Псевдокиста поджелудочной железы после операции
Примерно 75% патологических кистозных образований, которые обнаруживают в поджелудочной железе — это псевдокисты. Они представляют собой полости, которые возникают после приступа острого панкреатита. Обычно это происходит через 6 недель после его манифестации.
Приставку «псевдо» используют, чтобы отличать эти образования от истинных кист и кистозных неоплазий. Однако разница между ними невелика. Основное отличие в том, что стенка истинной кисты выстлана эпителиальной тканью.
В Европейской клинике для лечения псевдокист при хроническом панкреатите применяются современные эндоскопические методики. По сравнению с классическими вмешательствами, они менее травматичны и более эффективны. Также они сопровождаются меньшим риском осложнений. После таких вмешательств пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и надолго избавляются от причин, приведших к возникновению симптомов, вызванных псевдокистой.
Почему в поджелудочной железе возникают псевдокисты?
Чаще всего причиной становится воспалительный процесс и нарушение проходимости протоков поджелудочной железы.
В 75–85% случаев псевдокистам предшествует панкреатит, связанный с чрезмерным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью или другими причинами. Значительно реже к патологии приводят тупые и проникающие травмы живота. Иногда причины возникновения псевдокист неизвестны, поэтому они называются идиопатическими.
Немного цифр и фактов:
- Псевдокисты поджелудочной железы бывают единичными и множественными. Множественные встречаются в 15% случаев — чаще всего у людей, страдающих алкоголизмом.
- Размер псевдокист может составлять от 2 до 30 см.
- В 2/3 случаев эти образования появляются в хвосте поджелудочной железы, в 1/3 случаев — в головке.
- В целом причины развития псевдокист те же, что и для панкреатита.
Симптомы и возможные осложнения
Заболевание может проявляться по-разному. Чаще всего — в виде болей и вздутии живота. Другие возможные симптомы: тошнота и рвота, беспричинное снижение веса, потеря аппетита, диарея, повышение температуры.
Если ничего не предпринимать и не лечиться, могут развиться серьёзные осложнения:
- Наиболее опасно внутреннее кровотечение из-за повреждения кровеносного сосуда или разрыва кисты. Оно проявляется в виде сильных болей в животе, бледности и слабости. В таких случаях нужна экстренная операция — лапаротомия или эмболизация кровоточащего сосуда.
- Разрыв псевдокисты способен привести к перитониту (воспалению брюшины — оболочки, которая покрывает внутренние органы и выстилает брюшную полость) и гибели больного.
- Инфицирование псевдокисты сопровождаются высокой температурой и ухудшением общего состояния. Это служит показанием к немедленному дренированию и курсу антибиотиков.
- Сильная тошнота и рвота указывают на нарушение проходимости пищеварительного тракта, связанной со сдавлением ЖКТ за счёт больших размеров кисты.
- Также воспаление поджелудочной железы и давление кисты на желчные протоки зачастую приводят к нарушению оттока желчи и являются причиной механической желтухи.
- У некоторых пациентов развивается асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость.
Если у пациента есть что-либо из этого списка, прогноз для него ухудшается. Имейте в виду: чем больше размеры псевдокисты, тем выше вероятность появления этих симптомов и возникновения осложнений.
Диагностика псевдокист поджелудочной железы
Псевдокисту поджелудочной железы можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Это самый простой, быстрый и недорогой метод диагностики. Дополнительную важную информацию покажет компьютерная томография.
Затем проводят биохимический анализ крови и оценивают показатели, которые отражают состояние поджелудочной железы. Например, определение уровней ферментов амилазы и липазы помогает диагностировать панкреатит.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопическое вмешательство, которое выполняют при возникновении признаков желтухи и помогает пациентам при помощи малоинвазивного способа.
Магнитно-резонансная томография не обязательна, но в некоторых случаях к ней прибегают, чтобы лучше изучить анатомию поджелудочной железы и изучить структуру псевдокисты, провести дифференциальную диагностику с опухолевой патологией.
