Спб рак поджелудочной железы
.jpg "Спб рак поджелудочной железы")
Поджелудочная железа представляет собой орган брюшной полости, расположенный за желудком, размерами 15-22 см. Она состоит из головки, тела и хвоста. В составе поджелудочной железы выделяют два типа клеток. Одни отвечают за продукцию ферментов, участвующих в пищеварении (экзокринная часть). Вторые выделяют в кровь важные гормоны, регулирующие обмен веществ, такие как инсулин и глюкагон (эндокринная часть).
Злокачественную опухоль из клеток экзокринной части называют раком поджелудочной железы.
Опухоли из клеток, производящих гормоны классическим раком не являются. Это отдельная группа заболеваний, которые входят в широкое понятие “нейроэндокринные опухоли”.
Причины развития рака поджелудочной железы мало изучены. Известно, что такие факторы как курение табака, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение, хронический панкреатит и контакт с тяжелыми металлами могут повышать риск развития опухоли.
Также рак поджелудочной железы чаще развивается у лиц с отягощенной генетикой. Особенно подвержены развитию опухоли пациенты с наследственными опухолевыми синдромами, такими как синдром Линча и наследственный рак молочной железы.
Рак поджелудочной железы обычно встречается у лиц старше 45 лет. Случаи заболевания у более молодых лиц являются редкостью, но также встречаются в клинической практике.
СИМПТОМЫ.
На ранних стадиях болезнь часто может протекать бессимптомно. На более поздних могут появиться жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и потерю веса.
Часто первым проявлением болезни становится желтуха. Ее развитие связано со сдавлением опухолью желчных протоков. Более редким проявлением дебюта заболевания может быть впервые выявленный диабет. Как правило, это проявляется повышенной жаждой, частым и обильным мочеиспусканием, сухостью во рту.
ДИАГНОСТИКА.
При подозрении на опухоль поджелудочной железы доктор помимо общего осмотра может назначить дополнительные обследования:
УЗИ брюшной полости – позволяет оценить наличие и примерные размеры опухоли в животе.
Компьютерная томография (КТ) / Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяют с высокой точностью оценить наличие, размер и расположение опухоли и возможных метастазов. КТ и МРТ являются золотым стандартом обследования в онкологии.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – метод позволяющий изучить желчные протоки. Важный метод при диагностике желтух, исключения воспалительных изменений желчного дерева.
Эндоскопическаяультрасонография (ЭУС) – способ визуализации желудка и начальных отделов тонкой кишки с помощью гибкого зонда (эндоскопа) с видеокамерой и УЗИ-датчиком.В некоторых случаях позволяет сделать вывод о стадии опухоли.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод позволяющий оценить состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы. Может понадобиться при решении вопроса о стентировании протоков.
Диагностическая лапароскопия – хирургическая операция в ходе которой видеоаппаратура погружается в брюшной полость для непосредственной оценки опухоли и/или метастазов, либо с целью биопсии (забора опухолевого материала).
Исследование крови на уровень онкомаркеров. Основные маркеры, которые по научным данным связаны с раком поджелудочной железы – Са19.9, РЭА. Сa 19.9 имеет наибольшее значение и часто используется хирургами для контроля успешности операции и в качестве косвенного маркера рецидива болезни. При этом, онкомаркеры не подходят для ранней диагностики и скрининга рака поджелудочной железы.
Биопсия – обязательный компонент диагностики перед началом лечения. В ходе прокола кожи под контролем УЗИ или КТ, либо в процессе диагностической операции, происходит получение кусочка опухоли. Этот кусочек подвергается гистологическому (ГИ) и иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию, после чего диагноз “рак” подтверждается или опровергается. При исследовании может быть выявлена нейроэндокринная опухоль или другой процесс, например, лимфома, что глобально меняет тактику лечения пациента.
Начать специфическое лечение до результатов биопсии невозможно!
После подтверждения диагноза необходимо пройти процедуру стадирования (установления стадии), если она не была выполнена заранее. Рекомендуемая процедура включает в себя выполнение КТ трех зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), либо КТ грудной клетки и МРТ брюшной полости и малого таза. Эти исследования помогают оценить распространенность опухолевого процесса, что влияет на выбор тактики лечения.
ЛЕЧЕНИЕ.
При ранних стадия (I-III) рака поджелудочной железы основным методом лечения является хирургическая операция. Существует несколько ее типов:
- ПДР (панкреатодуоденальная резекция, операция Уиппла) для опухолей головки железа. Удаляется головка поджелудочной железы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть желчных протоков, лимфоузлы и иногда часть желудка.
