Рак желчного пузыря и поджелудочной железы

Рак желчного пузыря (РЖП) – одна из редко встречающихся патологий. По статистике, диагностируется у 2 пациентов на 100 тыс. населения. Среди всех опухолей органов пищеварительного тракта по распространенности рак желчного занимает шестую позицию, на нее приходится только 0,5%. Причиной развития болезни принято считать перерождение клеток, расположенных в слизистой оболочке органа.

Опаснее всего заболевание для людей старше 70 лет, причем на долю мужчин приходится в 1,5 раза меньше, чем женщин. Факторами риска возникновения принято полагать несбалансированное питание, насыщенный стрессами и вредными привычками образ жизни, а также травмы, создаваемые камнями в желчном пузыре. ЖКБ присутствует в 100% случаев.

Что это такое?

Рак желчного пузыря – планомерно развивающаяся мутация, когда клеточные структуры слизистой меняются в ДНК. Они перестают делиться, как это в них заложено природой, но куда стремительнее размножаются. В итоге формируется злокачественная опухоль.

На III-IV стадиях онкология желчного пузыря переходит из локализации в печени на другие органы. Женщины от 50 лет составляют до 75% от всех выявленных случаев этого типа рака.

Жизненно необходима своевременная диагностика, но из-за бессимптомного протекания на начальной стадии в брюшной полости только 25% диагнозов приходится на начало болезни. Предотвратить переход на тяжелую стадию может лишь регулярная профилактическая диагностика.

Причины развития

Нельзя сказать, что какая-то причина является на 100% онкогенной, поскольку перечень предпосылок рака желчевыводящих путей включает:

1. Наследственность. Вероятность онкопатологии, если в семье рак желчного пузыря или других органов пищеварительного тракта был у кого-то из кровных родственников, возрастает до 60%.
2. Возраст. Большая часть диагнозов поставлена людям от 50 лет.
3. Воздействие канцерогенов.
4. Кисты и полипы, камни в желчном пузыре.
5. Токсичные условия труда, например, на химических или сталеплавильных заводах.
6. Глистная инвазия (описторхоз).
7. Хроническое воспаление того или иного органа пищеварительного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
8. Несбалансированный рацион: употребление продуктов с повышенным содержанием канцерогенов, алкоголя, а также фастфуда с большой концентрацией консервантов и прочих химических добавок.
9. Курение.
10. Ослабленный иммунитет.

Если пациента уже имеется та или иная патология печени, он входит в группу риска. В 60% случаев хронический холецистит завершается появлением опухоли желчного пузыря. Точно так же желчнокаменная болезнь при отсутствии адекватного лечения и нарушении пациентом рекомендованного лечащим врачом курса ведет к новообразованиям в желчном пузыре (опухоли) в 4 случаях из 10.

Виды и симптоматика патологии

Подразделение рака желчного пузыря – это его разновидности:

1. Аденокарцинома – развивается из эпителиальных клеток.
2. Скирр – отличается плотными фиброзными новообразованиями.
3. Низкодифференцированный рак – отличается злокачественностью и стремительным характером распространения.
4. Слизистый рак, его еще называют перстневидноклеточным, отличается высоким полиморфизмом.
5. Солидный рак – агрессивная форма эпителиального новообразования.
6. Плоскоклеточный рак – быстроразвивающаяся патология слизистой желчного пузыря и желчевыводящих путей.

На I стадии любого рака желчного пузыря наблюдаются симптомы и проявления:

1. Вздутие живота.
2. Распирающие ощущение справа сразу под ребрами.
3. Тошнота приступами.
4. Тупая боль справа в животе.
5. Расстройство перистальтики: запоры, диарея.
6. Слабость.
7. Повышенная температура.
8. Потеря массы тела.

Насколько долго болезнь будет протекать без внешнего проявления в виде желтухи, определяется типом онкопатологии и ее расположением в печени. При локализации около поджелудочной железы дожелтушный период и выявление признаков рака желчного пузыря растягиваются по времени. Как только происходит прорастание раковых клеток в поджелудочную, появляются признаки желтухи, состояние пациента резко ухудшается.

На последующих стадиях опухоли желчного пузыря возникают симптомы:

• желтушность склер и кожи, сигнализирующая о проникновении пищеварительного фермента в кровь;
• температура выше 38°с;
• светлый кал (до белого цвета), темная моча;
• зуд кожных покровов;
• заторможенность, слабость;
• горечь во рту;
• анорексия;
• болевой синдром.