Преимущества эндоскопического дренирования
В течение 6 недель после возникновения приступа панкреатита, кисты имеют свойства самостоятельно исчезать. Многие пациенты ограничиваются периодическими наблюдением у врача, проведением компьютерной томографии и соблюдением диеты с низким содержанием жиров. Показания к хирургическому лечению возникают лишь в определенных случаях:
- Если киста увеличивается в размерах.
- Если у пациента имеются симптомы.
- Если развиваются осложнения.
Задача операции — удалить содержимое псевдокисты. Это можно сделать разными способами:
- Наружное дренирование — псевдокисту прокалывают через переднюю брюшную стенку специальной иглой прямо через кожу, помещают в нее катетер, а его второй конец выводят наружу. К этому способу обычно прибегают при отсутствии эндоскопических методик дренирования, а также в диагностических целях или в качестве временной меры. В 54% случаев наружное дренирование неэффективно, в 63% случаев происходят рецидивы. Высок риск инфицирования. Однако если в псевдокисте обнаружен инфекционный процесс, такой вид дренирования подойдёт в качестве экстренной меры.
- Хирургическое дренирование. Во время операции (обычно лапароскопической — без разрезов, через проколы), полость псевдокисты соединяют с желудком или тонкой кишкой. Этот способ эффективен в 85–90% случаев, но высок и риск осложнений — 24%.
Современный метод лечения псевдокист поджелудочной железы — эндоскопическое дренирование. Оно проводится без разрезов и проколов на теле.
Один из вариантов — эндоскопическое транспапиллярное дренирование. Идея в том, что через проток поджелудочной в просвет кисты устанавливается пластиковый дренаж. Это обеспечивает отток содержимого псевдокисты. Такая процедура эффективна более чем в 80% случаев, рецидив происходит лишь в 10–14%. Однако ее выполнение возможно только при наличии сообщения протока поджелудочной железы с полостью кисты.
В ряде случаев приходится прибегать к трансмуральному дренированию. Этот способ до сих пор применяется в некоторых клиниках. Во время эндоскопии врач обнаруживает выпуклость на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки — приблизительную проекцию псевдокисты. В этом месте делают прокол, создают искусственное сообщение и устанавливают стент. Если эндоскопист обладает должным опытом, эффективность этого способа достигает 90%. Однако риски, связанные с этим способом неоправданно высоки. Виной этому является кровотечение, которое зачастую является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Риск рецидива — от 6 до 18%.
Эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии — это современный способ дренирования псевдокист поджелудочной железы. Он считается мировым стандартом лечения данной категории пациентов. Развитие каких-либо осложнений, связанных с операцией минимальны, так как дренирование выполняется под рентгеновским, эндоскопическим и эндосонографическим контролем. Сочетание этих методик обеспечивают для пациентов минимальные риски и максимальную информативность выполнения операции. Также применение современного инструментария и инновационных систем обеспечивает оптимальное дренирование и течение послеоперационного периода.
В Европейской клинике есть всё необходимое, чтобы выполнить эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы максимально успешно:
- Аппаратура для эндоскопии экспертного класса от ведущих производителей.
- Возможность выполнения вмешательства в специализированной операционной, где есть все необходимое рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое оборудование
- Большой опыт: наши врачи установили более 1500 стентов в разных органах.
- Отделением эндоскопии заведует Михаил Сергеевич Бурдюков, д.м.н., врач-эндоскопист экспертного уровня с 16-летним опытом работы.
- Инновационные дренирующие системы Стенты Hot AXIOS от американской компании Boston Scientific Corporation. На данный момент — это наилучшее решение для дренирования псевдокист поджелудочной железы. Стент Hot AXIOS имеет гантелевидную форму. За счёт этого он крепко держится на нужном месте. Широкий просвет сводит к минимуму риск непроходимости.