- ККР (корпорокаудальная резекция, дистальная резекция) при опухолях тела и хвоста.Удаляется тело и хвост поджелудочной железы, иногда вместе с селезенкой, а также лимфоузлы.
- Тотальная панкреатэктомия при опухолях головки и тела – удаляется вся поджелудочная железа с частью тонкой кишки, желудка и общего желчного протока, желчным пузырем и селезенкой, а также лимфоузлами.
Данные вмешательства могут проводиться в рамках открытого доступа (большой разрез) или малоинвазивной (лапароскопической) хирургии (малые разрезы).
Операция считается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии и обычно проводится в крупных специализированных учреждениях (В СПб больнице РАН опытными врачами проводятся все перечисленные виды хирургического лечения) .
Во всех случаях, когда речь идет об операции хирург должен оценить возможность радикально удалить опухоль. Чаще всего ему может мешать вовлечение в рост опухоли крупных сосудов. Все опухоли могут быть разделены на 3 группы:
- Резектабельные – операцию можно провести без технических проблем
- Погранично-резектабельные – операция возможна, но технически затрудительна. Может потребоваться дополнительная помощь сосудистых хирургов или (чаще) предоперационная химиотерапия
- Нерезектабельные – опухоль технически не удалима.
После операции пациентов могут беспокоить такие проблемы как потеря веса, диарея, другие нарушения пищеварения. В связи с тем, что при удалении части железы снижается количество ферментов. Пациенты, как правило, должны принимать ферменты в виде лекарства. Для определения дозы ферментных препаратов используется анализ на определение эластазы кала.
Помимо хирургического лечения при ранних стадиях всем пациентам показана химиотерапия (cм.ниже). Чаще всего она проводится после операции с целью профилактики рецидива (возврата заболевания в будущем).
Иногда химиотерапия проводится до операции с целью уменьшить объем опухоли (при погранично-резектабельном раке) и повлиять на невидимые глазом опухолевые клетки, которые могут стать источником рецидива (при резектабельном и погранично-резектабельном раке). Суммарный срок курса химиотерапии в среднем составляет 6 месяцев.
Если опухоль пациента неоперабельна, либо имеются отдаленные метастазы (печень, легкие, кости и т.д), то пациенту показана лекарственная терапия. Она направлена на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания.
Основной метод лекарственного лечения – химиотерапия.
Химиотерапия предусматривает внутривенное введение в организм веществ, которые называются цитостатиками. Они нарушают процесс деления клеток, препятствуя росту опухоли.
Лечение проходит в виде циклов с введением препаратов 1 раз в 7, 14 или 21 день.
Могут использоваться как комбинированные режимы (несколько препаратов), так и монотерапия (1 препарат).
К наиболее распространенным схемам лечения при раке поджелудочной железы относятся:
1. FOLFIRINOX
2. Гемцитабин + nab-паклитаксел
3. GemOX/GemCis
4. FOLFIRI/FOLFOX
5. Гемцитабин
6. 5-фторурацил или капецитабин
Выбор конкретной схемы зависит от индивидуальных особенностей пациента, его сохранности, сопутствующих заболеваний. Комбинированные режимы больше подходят пациентам с хорошим соматическим статусом, без значимых сопутствующих заболеваний или состояний. Монотерапия применяется у более ослабленных пациентов.
Для контроля эффективности химиотерапии каждые 2-3 цикла (6-8 недель) проводится обследование (КТ и/или МРТ). В ходе обследования оценивается динамика размеров опухоли и метастазов. При отрицательной динамике (рост опухоли) схема лечения может поменяться (смена линии).
*Химиотерапия может быть начата только у пациента в стабильном состоянии. Иногда может потребоваться коррекция симптомов на первом этапе и лишь потом переход к основному лечению. Например, пациенты с нарастающей желтухой часто требуют срочного дренирования протоков (установку специальной трубки для отведения желчи).
Иногда в лечении рака поджелудочной железы применяются и другие методы лечения, такие как таргетная терапия или иммунотерапия.
Врач может порекомендовать исследование опухолевого материала на предмет маркеров MSI/dMMR (микросателлитная нестабильность) или мутации BRCA ½ и NTRK. Эти тесты помогают определиться, будет ли опухоль чувствительна к лечению таргетными и иммунопрепаратами. Как правило, эти современные виды лечения назначаются при неэффективности классических режимов химиотерапии у пациентов, имеющих соответствующие генетические поломки (см.выше).
