных раздражителей, анализу ферментов крови и мочи, а также применению некоторых других косвенных тестов. О внешнесекреторной функции ПЖ судят по активности панкреатических ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибиторов) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом, в моче и по испражнениям, исследуемым на переваривающую способность ферментов.

Важное значение (особенно при острых заболеваниях ПЖ) имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. Большое значение (особенно при хронических заболеваниях) имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином.

Определение ферментов в кале не имеет существенного диагностического значения, так как бактерии, находящиеся в нем, обладают весьма разносторонней ферментативной активностью.

Большое значение имеет исследование дуоденального содержимого с помощью обычного или двойного зонда. В дуоденальном содержимом определяют, кроме его количества, содержание билирубина, карбонатную щелочность и ферментативную активность. Известное диагностическое значение представляет и цитологическое исследование (ЦИ).

Помимо анализа дуоденального содержимого, получаемого натощак, исследуют также ПС после введения стимуляторов панкреатической секреции. С этой целью используют различные раздражители, в частности 0,5%-й раствор соляной кислоты, эфир, очищенные препараты секретина, жира и ваготропные вещества.

Известное значение, особенно для диагностики ОП, имеет уменьшение в крови кальция и повышение содержания трансаминазы. При дуоденальном зондировании изучают объем секреции, содержание бикарбонатов, активность амилазы, липазы и трипсина в ПС натощак и после стимуляции. В качестве стимуляторов панкреатической секреции используют введение через зонд 30 мл 0,5%-го HCl, внутривенное введение секретина в дозе 1 ЕД/кг.

При секретин-панкреатозиминовой пробе через 30 мин после введения секретина внутривенно вводят панкреозимин в дозе 1,5—2 ЕД/кг.

Дуоденальный сок для исследования собирают в течение 10-20 мин до введения стимулятора и каждые 10-20 мин после стимуляции секреции в течение 60-80 мин. В норме после введения секретина за 80 мин выделяется 3,2 мл ПС, 14,2 ЕД амилазы, 39 ЕД трипсина и 108 мэкв/л бикарбонатов в расчете на 1 кг массы тела [АЛ. Шалимов, 1988].

Выделяют следующие виды нарушений панкреатической секреции:

1) повышение активности ферментов при нормальной или повышенной концентрации бикарбонатов и нормальном или повышенном объеме секреции;

2) увеличение объема секреции без изменения активности ферментов и содержания бикарбонатов;

3) повышение активности ферментов при нормальном содержании бикарбонатов и снижение объема секреции;

4) снижение активности ферментов и содержания бикарбонатов при нормальном объеме секреции.

Первые два вида нарушений чаще встречаются при ХП, третий — при нарушении эвакуации ПС в ДПК, четвертый — при поражении ацинарного аппарата ПЖ.

Косвенным показателем внешнесекреторной функции ПЖ является активность ферментов в крови, в частности активность амилазы и ее изоферментов, липазы, трипсина и ингибитора трипсина. Повышение их активности отмечается при воспалении ПЖ.

При исследовании кала обращают внимание на количество жира, непереваренных мышечных волокон (понижение ферментативной функции). Наличие в испражнениях большого количества жира называется стеатореей. При этом содержание нейтрального жира увелечивается более чем в 3 раза, омыленного — более чем в 2 раза.

Появление в кале непереваренных мышечных волокон называется креатореей и отражает нарушение протеолитической активности ПС. Выделение с испражнениями более 5-10% азота, принятого с пищей (азотореа), отмечается при недостаточной протеолитической активности ПС. В целях выявления нарушений пищеварения применяется желатиновый, плазмоглицериновый тесты, пробы с нагрузкой жиром, введение йодированного жира, а также жиров и белков, меченных радиоактивным йодом. Однако следует отметить, что эти тесты не специфичны для поражения ПЖ и характеризуют лишь состояние пищеварительного процесса.

Наряду с изучением внешней секреции ПЖ существенным для диагностики является исследование ее внутрисекреторной функции, изучение различных нарушений в углеводном обмене, определение сахара в крови и моче (натощак), а также исследование гликемических кривых после однократного или двукратного введения глюкозы (двойная сахарная нагрузка). Диагностические возможности указанных тестов ограничиваются тем, что резервная способность ПЖ настолько велика, что даже разрушение большей половины органа может не сопровождаться внешнесекреторной недостаточностью.