С пережатием желчных протоков из-за разросшейся опухоли развивается гнойное воспаление. На III-IV стадиях у человека наступает сильное истощение. Изредка онкопатология развивается столь стремительно, что возникают мощнейшая интоксикация и сепсис. Первые симптомы рака желчного пузыря зачастую пропускают, считая их признаками других болезней печени.

Стадии заболевания

От того, на какой стадии (какова степень) рак желчного пузыря, напрямую зависит прогноз. Врач оценивает объективную картину на основании современных методов диагностики.

Начальная стадия

Эту стадию чаще называют дожелтушной. Пациент уже испытывает проблемы с перистальтикой, часто наблюдается вздутие живота, слабость. Возникает тошнота, аппетит пропадает, вес уменьшается.

Насколько долго будет длиться начальная стадия, напрямую зависит от того места, откуда начинается разрастаться опухоль. Чем ближе к головке поджелудочной железы или внепеченочным протокам, тем быстрее.

Дальнейшее развитие

На смену дожелтушному периоду приходит стадия механической желтухи. Главная причина ее развития – сужение желчных протоков, из-за чего пищеварительный фермент не попадает полностью в двенадцатиперстную кишку. Печень разрастается, опорожнения желудка становятся постоянными, кожа краснеет и зудит, кал и моча резко меняют свой цвет.

Из-за частичной или полной непроходимости желчных протоков развиваются водянка, вторичный билиарный цирроз и т.д. Пациент становятся все более вялым, ему трудно сосредоточиться, организм постепенно истощается.

Метастазы

На III стадии онкология переходит в смежные органы и системы – дает метастазы. Для их проникновения имеются три пути:

1. Прорастая во все смежные ткани.
2. Проникая в лимфу.
3. Распространяясь по крови.

Болезнь не выбирает какой-то один путь, но пользуется всеми, чем и представляет опасность для жизни и сложность в лечении.

Как диагностировать?

Для определения жизнеспособности печени, ее дезинтоксикационной работы делают печеночные пробы. С их помощью определяют показатели билирубина, концентрацию щелочной фосфотазы, содержание альбумина, а также протромбиновое время. Второй анализ – индикация маркера СА 19-9, свидетельствующего о том, что развивается онкология. Также проверяют кровь на биохимию и сдают тест на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Самый эффективный инструментальный метод диагностики – УЗИ печени, в ходе которого замеряют ее размер, и желчного пузыря.

Когда полученные данные свидетельствуют об увеличении, это дает основания предположить наличие онкообразования. УЗИ покажет уплотнение в стенках пузыря, а также его измененную и неоднородную структуру. Для того чтобы уточнить стадию рака, потребуется проведение сонографии брюшной полости.

Если предыдущие анализы показали, что основания для тревоги имеются, врач назначает дополнительную инструментальную диагностику:

1. Холецистография. Так называют рентгенографию желчного пузыря, когда оценивают состояние стенок, а также выявляют патологические процессы.
2. Биопсия.
3. ЧЧХ (чрескожная чреспеченочная холангиография) – после введения контрастного вещества пациенту прокалывают брюшину и печень, чтобы детально изучить состояние желчных протоков.
4. Лапарскопия. Проводится для определения операбельности онкообразования.
5. Компьютерная томография.

Лечение

На I стадии вырезают желчный пузырь, чтобы не дать раку распространиться. Прогноз в данном случае – до 60% пациентов излечиваются полностью. Гораздо чаще из-за бессимптомного течения I стадии к врачу пациент обращается на более поздних сроках. Вырезать полностью хирургическим путем пораженные ткани уже не удается.

Осложняет процесс лечения риск рецидива. У пациента с удаленным желчным пузырем может развиться рак желчных протоков, лечить который еще сложнее. Рецидив почти всегда завершается летальным исходом.

С помощью малоинвазивного лапараскопического хирургического вмешательства операция по удалению желчного пузыря со злокачественным образованием представляет собой выполнение небольших по размеру проколов в стенках брюшной полости. Через них специальными инструментами под контролем видеокамер и УЗИ происходит удаление пораженного органа. Риск осложнений и длительность реабилитационного периода после применения хирургического метода сокращаются в несколько раз.