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ И РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Лучевая терапия имеет ограниченное применение у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. В некоторых случаях облучение может проводиться по следующим показаниям:
- В качестве первичного лечения в сочетании с химиотерапией
- В качестве послеоперационного лечения (для снижения риска рецидива)
- В качестве противоболевой терапии на область метастатического поражения
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ.
В ходе лечения рака поджелудочной железы пациенты могут столкнуться с рядом проблем, связанных как с самим заболеванием, так и побочными эффектами лечения.
Борьбой с осложнениями занимается мультидисциплинарная команда в составе химиотерапевта, хирурга, терапевта, нутрициолога (специалиста по питанию) и других врачей. Правильно подобранная сопроводительная терапия позволяет улучшить качество жизни пациентов даже в очень тяжелых ситуациях.
В СПб больнице РАН проводятся все виды современного лечения рака поджелудочной железы. Для осуществления лучевого метода лечения онкологи СПб больницы РАН направляют на лечение в специализированные центры.
Источник
Рак поджелудочной железы в структуре онкологической заболеваемости нашей страны находится на 11 месте. Мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. Средний возраст заболевших среди мужчин — 63–65 лет, женщины заболевают в среднем 68–70 лет. Случаи заболеваемости в возрасте до 30 лет очень редки.
Особенностью заболевания является его крайняя агрессивность с 5-летней выживаемостью около 6%. Отношение числа впервые заболевших к числу умерших за первый год примерно равняется единице.
Цены на платные услуги
| Услуга | Цена |
| Чрескожная холецистостома под контролем УЗИУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 5 500 р |
| Чрескожное дренирование желчных протоков под контролем УЗИ и рентгеновского исследованияУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Пункционное лечение органных и внеорганных кист брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ с применением склерозантовУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Пункционное лечение множественных органных и внеорганных кист брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ с применением склерозантовУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Пункционное лечение под контролем УЗИ обтурирующего холецистита и эмпиемы желчного пузыря.УЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Пункционно-дренирующие операции с УЗИ-контролем в лечении солитарных кист печени, почек, селезенкиУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Чрескожные пункционно-дренируюшие операции с УЗИ-контролем в лечении абсцессов и гематом брюшной полостиУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 7 700 р |
| Чрескожные пункционно-дренируюшие операции с УЗИ-контролем в лечении кист поджелудочной железыУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 8 800 р |
| Чрескожные пункционно-дренируюшие операции с УЗИ-контролем и введением склерозанта в истинные кисты печениУЗИ-контроль оплачивается дополнительно | 8 800 р |
| Реконструктивно-пластические операции на печени и желчных протоках | 33 000 р |
| Стентирование внутри- и внепеченочных желчных протоков | 15 400 р |
| Панкреатодуоденальная резекцияГистологическое исследование оплачивается дополнительно | 44 000 р |
| Удаление тела и хвоста поджелудочной железыГистологическое исследование оплачивается дополнительно | 25 300 р |
| Удаление доброкачественных новообразований поджелудочной железы методом энуклеации или клиновидной резекцииГистологическое исследование оплачивается дополнительно | 22 000 р |
Факторы риска заболеваемости
- Курение. Установлено, что нитрозосоединения, вдыхаемые с сигаретным дымом, являются одним
из пагубных канцерогенов, вызывающих данное заболевание. - Погрешности
в диете. Избыточное употребление мясной пищи, в особенности жареного мяса,
повышает риск заболеть, потребление большого количества растительной пищи
(фруктов и овощей), наоборот, снижает его. - Избыточное
употребление алкоголя повышает риск развития заболевания. - Профессиональные
вредности — химическое производство, тяжелая промышленность. - Хронические
заболевания. У пациентов, имеющих в анамнезе хронический панкреатит, чаще
развивается рак поджелудочной железы. Имеется наблюдение, что сахарный диабет
очень часто встречается у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы,
однако многие специалисты приходят к
мнению, что наличие сахарного диабета у больных раком поджелудочной железы
является одним из его симптомов, но не является предпосылкой к развитию
заболевания.
Существует несколько
гистологических типов рака поджелудочной железы, однако преобладающей опухолью
является протоковая аденокарцинома, составляя около 95% случаев. Другие
варианты встречаются значительно реже.