Диагностическая ценность результатов исследования снижается потому, что изменение ферментативной активности крови, мочи и дуоденального содержимого зависит от разных процессов в органе (закупорка протоков, деструкция железистой ткани, функциональные нарушения и др.). Кроме того, многие тесты неспецифичны и отражают состояние функции не только ПЖ, но и других органов.

Определения внутрисекреторной функции ПЖ проводят для выявления сахарного диабета, часто развивающегося при диффузном воспалении ПЖ, а также гормонально-активных опухолей. Наиболее распространено определение уровня глюкозы в крови. Повышение содержания глюкозы в крови более 6,7 ммоль/л натощак говорит о нарушении внутрисекреторной функции ПЖ При двойной сахарной нагрузке у здоровых лиц прием 50 г глюкозы вызывает повышение содержания ее в крови не более чем 11,1 ммоль/л. Повторный прием 50 г глюкозы через 1 ч вызывает менее выраженную гипергликемию, которая через 2 ч снижается до исходного значения.

У больных с нарушением углеводного обмена повторный прием глюкозы сопровождается более выраженной гипергликемией, чем первый, и высокий ее уровень сохраняется более 2 ч. Снижение глюкозы в крови до уровня менее 2,77 ммоль/л отмечают у больных инсуломой, более значительное — во время приступа. Для диагностики инсуломы используют также пробы с голоданием в течение 24-30 ч, физической нагрузкой, приводящие к гипогликемии и провоцирующие возникновение приступа.

В последние годы при изучении внутрисекреторной функции ПЖ определяют содержание инсулина, глюкагона, гастрина радиоиммунологическим методом. ЦИ чистого ПС, полученного путем эндоскопической канюлядии БДС, служит ценным подспорьем в диагностике опухоли ПЖ В диагностике заболеваний ПЖ большое значение, особенно при грубых анатомических изменениях в органе, имеет РИ. Обзорная рентгенография выявляет ПЖ лишь при наличии калышнатов в ней. Исследование проводят в переднезадней и боковых проекциях, чтобы дифференцировать калышнаты ПЖ от холе- и уролитиаза, обызвествленных забрюшинных лимфатических узлов и атероматозных бляшек, камней в протоках ПЖ и др. на уровне I и II поясничных позвонков.

Контрастное исследование желудка с бариевой взвесью позволяет обнаружить давление извне на тело желудка и смещаемую приподнятость антрального отдела, характерные для увеличения ПЖ При увеличении размеров головки ПЖ удается выявить деформацию, смещение и расширение подковы ДПК, дефекты наполнения, сужение и нарушение моторной функции ДПК. Процессы рубцевания в головке ПЖ деформируют ДПК и ведут к образованию тракционных дивертикулов. С помощью РИ обнаруживаются камни в протоках и обызвествление в органе.

Диагностическое значение РИ расширилось с применением метода релаксационной дуоденографии (контрастное исследование ДПК после введения 0,1 %-го раствора метацина). С помощью этого метода удается выявить сглаженность внутреннего контура петли ДПК, деформацию его в виде буквы Е (симптом Фросберга), симптом полутени, разворот петли ДПК, свидетельствующий об увеличении головки ПЖ, удается отметить место расположения БДС, его форму и размеры, их изменения, связанные с патологическими измененями в ПЖ.

Определенное диагностическое значение имеет метод ретроперитонеальной пневмо-панкреатографии, введение газа в брюшную полость и желудок, исследование ДПК в состоянии гипотонии. Для изучения архитектоники вне- и внутриорганных кровеносных сосудов ПЖ и ее изменения патологическим процессом применяют артериографию (селективную ангиографию) железы чрескожным зондированием бедренной артерии путем селективного контрастирования чревной и верхней брыжеечной артерий.

