Секвестрэктомия поджелудочной железы это
Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
а) Показания для некрэктомии поджелудочной железы. Абсолютные показания: наличие инфицированного некроза или ухудшение клинического состояния (органная недостаточность) несмотря на максимальную консервативную терапию панкреонекроза.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, возможна чрескожная пункция (микробиологическое исследование).
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, интенсивное замещение объема жидкости.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Эрозия сосуда и смежных органов (желудок, тонкая и толстая кишка) с кровотечением или формированием свища (более 50% случаев)
– Необходимость холецистэктомии/Т-образного дренажа или спленэктомии (более 30% случаев)
– Многократные лапаротомии/лапаростома
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при некрэктомии поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия.
Анатомия и топография поджелудочной железы
ж) Этапы некрэктомии поджелудочной железы:
– Разрез кожи
– Вскрытие сальниковой сумки
– Идентификация некротических изменений
– Некрэктомия
– Лаваж сальниковой сумки
– Закрытие сальниковой сумки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Избегайте формальной резекции поджелудочной железы в острой ситуации.
– Тщательно обследуйте все некротизированные области и выполните консервативную тупую хирургическую обработку.
– При значительных некротических изменениях за пределами сальниковой сумки сочетайте лаваж сумки с плановыми ревизиями (временное закрытие брюшной полости рассасывающейся сеткой, покрытой адгезивной пленкой).
Предупреждение: не пропустите образование пролежней органов вследствие длительного стояния дренажей, особенно пролежней толстой кишки (используйте мягкие дренажи, например из силикона).
и) Мэры при специфических осложнениях:
– Для тампонирования диффузного кровотечения из области некрэктомии могут потребоваться брюшные салфетки, они должны быть оставлены на 24-48 часов.
– Кишечный свищ следует лечить хирургически. Если панкреатический свищ хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики; выполняйте ревизию только после полного восстановления пациента. Высока вероятность самопроизвольного закрытия.
к) Послеоперационный уход после некрэктомии поджелудочной железы:
– Медицинский уход: удаляйте промывной катетер только после возвращения лабораторных данных к норме и при чистом отделяемом по дренажу. Прекращайте плановые ревизии, когда воспалительный некротический процесс в брюшной полости стихает, и клиническая ситуация стабилизируется.
После прекращения поступления отделяемого по дренажам они могут быть удалены; при повторном формировании ограниченных скоплений жидкости или абсцессов применяйте чрескожное дренирование.
– Возобновление питания: питание возобновляется при значительной нормализации лабораторных показателей и функции кишечника.
– Функция кишечника: назначьте поддерживающее лечение и, возможно, легкие пероральные слабительные средства. – Активизация: как только позволит общая ситуация. – Физиотерапия: дыхательные упражнения и общая физиотерапия.
– Период нетрудоспособности: возможно несколько месяцев.
л) Этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Идентификация некротических изменений
4. Некрэктомия
5. Лаваж сальниковой сумки
6. Закрытие сальниковой сумки
1. Разрез кожи. Доступ к поджелудочной железе может быть получен через правый подреберный разрез или даже верхнюю поперечную лапаротомию. Из-за лучшей доступности верхняя поперечная лапаротомия особенно рекомендуется при патологических процессах, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Выделение поджелудочной железы начинается с вскрытия сальниковой сумки. С этой целью желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Захват большой кривизны зажимами Дюваля позволяет сместить желудок в краниовентральном направлении, таким образом, обнажая поджелудочную железу в глубине брюшной полости.
3. Идентификация некротических изменений. После полного обнажения большой кривизны желудка путем рассечения желудочно-ободочной связки, за желудок можно завести крючки для экспозиции всей передней поверхности поджелудочной железы. Некротизированные ткани имеют черноватый или сероватый цвет и сочетаются с зонами геморрагического пропитывания. Макроскопически не всегда можно отличить некроз поджелудочной железы от некроза перипанкреатических тканей.
4. Некрэктомия. Некротизированные ткани удаляются пальцами, ложкой Фолькмана или поверхностным иссечением. Диссекция продолжается до тех пор, пока капиллярное кровотечение из поджелудочной железы не укажет границу с жизнеспособной тканью. Нельзя удалять хорошо кровоснабжаемую ткань поджелудочной железы, так как позже это приведет к нарушению ее функции, а также увеличит риск рецидива кровотечения.
Особое внимание должно быть обращено на селезеночную вену и верхнюю брыжеечную вену, которые не должны быть повреждены в ходе некрэктомии.
5. Лаваж сальниковой сумки. Полное удаление всего некротического материала из сальниковой сумки должно сопровождаться проточным лаважем. С этой целью сальниковая сумка непрерывно орошается 20 л изотонического раствора в течение 24 часов через два приводящих и два отводящих дренажа. Это приводит к вымыванию некротизированных тканей, эндотоксинов и цитотоксических веществ.
Для дренирования желчного дерева в общий желчный проток должен быть введен Т-образный дренаж. Дренаж Джексона-Пратта или его модификации оказались эффективными в качестве приводящих дренажей, тогда как в качестве отводящих дренажей в самую нижнюю точку сальниковой сумки вводятся трубки с широким просветом (по крайней мере, 10 мм).