На III и последующих стадиях лечение рака желчного пузыря включает:

1. Химиотерапию. В организм вводятся препараты, обладающие способностью уничтожать раковые клетки. Это позволяет уменьшить размер новообразования. Симптоматика  ослабевает, пациент получает облегчение. Поскольку все эти препараты высокотоксичны, самочувствие остается тяжелым. Рвота, аллопеция, слабость, скачки массы тела – норма при таком лечении. Проводят химиотерапию курсами, подбираемыми онкологом индивидуально.
2. Лучевую терапию. Позволяет при помощи рентгеновского облучения коагулировать перерожденные клетки. Проводят процедуру наружным и внутренним методами.
3. Радиационную терапию. Пациенту вводят сенсибилизаторы, которые повышают восприимчивость клеток к облучению радиацией. Метод позволяет продлить жизнь пациенту на несколько лет.

Дальнейший прогноз

Если рак удалось выявить на I или II стадиях, прогноз самый благоприятный. Длительное лечение позволяет добиться полного выздоровления в 90% случаев. Но так бывает редко, гораздо чаще болезнь выявляют поздно. Процент выживаемости с аденокарциномой, как и при терапии рака молочной железы и лечении рака двенадцатиперстной кишки, стремится к 0. Если выявлена IV стадия, вероятно, пациенту осталось не больше 3 месяцев. Только 15% больным удается продлить жизнь до 1 года.

Видео

Диагностика и лечение больных опухолями органов желчевыведения и поджелудочной железы

Опухоли органов желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, или опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны, составляют значительную по частоте встречаемости и наиболее сложную для лечения группу опухолей человека.

Наиболее часто развивающейся опухолью в указанных органах является рак. Кроме рака, в них могут развиться так называемые нейроэндокринные опухоли, которые характеризуются в подавляющем большинстве случаев менее агрессивным течением и лучшим прогнозом по сравнению с раковой опухолью. Кроме того, крайне редко в рассматриваемых органах могут развиться саркомы – опухоли неэпителиального, мезенхимального происхождения. Наконец, такой орган, как поджелудочная железа, может быть мишенью для метастазов рака толстой кишки, лёгкого, почки, молочной железы и меланомы различной локализации.

По частоте поражения опухолями рассматриваемые органы следует расположить в следующей последовательности. На поджелудочную железу приходится не менее 65 % всех опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны, на внепечёночные желчные протоки и желчный пузырь – до 20 %, на большой сосочек двенадцатиперстной кишки – до 10 %, на двенадцатиперстную кишку – до 5 %.

Среди всех опухолей поджелудочной железы, наиболее часто поражаемого опухолевой патологией органа, абсолютно превалирующей формой является аденокарцинома. На неё приходится до 95 % всех форм экзокринного рака этого органа. Эта опухоль обладает максимально выраженными проявлениями злокачественности: местным разрушающим ростом, ранним метастазированием, осложнённым течением. Характерные для этой опухоли поджелудочной железы тупые нарастающие боли в животе и спине носят изнурительный характер, лишают больного сна, требуют для своего купирования всё больших доз обезболивающих, в том числе наркотических препаратов. Указанная опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, приводит к сужению просвета кишки, вызывая её непроходимость. При распаде этой опухоли отмечается кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки. Поскольку опухоль головки поджелудочной железы исключает орган из пищеварения, в силу нарушения поступления сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, помимо общего воздействия на весь организм, это быстро приводит больного к истощению.

Среди других первичных экзокринных опухолей поджелудочной железы сравнительно редко встречаются разнообразные кистозные опухоли, каждая из которых обладает в разной степени выраженности признаками злокачественности, а некоторые из них являются предшественниками протокового рака поджелудочной железы.

Универсальным и наиболее частым проявлением рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны является синдром механической желтухи, который проявляется тёмно-желтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек, склер глаз, зудом кожи, потемнением цвета мочи («цвет пива»), выраженным осветлением кала. В биохимическом анализе крови повышается концентрация всех фракций билирубина с преобладанием фракции так называемого прямого, или связанного, билирубина. Этот синдром приводит к желтушной интоксикации – отравлению всего организма продуктами желчеобразования в печени, повреждению самих клеток печени, что вызывает печёночную недостаточность, включая нарушение свёртываемости крови. Все указанные симптомы желтухи обусловлены нарушением поступления вырабатываемой печенью желчи в двенадцатиперстную кишку. При локализации опухоли в общем печёночном протоке, часто с переходом на правый и/или левый печёночный проток, отток желчи из печени нарушен из-за блока на уровне так называемого проксимального отдела внепечёночных желчных протоков, то есть тотчас при выходе желчных протоков из печени. Рак проксимального отдела внепечёночных желчных протоков часто называют по имени автора, детально описавшего это новообразование, опухолью Клатскина. Очень часто эта коварная опухоль поздно проявляется механической желтухой, ко времени которой она уже, как правило, прорастает протоки самой печени в обеих долях, распространяется на прилежащие печёночные артерии и ветви воротной вены, что резко ограничивает возможности хирургического лечения.