Этот метод производят путем введения контрастного вещества в указанные сосуды после катетеризации их по методике Сельдингера—Эдмана. Воспалительные процессы, гормонально-активные опухоли ПЖ проявляются при этом в виде очагов гиперваскуляризации, а панкреонекроз, ХП со значительным фиброзом паренхимы железы, рак ПЖ — в виде снижения кровоснабжения панкреатической ткани. Для кист ПЖ характерны смещение и деформация сосудов 1-3-го порядка, «распластание» их на кисте.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию СО ДПК, острые язвы, характерные для ОП, подслизистые выпячивания в антральном отделе желудка и на медиальной стенке ДПК, отмечаемые при ХП и раке головки ПЖ.

Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). Применение при этом гибкого фибродуоденоскопа позволяет не только осмотреть СО, ДПК, БДС, но и ввести через эндоскоп в устье протока ПЖ тонкий рентгеноконтрастный зонд и через него осуществить контрастное РИ желчных и панкреатических протоков. Метод позволяет оценить проходимость ГПП на всем протяжении, диаметр протока, наличие конкрементов в нем, характер эвакуации контраста из протока. О патологии ГПП свидетельствуют расширение его в области головки ПЖ более чем на 5 мм, неравномерность, нечеткость контуров протока на протяжении, скопления контрастного вещества в полостях или выход его за пределы протока, наличие конкрементов, обрывы контрастирования протока, длительная задержка контрастного вещества в протоках.

Лапароскопия дает возможность обнаружить вторичные изменения при болезнях ПЖ — асцитическую жидкость, очаги стеатонекроза, увеличенный ЖП при МЖ, метастазы в печень.

Сканирование ПЖC помощью меченого радиоактивного селена (Se) метионина позволяет выявить очаговые изменения структуры железы диаметром более 1,5 см, однако правильная интерпретация результатов сканирования требует большого опыта.

УЗИ позволяет обнаружить даже незначительные изменения структуры ПЖ, дает ценную информацию о размерах и изменении структуры ПЖ. Возможно неоднократно повторять его для оценки динамики развития патологического процесса в ПЖ. Метод особенно эффективен в диагностике объемных образований (абсцессы, кисты) ПЖ. Может выявить полость диаметром 1 см.

АТ дает возможность при заболеваниях ПЖ судить о ее размерах, структуре, выявить плотные включения в ней и т.д.

Интраоперационная диагностика. Отмеченный при операции асцит может свидетельствовать об ОП, раке ПЖ, а расширение вен воротной системы — о тромбозе, сдавлении верхней брыжеечной и селезеночной вен при ХП и раке ПЖ. Очаги стсатонекроза на сальнике, брыжейке, кишечнике, кровоизлияния в корень брыжейки, малый сальник, ретродуоденальное пространство свидетельствуют об ОП или травме ПЖ

Для осмотра и тщательной пальпации ПЖ производят мобилизацию головки ПЖ вместе с ДПК по Кохеру, рассекают желудочно-ободочную связку и отделяют тело и хвост железы от брыжейки поперечной ОК.

Изменения окраски ПЖ, плотности (в норме она белесоватого цвета и мягкая на ощупь) паренхимы железы, наличие в ней кровоизлияний, очагов стеатонекроза, кальцинатов являются признаками ее заболеваний.

Доброкачественные опухоли ПЖ незначительно отличаются по цвету и консистенции от здоровой паренхимы, что обусловливает трудности их выявления. Косвенным симптомом заболевания ПЖ является значительное уплотнение и непрозрачность брюшины, покрывающей железы.

Для оценки состояния протоковой системы ПЖ применяют интраоперационную панкреатографию. В зависимости от способа введения контраста различают пункционную и транспапиллярную (ретроградную) панкреатографию. Первоначально вводят не более 2 мл контрастного вещества под давлением не более 10 см вод. ст. Нарушение этого правила может привести к возникновению ОП [АЛ. Шалимов, 1988]

Биопсию ПЖ проводят с поверхности железы через холедох, через ДПК со вскрытием и без вскрытия последней. Для пункционной биопсии используют иглы диаметром 1,2-2 мм, пунктат исследуют цитологически. При взятии биопсии скальпелем рекомендуется проявлять осторожность, избегать повреждения ГПП. При биопсии с поверхности железы место ее ушивают узловыми или П-образными швами, к месту биопсии подводят дренаж.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Опубликовал Константин Моканов