Европейская клиника — это место, где можно получить профессиональную консультацию и медицинскую помощь на уровне ведущих мировых медицинских центров. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее об эндоскопическом лечении псевдокист поджелудочной железы и записаться на предварительную консультацию к врачу:
Список литературы:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653285/
- https://surgery.ucsf.edu/conditions—procedures/pancreatic-pseudocysts.aspx
- https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/lozhnaya-kista-podzheludochnoj-zhelezyi.htm
- https://emedicine.medscape.com/article/184237-treatment#d9
- https://www.webmd.com/digestive-disorders/what-is-a-pseudocyst#1
Источник
Псевдокисты поджелудочной железы. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.Существует множество хирургических операций, используемых для лечения псевдокист поджелудочной железы. Выбор метода операции зависит от анатомических особенностей и имеющейся патологии, а также от общего состояния пациента. Необходимо учитывать и такие факторы, как размер и локализация псевдокисты, состояние ее стенки, ее взаимоотношения с желудком или двенадцатиперстной кишкой, наличие осложнений (быстрый рост с угрозой разрыва кисты или прорыв ее в брюшную полость, активное кровотечение, вызванное эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы, псевдоаневризма без кровотечения, массивное нагноение псевдокисты, возраст и общее состояние пациента и т. д.). Формирование анастомоза между кистой и пищеварительным трактом желудком, гощей кишкой или двенадцатиперстной кишкой — используется наиболее часто и дает наилучшие результаты. Другие операции — наружное дренирование псевдокисты под контролем УЗИ или компьютерной томографии, марсупиализация, резекция поджелудочной железы, комбинация медикаментозной терапии и хирургического вмешательства (эмболизация кровоточащей артерии или ее окклюзия путем катетеризации артерии, выполняемой во время хирургического вмешательства, и т. д.) — используются реже. Все это придает особое значение полному дооперационному обследованию больных с псевдокистами поджелудочной железы, которое позволяет разработать наиболее подходящий план оперативного вмешательства в каждом отдельном случае. Обязательным является рентгенологическое исследование грудной клетки из-за возможности левостороннего или двустороннего плеврального выпота. Необходимо выполнить также рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы определить взаимоотношения псевдокисты с желудком, двенадцатиперстной кишкой и кишечником. Ультразвуковое исследование важно не только для диагностики кисты, но и для наблюдения в динамике за изменением ее размеров, а также для оценки состояния стенки кисты и установления наличия желчных конкрементов или расширения желчных протоков. Если возможно, необходимо выполнить компьютерную томографию, чтобы получить еще более точные данные. В некоторых случаях, в дополнение к УЗИ, для выявления желчных камней можно выполнить холецистографию. Можно выполнить чрескожную чреспеченочную холангиографию. особенно при наличии расширения желчных протоков или желтухи. Полезной бывает также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, но ее выполняют с предельной осторожностью, т.к. она может привести к инфицированию желчных путей. Иногда при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии удается законтрастировать проток поджелудочной железы и псевдокисту. Наличие сообщения между протоком поджелудочной железы и псевдокистой предполагается во всех случаях, но наглядно продемонстрировать его не всегда возможно, вероятно, из-за того, что это соединение действует подобно клапану.
Если псевдокиста осложняется активным кровотечением, очень важно выполнить селективную артериографию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, чтобы установить источник кровотечения и принять решение о наиболее адекватном оперативном вмешательстве с учетом анатомических особенностей. Некоторые авторы полагают, что всех пациентов с псевдокистами поджелудочной железы необходимо подвергать селективной ангиографии даже при отсутствии кровотечения, для того чтобы выявить псевдоаневризмы, которые могут кровоточить в послеоперационном периоде. Важно помнить, что для развития стенки псевдокисты требуется около шести недель: за это время она должна достаточно окрепнуть для удержания швов. Иногда стенка псевдокисты формируется раньше, но быть абсолютно уверенным в этом трудно; часто несостоятельность швов бывает вызвана незрелостью стенки псевдокисты. Чтобы определить степень зрелости стенки псевдокисты до операции, кроме клинической картины следует ориентироваться на данные компьютерной томографии, ультразвукового исследования, а также на уровень «остаточной амилазы» в крови. 