К сожалению, современная медицина не располагает методами ранней диагностики рака поджелудочной железы и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Поводом обратиться к врачу должны быть следующие проявления болезни: постоянные нарастающие боли вверху живота, нередко сопряжённые с такими же болями в спине; стойкое снижение аппетита, отвращение к пище, особенно мясной, тошнота; похудание; появление желтухи; стойкие симптомы сахарного диабета. Важно учесть: возникновение тупых постоянных, нарастающих болей вверху живота и спине, равно как и других вышеназванных симптомов, если они обусловлены раком поджелудочной железы и реже желчевыводящей системы, не является ранним проявлением заболевания.

ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России обладает самым большим в России опытом диагностики и лечения больных опухолями поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков, желчного пузыря, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и самой двенадцатиперстной кишки.  

Как правило, в поликлинику ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России больных направляют из онкодиспансеров после первичного обследования, которое включает: обычные лабораторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенологическое исследование органов грудной полости, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости. В большинстве случаев этих данных бывает достаточно, чтобы диагностировать опухоль, то есть выявить опухолевое образование в том или ином органе, уточнить его локализацию, распространение на прилежащие сосуды и органы, выявить метастазы, если таковые имеются. Также этих данных бывает достаточно, чтобы точно судить о резектабельности, то есть возможности выполнить больному полную, радикальную операцию.

При подозрении на опухоль органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы на основе осмотра больного, обычных лабораторных исследований, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопии, как правило, предлагается РКТ или МРТ, а часто оба метода уточняющей диагностики. Важно понимать, что РКТ и МРТ, наряду с одинаково эффективным решением ряда диагностических задач, в решении некоторых задач обладают разной диагностической эффективностью, то есть они не дублируют друг друга. Так, при определении природы изменений в поджелудочной железе, когда диагноз опухоль поджелудочной железы вызывает сомнения, когда необходимо различить воспалительные и опухолевые изменения, выполнение МРТ предпочтительнее. Также МРТ более информативна в определении уровня, локализации опухолевого блока желчевыводящей системы, протяжённости опухолевого поражения желчных протоков, в выявлении мелких метастазов в печени. РКТ, в свою очередь, более информативна в решении диагностических задач, связанных с таким принципиальным понятием, как резектабельность опухоли, то есть возможностью полного хирургического удаления опухоли. Это обусловлено тем, что РКТ более точно, чем МРТ, отражает распространение опухоли на прилежащие крупные сосуды. Ведь именно значительное вовлечение прилежащих к опухоли сосудов, в отсутствие отдалённых метастазов, определяет невозможность хирургической операции. Кроме того, РКТ обладает несколько более высокой информативностью в диагностике метастазов в забрюшинных лимфоузлах и по брюшине.

При подозрении на рак органов желчевыведения и поджелудочной железы необходимо исследование крови на следующие маркёры опухоли: СА 19-9 и РЭА (раковоэмбриональный антиген) – вещества белковой природы, которые вырабатываются опухолевыми клетками. Повышенные показатели заставляют с большей уверенностью подозревать опухолевую природу выявленных изменений и косвенно отражают объём опухоли, опухолевую массу, поскольку чем выше уровень этих маркёров, тем больше масса опухоли и её метастазов. В интерпретации повышенных показателей опухолевых маркёров в крови важно понимать, что их повышение может быть обусловлено не только опухолью, но и воспалительными и другими изменениями и состояниями человека. Так, повышенный уровень указанных маркёров может быть обусловлен хроническим панкреатитом, холангитом, то есть воспалительными изменениями, или повышенным давлением в желчевыделительной системе вообще вне зависимости от причины, вызвавшей нарушение желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. Наконец, эти вещества белковой природы не всегда вырабатываются опухолевыми клетками одной и той же опухоли. Всё это означает, что специфичность опухолевых маркёров очень ограничена.

Пункционная биопсия, осуществляемая под УЗИ или РКТ наведением, – рутинная методика на амбулаторном этапе – позволяет точно судить о морфологии и гистогенезе опухоли. Необходимость в ней возникает при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы, когда больному на первом этапе предстоит нехирургическое лечение: химиотерапия, радиотерапия. Метод также необходим при подозрении на нерезектабельную нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы, например, в силу одновременно выявленных метастазов в печени. В этом случае при нейроэндокринной природе опухоли, в отличие от протокового рака, допустимо комбинированное лечение с выполнением так называемой циторедуктивной, то есть неполной, сокращающей объём опухоли операции на первом этапе. Биопсийный материал, полученный в результате пункции, может быть подвергнут обычной световой микроскопии или иммуноморфологическому исследованию, что повышает диагностическую ценность исследования.