6. Закрытие сальниковой сумки. Закрытая ирригационная система создается путем восстановления сальниковой сумки отдельными швами. С этой целью желудочно-ободочная связка герметично восстанавливается над дренажами. В послеоперационном периоде промывание продолжается до тех пор, пока прозрачное, негеморрагическое отделяемое по дренажам не укажет на прекращение некротического процесса.
– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой”
Оглавление темы “Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии”:
- Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
- Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
- Показания, этапы и техника операции при кисте печени
- Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
- Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
- Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
- Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
- Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
- Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
- Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)
Источник
Секвестры
образуются в результате тромбоза
артериального или венозного стволов.
Они могут быть различными по протяженности
— от небольших участков до тотального
поражения практически всей железы.
Секвестрированию подвергается также
парапанкреатическая клетчатка.
В
зависимости от сроков выполнения
секвестрэктомии могут быть ранними —
через месяц и более от начала заболевания
и поздними — до года с момента заболевания.
При ранних секвестрэктомиях капсулы
практически не бывает. Секвестры,
как правило, инфицированы. При поздних
секвестрэктомиях всегда имеется плотная
фиброзная капсула, в полости которой
свободно лежат секвестры поджелудочной
железы.
Показания
к операции: гнойная
интоксикация, гипертермия, отсутствие
эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика
облегчается применением УЗИ и КТ.
Доступ:
верхнесрединная
лапаротомия, но возможны (в зависимости
от локализации) поперечный, левый косой
разрезы.
Техника
операции. По
вскрытии брюшной полости и сальниковой
сумки в области поджелудочной железы
обнаруживают при ранних операциях
участки некротизированной ткани, которые
легко отделяются от окружающих воспаленных
тканей тупым путем — пальцем или
тупфе-ром. Кровотечения, как правило,
не бывает. Только при попытке удалить
секвестры, интимно связанные с селезеночной
веной или артерией, может возникнуть
сильное кровотечение.
При
операциях в поздние сроки по вскрытии
сальниковой сумки обнаруживают
плотную фиброзную капсулу. После
рассечения передней стенки капсулы
извлекают свободно лежащие секвестры,
различные по размерам. Полость
секвестральной коробки не содержит
гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях
отмечается также гнойная инфильтрация
окружающих тканей.
Полость
секвестральной коробки должна быть
тщательно промыта раствором антисептиков
и дренирована. Следует дренировать все
карма- i
ны и отделы секвестральной полости при
помощи термопластической трубки или
дренажно-поролоновой системы. В первые
сутки необходима активная аспирация,
а в последующие — диализ. Дренажи
предпочтительнее выводить в поясничных
областях.
При
поздних секвестрэктомиях прогноз более
благоприятный, чел при ранних, когда
гнойный процесс не имеет отграничений.
При
всех типах операций в случае гнойных
процессов возможны следующие
осложнения: кровотечения из сосудов
забрюшинной клетчатки, формирование
панкреатического свища, перфорация
полого органа.
Результаты.
Вскрытие
и дренирование хорошо отграниченной
гнойной псевдокисты дает хорошие
результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на
(1988), из 28 оперированных по данному поводу
больных умер только один. Некрэктомия
и секвестрэктомия дают послеоперационную
летальность в пределах 30%. По данным
А.В. Пугаева (2000), летальность составила
14,8%.
Прогноз
определяется
размером некротизированяых участков.
При единичных участках некроза и хорошем
их отграничении (секвестраль-ная капсула)
прогноз благоприятный. Неограниченные
гнойники, требующие повторных
вмешательств, в прогностическом плане
неблагоприятны.
По
данным литературы, секвестрэктомии
выполняются 44% больных, оперируемых по
поводу различных гнойных осложнений
панкреонекроза.
Источник
8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
Медицинская библиотека / Раздел “Книги и руководства” / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
Постоянная ссылка:
BB код для форумов:
HTML код:
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cлов в этом тексте – 1330; прочтений – 5574
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала
заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия,
секвестрэктомия.
8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке,
реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.
Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты
сальниковой сумки. Неотложным показанием к операции является перфорация кисты в
свободную брюшную полость, кровотечение в полость кисты, сдавление полых
органов, нарастающая гнойная интоксикация.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и
желчных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживается по
выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между
зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют
гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры
удаляют тупым путем. Промывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин,
димексид и др.).
Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов
частично ушивают.
Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточным
ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного
сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в полость кисты,
желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа выводят в правом и левом
подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают. Через дренажи осуществляется
проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу
жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к
активной аспирации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости;
обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как
прекращается выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При
решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели
крови.
В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная,
поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.
Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более
поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и
заставляет прибегать к наружному дренажу. При хорошо отграниченной стенке
гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.
8.6.2. Некрэктомия
Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают
вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с
последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и
более с момента начала заболевания.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину
залегания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения
пара-панкреатической клетчатки.