Анатомически рак поджелудочной железы
подразделяют на следующие типы:
- рак головки поджелудочной
железы (встречается в 70–80% случаев) - рак тела поджелудочной
железы; - рак хвоста поджелудочной
железы; - рак всей поджелудочной
железы.
Согласно международной
классификации TNM, где категория T дает характеристику размера опухоли, N описывает поражение или отсутствие поражения
регионарных, то есть ближайших к опухоли, лимфатических узлов, а значение M свидетельствует о
наличии или отсутствии отдаленных метастазов, то есть отдаленных опухолевых
клеток, поражающих другие органы, рак поджелудочной железы классифицируется:
T
Tx: Невозможно оценить состояние первичной опухоли.
To: Отсутствуют признаки рака в поджелудочной железе.
Tis: Самые начальные проявления рака без распространения опухоли
— карцинома in situ.
T1: Диаметр опухоли 2 см и менее, находится в пределах
поджелудочной железы.
T2: Диаметр опухоли более 2 см, находится в пределах
поджелудочной железы.
T3: Опухоль выходит за пределы поджелудочной железы, но в
крупные артерии или вены рядом с органом не проникает.
T4: Опухоль выходит за пределы поджелудочной железы и проникает
в крупные артерии или вены рядом с органом. Опухоль категории T4 неоперабельна.
N
Nx: Невозможно оценить состояние регионарных лимфатических
узлов.
N0: Отсутствуют признаки рака в регионарных лимфатических узлах.
N1: Опухоль распространяется на регионарные лимфатические узлы.
M
Mx: Невозможно обнаружить отдаленные метастазы.
M0: Нет отдаленных метастазов.
M1: В отдаленных органах выявляются метастазы. Метастазы рака
поджелудочной железы чаще встречаются в печени, легких и по брюшине.
Симптомы
К большому сожалению,
клиническая картина рака поджелудочной железы проявляется далеко не на ранней
стадии заболевания. Очень редко злокачественное заболевание поджелудочной
железы является случайной находкой, которая выявляется при обследовании
больного по поводу другого заболевания, при выполнении компьютерной томографии
живота. Чаще всего рак поджелудочной железы впервые проявляется развитием
механической желтухи, что свидетельствует уже о далеко зашедшем процессе, когда
опухоль распространяется на внепеченочные желчные протоки. Появление желтухи
чаще всего наблюдается при раке головки поджелудочной железы и сопровождается
выраженным кожным зудом.
При раке тела и хвоста
поджелудочной железы чаще всего ведущим симптомом являются постоянные боли в
эпигастральной области, иррадиирущие в спину, резкое похудение. Как правило
выраженность болей имеет прямую зависимость от степень местного распространения
опухоли.
Диагностика
Для точного оценки степени
распространенности опухолевого процесса и правильного стадирования заболевания
по общепринятой системе TNM необходимо выполнение ряда важных диагностических
манипуляций. Все методы диагностики можно условно разделить на три основные
группы:
- Неинвазивные методики.
- Лабораторные методики.
- Инвазивные методики.
К неинвазивным методам исследования относятся:
- УЗИ органов брюшной полости — позволяет выявить образование поджелудочной железы, однако чувствительность данного метода сравнительно низкая;
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства — наиболее информативный метод, позволяющий оценить степень распространения и локализацию опухолевого процесса, определить состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов;
Лабораторные анализы, такие как общий и биохимический анализы крови, не являются специфичными, однако отражают проявление анемического синдрома, биохимические расстройства, сопровождающие онкологический процесс. Онкомаркером, чувствительным к заболеванию, является СА 72,4.
Инвазивные исследования — различные варианты биопсий с целью морфологического подтверждения злокачественной природы заболевания является неотъемлемой частью обследования больного. Забор биопсийного материала является достаточно трудоемким процессом, чаще всего для этого выполняется прямая чрескожная аспирационная биопсия опухоли под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
Диагностическая лапароскопия также применяется с целью как оценки опухолевого распространения, так и для выполнения биопсии поджелудочной железы.
Лечение рака поджелудочной железы
Этапы удаления опухоли поджелудочной железы
Единственным радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы хирургическая операция. Как сказано ранее, как правило, рак поджелудочной железы выявляется на достаточно поздней стадии, когда речь о выполнении радикальной операции в полном объеме уже не стоит. Это вызвано достаточно быстрым ростом опухоли, врастанием ее в магистральные сосуды. Как правило, число больных, подлежащих радикальной операции, не превышает 15% от общего числа выявленных пациентов. Необходимо отметить, что радикальные операции, направленные на лечение рака поджелудочной железы являются длительными, сопряжены с крайне высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах. Летальность при этих операциях достигает до 30%, успешное выполнение радикального хирургического вмешательства иногда позволяет продлить жизнь пациенту еще на 1,5 – 2 года после операции.