К методам уточняющей диагностики относятся следующие: эндоскопическое – УЗИ, ультразвуковое исследование, сочетаемое с эндоскопическим исследованием. Чаще осуществляется гастроскопия или дуоденоскопия с одновременным ультразвуковым исследованием желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Метод позволяет выявить небольшие образования, расположенные в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, опухоли размерами менее 2 см в поджелудочной железе, распространение опухоли большого дуоденального сосочка на стенку двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу, оценить вовлечение в опухолевый процесс прилежащих магистральных сосудов, довольно точно судить о природе изменений в поджелудочной железе. Наконец, метод обеспечивает проведение пункционной биопсии подозрительного участка.

Ангиграфия – рентгенологическое исследование сосудов в той или иной области человеческого организма. Ангиография сосудов в области органов желчевыведения и поджелудочной железы позволяет предельно точно судить об особенностях сосудистой анатомии, выраженности так называемого коллатерального кровообращения, о вовлечении в опухоль магистральных сосудов. Этот метод уточняющей диагностики особенно актуален при протоковом раке поджелудочной железы, когда вероятность распространения опухоли на магистральные прилежащие сосуды высока, предстоит операция с резекцией поражённых опухолью сосудов.

Лапароскопия – эндоскопическое исследование органов брюшной полости позволяет выявить мелкие метастазы по брюшине, на поверхности печени, осуществить их биопсию. Метод также может сочетаться с ультразвуковым исследованием печени. Диагностическая роль лапароскопии при опухолях поджелудочной железы и органов желчевыводящей системы в целом небольшая.

Роль и место ПЭТ-РКТ (позитронная эмиссионная томография, совмещённая с РКТ) при опухолевом поражении органов желчевыведения и поджелудочной железы в настоящее время изучается. Как и все вышеназванные, этот метод диагностики широко используется в практике ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. ПЭТ-РКТ призван различать опухолевую и неопухолевую природу очагов, подозрительных на метастазы, – в этом его функциональное предназначение.

ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России располагает всеми методами современного желчеотведения:

Колоссальный опыт применения всех видов желчеотведения по поводу синдрома механической желтухи, обусловленной опухолью органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволяет констатировать: наиболее универсальным по диагностическим и лечебным возможностям, вне зависимости от уровня блока желчевыводящих путей, и наиболее приемлемым по онкологическим показаниям и безопасности методом желчеотведения является антеградное чрескожное дренирование протоков печени.

В отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России представлены все методы и виды современного и наиболее эффективного лечения больных опухолями поджелудочной железы и органов желчевыведения. Современное лечение больных указанного профиля основано на двух принципах. Первый касается хирургического лечения. Операция по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны призвана удалить опухоль таким образом, чтобы свести к минимуму возможность рецидива опухоли. Это достигается путём широкого отступа от краёв опухоли, удалением фасциально-клетчаточных футляров крупных сосудов вблизи опухоли, а при подозрении на распространение опухоли на сосуды – их резекцией. Удалять футляры вокруг прилежащих к опухоли сосудов необходимо, потому что они содержат лимфатические узлы, лимфатические сосуды, нервы, жировую ткань – анатомические образования, рано поражаемые опухолевыми клетками и метастазами. Наряду с этим, операция по поводу рака органов желчевыведения и поджелудочной железы должна быть функционально приемлемой для больного, то есть по истечение раннего послеоперационного периода, приблизительно через 2 – 3 недели, пищеварительный статус больного и другие функции оперированных органов должны быть удовлетворительными. Второй принцип современного лечения больных опухолями органов желчевыведения и поджелудочной железы – лечение в большинстве случаев не должно ограничиваться только хирургическим методом. Как правило, после операции или до операции, выполненной хирургом-онкологом с соблюдением онкологических принципов, больному проводится противоопухолевое лекарственное и/или лучевое лечение. То есть лечение комбинированное. Только после завершения такого лечения можно надеяться на благоприятный отдалённый исход.

Типичные операции, выполняемые в отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, по поводу рака проксимального отдела внепечёночных желчных протоков (так называемой опухоли Клатскина):

Типичной операцией, выполняемой в отделении хирургическом № 7 (опухолей печени