По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и
пальпаторно определяют наличие очагов некроза.
Если они имеются, операция включает следующие этапы:
• разрез брюшины над очагом некроза;
• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;
• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промыванием
полости антисептиком;
• дренирование очага некроза.
При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение
некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей
некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с
последующим дренажом.
При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществляют
следующие мероприятия:
• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;
• удаление некротических масс из всех очагов;
• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими
дренажами;
При небольшом участке некроза после удаления некротических тканей
полость может быть тампонирована прядью большого сальника.
Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.
Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных
очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлечением
парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.
Определение границ живой и некротизированной ткани железы и
пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.
Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и
результатам посева удаленных тканей.
8.6.3. Секвестрэктомия
Секвестры образуются в результате тромбоза артериального или
венозного стволов. Они могут быть различными по протяженности — от небольших
участков до тотального поражения практически всей железы. Секвестрированию
подвергается также парапанкреатическая клетчатка.
В зависимости от сроков выполнения секвестрэктомии могут быть
ранними — через месяц и более от начала заболевания и поздними — до года с
момента заболевания. При ранних секвестрэктомиях капсулы практически не бывает.
Секвестры, как правило, инфицированы. При поздних секвестрэктомиях всегда
имеется плотная фиброзная капсула, в полости которой свободно лежат секвестры
поджелудочной железы.
Показания к операции: гнойная интоксикация, гипертермия,
отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика облегчается применением
УЗИ и КТ.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, но возможны (в зависимости
от локализации) поперечный, левый косой разрезы.
Техника операции. По вскрытии брюшной полости и сальниковой
сумки в области поджелудочной железы обнаруживают при ранних операциях участки
некротизированной ткани, которые легко отделяются от окружающих воспаленных
тканей тупым путем — пальцем или тупфе-ром. Кровотечения, как правило, не
бывает. Только при попытке удалить секвестры, интимно связанные с селезеночной
веной или артерией, может возникнуть сильное кровотечение.
При операциях в поздние сроки по вскрытии сальниковой сумки
обнаруживают плотную фиброзную капсулу. После рассечения передней стенки капсулы
извлекают свободно лежащие секвестры, различные по размерам. Полость
секвестральной коробки не содержит гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях
отмечается также гнойная инфильтрация окружающих тканей.
Полость секвестральной коробки должна быть тщательно промыта
раствором антисептиков и дренирована. Следует дренировать все карма-
i
ны и отделы секвестральной полости при помощи термопластической трубки или
дренажно-поролоновой системы. В первые сутки необходима активная аспирация, а в
последующие — диализ. Дренажи предпочтительнее выводить в поясничных областях.
При поздних секвестрэктомиях прогноз более благоприятный, чел при
ранних, когда гнойный процесс не имеет отграничений.
При всех типах операций в случае гнойных процессов возможны
следующие осложнения: кровотечения из сосудов забрюшинной клетчатки,
формирование панкреатического свища, перфорация полого органа.
Результаты. Вскрытие и дренирование хорошо отграниченной
гнойной псевдокисты дает хорошие результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на
(1988), из 28 оперированных по данному поводу больных умер только один.
Некрэктомия и секвестрэктомия дают послеоперационную летальность в пределах 30%.
По данным А.В. Пугаева (2000), летальность составила 14,8%.
Прогноз определяется размером некротизированяых участков. При
единичных участках некроза и хорошем их отграничении (секвестраль-ная капсула)
прогноз благоприятный. Неограниченные гнойники, требующие повторных
вмешательств, в прогностическом плане неблагоприятны.
По данным литературы, секвестрэктомии выполняются 44% больных,
оперируемых по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза.
8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живота»,
предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии
рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении, производят ревизию
поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные
секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на
передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через
контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавливают два
силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Края
желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной
раны (марсупиализация). Накладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной
раны на протяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают
сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В
послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной
железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при
прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры.
При благоприятном течении затягивают провизорные швы, полностью стягивают
вертикальные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаляют
аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6
наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требовалось в среднем до
3 ревизий, которые производились под наркозом
в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной
операции.
В. Sigel
et al.
(1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять
интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72%
больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ
позволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дренирования,
установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в поджелудочной железе, их
связь с соседними анатомическими структурами.
Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет
у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностированы абсцесс
поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99),
забрюшинная флегмона (44), апостематозный панкреатит (1), течение которых
осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7),
разлитым гнойным перитонитом (15).
В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений
панкреонекроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага,
дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия
при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие
забрюшинных гнойных очагов — открытое ведение (13), запланированные реоперации
при забрюшинных флегмонах (31).
Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений
составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне
48,4-69,2%.
После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и
дренирование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость повторных
вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеоперационном периоде промывали
антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки
удаления дренажей контролировали путем фистулографии.
Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об
опасности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в
3 случаях привело к развитию сепсиса.
В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей
санации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых
обращают на себя внимание пункционные способы, проводимые под визуальным
контролем.
[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]
Источник