Реферат на тему опухоль поджелудочной железы
ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии и урологии.
Зав кафедрой:
Реферат
« Рак поджелудочной железы »
Проверил:
Выполнил:
Содержание
- Этиология…………………………………………………………………….3
- Классификация………………………………………………………………4
- Клиническая картина………………………………………………………..6
- Метастазирование……………………………………………………………8
- Нейроэндокринные
опухоли…………………………………………………9 - Диагностика………………………………………………………………….10
- Лечение
А) радикальное хирургическое …………………………………………………….11
Б) паллиативное……………………………………………………………………..14
8. Список литературы……………………………………………………………15
Этиология
Заболеваемость
раком поджелудочной железы ежегодно
увеличивается. Эта болезнь занимает шестое
место по распространённости среди онкологических заболеваний среди
взрослого населения. Поражает преимущественно
людей пожилого возраста, одинаково часто
мужчин и женщин.
Факторами риска рака поджелудочной
железы являются:
- употребление спиртных
напитков - курение ( на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические
изменения в протоках поджелудочной железы ) - обилие жирной и
острой пищи ( частота опухоли возрас-тает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой
фрукта-ми и овощами, содержащими ретиноиды и витамины ) - сахарный диабет ( у больных диабетом обнаруживают гиперплазию
эпителия протоков поджелудочной железы
у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной
железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается
в два раз ) - цирроз печени
К предраковым заболеваниям
относятся:
- Аденома поджелудочной железы
- Хронический панкреатит ( сужение протоков и застой секрета могут способствовать
продол-жительному воздействию канцерогенов
на эпителий протоков) - Киста поджелудочной железы
Обычно опухоль
поражает головку железы (50-60 % случаев),
тело (10 %), хвост (5-8 % случаев). Также наблюдается
полное поражение поджелудочной железы —
20-35 % случаев.
Классификация
Опухоли экзокринной части.
- Аденокарцинома
- Цистаденокарцинома
- аденосквамозная
карцинома - плоскоклеточная
карцинома - гигантоклеточная
карцинома
Опухоли эндокринной части.
- Глюкагонома (вырабатывает
глюкагон) - Гастринома (вырабатывает
гастрин) - Инсулинома (вырабатывает
инсулин) - ВИПома (вырабатывает
вазоинтестинальный пептид, или ВИП) - ППома (опухоль
из ПП-клеток, которые вырабатывают панкреатический
полипептид) - Соматостатинома
(вырабатывает соматостатин)
TNM-классификация.
T — первичная опухоль
- Tх — недостаточно сведений для оценки
первичной опухоли - T0 — первичный опухолевый узел не
определён - T1 — опухоль находится в пределах
поджелудочной железы - T1a — опухоль не превышает 2 см в наибольшем
измерении - T1b — опухоль превышает 2 см в наибольшем
измерении - T2 — опухоль прорастает один из соседних
органов: двенадцатиперстную кишку,
желчный проток или ткани около поджелудочной
железы. - T3 — опухоль прорастает один из соседних
органов: желудок, селезёнку, ободочную кишку, близко
расположенные крупные сосуды.
N — регионарные
лимфатические узлы
- Nх — недостаточно сведений для оценки
регионарных лимфатических узлов - N0 — регионарные лимфатические узлы
метастазами не поражены - N1 — регионарные лимфатические узлы
поражены метастазами
M — отдалённые метастазы
- Mх — недостаточно сведений для определения
отдалённых метастазов - M0 — отдалённые метастазы не обнаружены
- M1 — отдалённые метастазы обнаружены
В соответствии с отечественной классификацией рак поджелудочной стадии имеет 4 стадии:
- I стадия — T1N0M0; T2N0M0
- II стадия — T3N0M0; T2N0M0
- III стадия — Любая
T, N1M0 - IV стадия – Любые
T и N, M1
Клиническая
картина
Симптомы рака поджелудочной железы
являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью:
обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется
болевыми ощущениями в результате прорастания
или сдавления опухолью поджелудочной
железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает,
если растущая опухоль обтурирует общий
желчный проток, двенадцатиперстную кишку,
панкреатический проток, сдавливает селезеночную
вену. Обтурация общего желчного протока
ведет к появлению желчной гипертензии,
с которой связано возникновение механической
желтухи, кожного зуда, увеличение печени
и желчного пузыря, появления обесцвеченного
кала и темной окраски мочи. Исходом длительной
и интенсивной желтухи является печеночная
и печеночно-почечная недостаточность,
холемические кровотечения. Прорастание
опухолью двенадцатиперстной кишки приводит
к непроходимости. напоминающей по клинике
стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется
похуданием, снижением аппетита и общей
слабостью.
Характерными симптомами в клинической
картине рака поджелудочной железы являются:
боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы
тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый
симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль
возникает в результате прорастания или
сдавления опухолью нервных стволов, реже
она бывает вызвана закупоркой желчного
или вирсунгова протока или перитонеальными
явлениями из-за обострения сопутствующего
панктератита.
Локализация боли зависит от расположения
опухоли. При раке головки боль ощущается
в правом подреберье или надчревной области,
рак тела и хвоста характеризуется болью
в левом подреберье и надчревной области,
но может проявляться боевыми ощущениями
и в правой подреберной области. Диффузному
поражению свойственна разлитая боль
в верхней половине живота. У некоторых
больных боль остается локализованной
в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник
или в межлопаточную область, реже — в правую
лопатку. При опухолях, закупоривающих
вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом,
возникает приступообразная опоясывающаяся
боль.