30-40% псевдокист поджелудочной железы спонтанно разрешаются в течение 6 недель после их появления и поэтому не требуют оперативного лечения. По прошествии 6 недель кисты редко разрешаются спонтанно и более склонны к осложнениям. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железыНаружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы показано, когда киста быстро растет и существует угроза ее прорыва в брюшную полость. До тех пор пока стенка кисты не созрела, ее невозможно анастомозировать с пищеварительным трактом. Для наружного дренирования кисты производят срединный разрез между мечевидным отростком и пупком. Содержимое кисты аспирируют шприцем с иглой № 16. Производят бактериологическое и цитологическое исследование жидкости, определяют уровень ферментов. Затем кисту пунктируют троакаром, все ее содержимое удаляют. В кисту помещают трубку для постоянного дренирования и, если возможно, закрепляют ее кисетным швом. Дренажную трубку выводят через небольшой разрез в брюшной стенке и присоединяют к системе для постоянного дренирования. Брюшную стенку ушивают послойно нерассасывающейся нитью. Если псевдокиста разорвалась до операции, вмешательство производят, как описано выше. Наружное дренирование псевдокисты не является операцией выбора. Это только неотложное решение проблемы, которое может приводить к осложнениям, таким как формирование свищей, повреждения кожи в результате действия ферментов и частые рецидивы, ухудшающие течение заболевания и повышающие летальность. Псевдокисты, которые увеличиваются до опасного размера, можно также пунктировать чрескожным доступом под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Чрескожное дренирование должно выполняться в учреждениях, имеющих достаточный опыт проведения таких процедур. Показано, что у больных, которым выполнено чрескожное дренирование псевдокист, рецидивы возникают значительно чаще, чем у тех, которым выполнена хирургическая операция. – Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.” Оглавление темы “Операции при портальной гипертензии. Хирургическая анатомия панкреаз.”: |
Источник
Псевдокиста поджелудочной железы — это лишенное эпителиальной выстилки кистозное скопление жидкости с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы. Локализуется данное образование в паренхиме органа или в прилежащих участках брюшной полости (в малом перитонеальном мешке).
Причины псевдокист поджелудочной железы
Существует несколько значимых причин в развитии болезни. Основными являются:
- Большинство случаев заболевания связано со злоупотреблением алкоголем.
- Второе место среди причин занимают заболевания желчных путей, осложнением которых и являются псевдокисты.
- Осложнение острого панкреатита. Он приводит к образованию псевдокист ПЖ в 2-3% случаев.
- Осложнение хронического панкреатита — причина в 10%. При хроническом панкреатите псевдокисты проявляются изменениями типичной картины боли.
- У детей возникновение болезни связывают с врожденными анатомическими нарушениями.
Таким образом все факторы, которые приводят к развитию панкреатита, холецистита, холангита и других, являются причинами псевдокист поджелудочной железы.
Симптомы и осложнения псевдокист поджелудочной железы
В хирургической практике при данном заболевании клиническая картина зависит от многих факторов, таких как длительность процесса, наличие сопутствующей патологии, проводимое лечение и другие.
- Боль в животе — самый частый симптом псевдокист поджелудочной железы. Встречается с частотой 86-90%. Локализуется боль в области левого подреберья и эпигастрия, ноющего и тупого характера, нередко опоясывающая.
- Тошнота, рвота — встречается в 72% случаев. Связано появление этих симптомов со сжатием структур, то есть происходит обстуркция выхода из желудка и 12-перстной кишки. При сдавлении общего желчного протока появляется ещё один важный симптом — желтуха (в 13%).
- Пальпируемая масса — в половине случаев (50%). При пальпации определяется опухолевидная масса в области проекции поджелудочной железы.
- В 35% у пациентов наблюдается потеря веса.
- Выпот в плевру — в 15%. Выпот обычно наблюдается в плевру левого легкого.
- При разрыве псеводкисты наблюдаются: сердечные и специфические симптомы.
— Сердечные: тахикардия, гипотензия и шок (в зависимости от потери жидкости).
— Специфические симптомы разрыва псевдокисты: при прорыве в брюшную полость — возникает напряжённый живот, сильная боль и симптомы перитонита. - В случае инфицирования псевдокисты: повышение температуры до 37,9-39,0 градусов, озноб и нейтрофильный лейкоцитоз.