Основными радикальными операциями при раке поджелудочной железы являются гастропанкреатодуоденальная резекция – частичное удаление поджелудочной железы, панкреатдуоденэктомия – полное удаление поджелудочной железы.
Паллиативные операции, то есть хирургические вмешательства, направленные не на радикальное удаление опухоли, а на избавление от страданий и симптомов заболевания могут выполняться как в качестве первого этапа радикального лечения, так и только с целью устранения основного осложнений основного заболевания – механической желтухи, вызванной обтурацией опухолью желчеотводящих путей.
Такие операции принципиально подразделяются на два основных вида: операции внутреннего желчеотведения, в основе которых лежит формирование билиодигестивных анастомозов, а также хирургические вмешательства, направленные на наружнее дренирование желчных путей. Как правило, продолжительность жизни после таких операций не превышает 8 месяцев после вмешательства, но существенно улучшают качество жизни больных.
Операции по поводу рака поджелудочной железы могут выполняться как открытым способом посредством лапаротомии – разреза на передней брюшной стенке, так и лапароскопически – при помощи малоинвазивной техники через отдельные порты на передней брюшной стенке.
Кроме того, лапароскопические операции выполняются и в качестве инвазивной диагностической манипуляции.
Химиотерапия как самостоятельный метод лечения при данном заболевании не применяется, и в редких случаях позволяет продлить жизнь до нескольких месяцев.
Лучевая терапия при раке поджелудочной железы может применять как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в составе комплексного и
комбинированного лечения, в сочетании с оперативным вмешательством и химиотерапией. Комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия в сочетании с радикальной операцией) позволяет пережить 2 года 65-70% больных РПЖ. Комплексная химиолучевая терапия также улучшает отдаленные результаты лечения РПЖ.
Относительно новым направлением в лечении рака поджелудочной железы является гормональная терапия.
Достаточно перспективным является применение криогенных технологий в лечении рака данной локализации. Криохирургия рассматривается как альтернатива
радикальной операции, а также применяется и с целью обезболивающей манипуляции при запущенных стадиях рака поджелудочной железы.
Таким образом, в связи с крайне высоким потенциалом злокачественности и агрессивностью данного заболевания, быстрым прогрессированием и достаточно удручающим прогнозом, хотелось бы акцентировать внимание на необходимости своевременного выявления заболевания, настороженности к нему как пациентов, так и врачей поликлинического звена, а также профилактикой развития столь грозного заболевания.
Преимущества нашей клиники
- Эффективное лечение рака поджелудочной железы.
- Индивидуальный подход к лечению.
- Современная аппаратура экспертного класса.
- Опытные хирурги.
Наши специалисты
Трушин Антон Александрович
врач-хирург онкологического
отделения №1
В 2010 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад.
И.П. Павлова
В 2010 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад.
И.П. Павлова
Читать больше
Тен Олег Андреевич
врач-онколог, хирург
В 2010 году окончил лечебный факультет ГОУВПО СПГМА им. И.И. Мечникова. В 2011 году прошел интернатуру по специальности «хирургия» ГОУВПО
СПГМА им. И.И. Мечникова, на базе ГБУ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе.
В 2012 году повышение квалификации по циклу «хирургия сочетанных повреждений».
Читать больше
Купенская Татьяна Владимировна
врач-онколог, химиотерапевт
В 2001г. окончила Санкт-Петербургский Государственный Университет им. акад. И.П. Павлова.
С 2002г. по 2003г. проходила клиническую ординатуру в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова на химиотерапевтическом отделении…
Читать больше
Смирнов Александр Александрович
В 1997 году поступил на педиатрический факультет Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, которую закончил в 2004 году.
В том же году поступил в интернатуру по хирургии в СПбМАПО, которую закончил в 2005 году.
Читать больше
Блинов Егор Владимирович
В 2011 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.
В 2012 году прошел интернатуру по специальности «Хирургия» на базе онкологического отделения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.
Читать больше
Марина Магомедовна Саадулаева
Марина Магомедовна Саадулаева окончила в 2008 г. Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, факультет «Лечебное дело».
В 2010 г. окончила клиническую ординатуру по специальности «Хирургия» в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова.
Читать больше
Источник