Больные принимают вынужденное положение,
наклоняют вперед позвоночник. Опираясь
на спинку стула или перегибаясь через
прижатую к животу подушку. Эта поза в виде
«крючка» довольно характерна для больных
запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха.
Встречается у 70–80% больных. Обусловлена
прорастанием опухолью желчного протока
и застоем желчи в желчевыводящей системе.
Изредка возникает при раке тела и хвоста,
в таких случаях вызвана сдавлением общего
желчного протока метастазами в лимфатические
узлы.
Кожный зуд обусловлен
раздражением кожных рецепторов желчными
кислотами. Кожный зуд значительно ухудшает
самочувствие больных, не дает им покоя,
вызывает бессонницу и повышенную раздражительность,
часто приводит к многочисленным расчесам,
следы которых видны на коже.
Паранеопластические симптомы
Потеря массы тела является одним из наиболее
важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией
за счет развивающейся опухоли и нарушением
кишечного пищеварения в результате закупорки
желчных и панкреатических протоков. Похудание
наблюдается у большинства больных, иногда
бывает первым симптомом заболевания,
предшествуя появлению боли и желтухи.
Снижение аппетита встречается более
чем у половины больных. Нередко возникает
отвращение к жирной или мясной пище. Похудание
и снижение аппетита сочетается с нарастающей
слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой
и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести
после еды, изжога, часто нарушается функция
кишечника, появляется метеоризм, запоры,
изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого
цвета с неприятным зловонным запахом,
содержит большого количества жира.
Клиника рака головки
поджелудочной железы
по периодам
В течении заболевания различают дожелтушный
и желтушный периоды.
Дожелтушный период продолжается
около полугода. В это время больные могут
предъявлять жалобы на чувство тяжести
в правом подреберье, похудание, тошноту,
нарушение стула, слабость, повышенную
утомляемость, кожный зуд.
Желтушный период наступает
после прорастания или сдавления опухолью
общего желчного протока. Он характеризуется
стойкой и интенсивной механической желтухой,
кожным зудом, появлением обесцвеченного
кала и темно-коричневой мочи, увеличением
размеров печени и желчного пузыря, вызванные
застоем желчи. Чем ближе к протоку располагается
опухоль, тем раньше возникает желтуха
и тем больше возможность радикального
лечения. Наряду с желтухой больных беспокоит
боль в подреберье или надчревной области,
нарастают похудание, слабость, исчезает
аппетит. При прорастании двенадцатиперстной
кишки или сдавлении ее опухолью появляется
чувство переполнение желудка, рвота съеденной
пищей. Возникает и прогрессирует печеночная
недостаточность.
Клиника рака тела
и хвоста поджелудочной железы
Желтуха нехарактерна, возникает лишь
при распространении опухоли на головку
железы или при сдавлении желчных протоков
метастазами. Клиническую картину определяют
два симптома: сильная постоянная или
приступообразная боль в надчревной области
и быстрое прогрессирующее похудание.
Пальпация надчревной области болезненна,
но опухоль удается прощупать редко.
Метастазирование
Лимфогенное метастазирование
рака поджелудочной железы имеет 4 стадии.
На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около
головки поджелудочной железы), на второй —
ретропилорические и гепатодуоденальные,
затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические
узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные
(парааортальные) лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование
приводит к развитию отдалённых метастазов
в печени, лёгких, почках, костях.
Кроме того, наблюдается
имплантационный перенос опухолевых клеток
по брюшине.
Нейроэндокринные опухоли
Инсулинома опухоль поджелудочной
железы, характеризующаяся гиперсекрецией
инсулина. Клиника включает в себя головную
боль, спутанность сознания, нарушения
зрения, мышечную слабость, параличи, атаксию
и т.д. Диагноз устанавливается с помощью
тестов, УЗИ. Лечение оперативное, симптоматическое.
Гастринома или синдром Золлингера-Эллисона характеризуется выраженной
гипергастринемией, желудочной гиперсекрецией
и развитием пептических язв. У большинства
больных опухоли множественные, половина
из которых злокачественные. Образования
небольшие до 1 см в диаметре. Клиническая
картина выражается в агрессивном язвенном
диатезе расположенном дистальнее луковицы
12-ти пёрстной кишки, вызывающем перфорацию,
кровотечения, непроходимость. В 30% случаев,
первым симптомом может быть жидкий стул.
В установлении диагноза помогают такие
обследования, как анализы крови на сывороточный
уровень гастрина, провоцирующие тесты,
артериография. Лечение симптоматическое,
при его неэффективности проводится тотальная
гастрэктомия.
Випома или синдром Вернера-Моррисона характеризуется
профузным водянистым поносом, гипокалемией
и дегидратацией. Больные также жалуются
на мышечную слабость, сонливость, тошноту,
рвоту, боли в животе. Оперативное лечение
приводит к полному выздоровлению в 50%
случаев.
Источник
Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные – характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).
Общие сведения
Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
Классификация опухолей поджелудочной железы
Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.
По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.
Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).
Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).
Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).
Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% – панкреатобилиарной зоны.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.
Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид – гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Диагностика опухолей поджелудочной железы
Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.
На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).
Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.
Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.
Лечение опухолей поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.
При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.
В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.
Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.
Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.
Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.
Источник