- Кровотечение из псевдокисты: гипотензия, увеличивающееся уплотнение в брюшной полости. Обычно прорывается в артерии селезенки или желудка и 12-перстной кишки.
Диагностика псевдокисты поджелудочной железы
Важным диагностическим критерием является правильно собранный анамнез, наличие в прошлом заболеваний поджелудочной железы (панкреатит, сахарный диабет, опухоли), проблем с желчным пузырём и протоками, злоупотребление алкоголем, курение. Помимо этого, важным по прежнему остаётся клиническая картина: появление болей, тошноты, рвоты и других симптомов.
Лабораторные анализы мало помогают в диагностике и полезны лишь для предупреждения развития осложнений.
Среди лабораторных обследований значение могут иметь:
- Амилаза. При псевдокисте нормальное значение до 50% от наблюдаемого.
- Полный клинический (общий) анализ крови (ОАК). При наличии лейкоцитоза в ОАК следует заподозрить инфицирование полости кисты, а низкий гематокрит (снижение гемоглобина, эритроцитов) связан с кровотечением из псевдокисты.
- Электролиты, азот мочевины крови, креатинин, глюкоза. При псевдокисте выявляется гипокальциемия, гипокалиемия при избыточное утрате жидкости, гипомагниемия при злоупотреблении алкоголем и гипергликемия (уровень сахара значительно повышен).
Специальные/инструментальные методы обследования:
- Компьютерная томография — является самым предпочтительным методом в диагностике и показан во всех случаях подозрения на данное заболевание.
- Ультразвуковое исследование. Важное значение имеет как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения за развитием ранее обнаруженной псевдокисты, поскольку позволяет следить за её размерами.
- Ангиография сосудов поджелудочной железы. Полезна в случаях кровотечения из псевдокисты и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (в частности с разрывом аневризмы брюшной аорты), однако применяется очень редко из-за нестабильности пациента.
Лечение псевдокист поджелудочной железы
При нестабильном/тяжёлом состоянии проводится триада реанимации, согласно ABC-алгоритма с дополнительным снабжением кислорода, мониторингом сердечной деятельности и внутривенным введением 0,9%-ого физиологического раствора. Переливание кровепродуктов может применяться при геморрагии (кровотечении) из псевдокисты. При неукротимой тошноте/рвоте показано назогастральное отсасывание, а также применение противорвотных средств — прохлорперазина. При выраженном болевом синдроме может применяться меперидин.
Удаление псевдокисты поджелудочной железы: хирургическое лечение.
Вариантами хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы могут быть:
- Наблюдение без острого вмешательства.
- Хирургическое иссечение (однако возможно в немногих случаях).
- При крайне тяжёлом состоянии или при незрелом состоянии стенки кисты требуется наружное дренирование — частота до 20%.
- Для большинства пациентов предпочтительно внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы.
Одним из методов, использующих в некоторых клиниках до сих пор является марсупиализация псевдокисты.
Суть этого метода удаления кисты состоит в том, что после вскрытия псевдокисты эвакуируется её содержимое, а разрезанные края раны циркулярно подшиваются к коже и париетальной брюшине. Заканчивают операцию установкой дренажа и стерильных салфеток в полость псевдокисты. Результат операции — опорожнение кисты происходит наружу.
В настоящее время применяются операции внутреннего дренирования псевдокисты — то есть содержимое этой полости отводится непосредственно в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, кишечник).
Варианты внутреннего дренирования:
- Трансвентрикулярная цистогастростомия по Юрашу. Считается одной из самых простых в выполнении и довольно эффективной операцией.
Доступ при данной операции — лапаротомия.
Ход операции: после попадания в брюшную полость, производится разрез передней стенки желудка размером 10 см. С помощью крючков раздвигается разрез и обнажается задняя стенка желудка, которая выпячивается в результате давления на неё псевдокисты. Пунктируют прямо через заднюю стенку её просвет с помощью толстой иглы, отсасывают содержимое. Затем прямо над местом пункции делается небольшой разрез с целью создать общую полость между желудком и псевдокистой, что в итоге приводит к опорожнению содержимого кисты в желудок.
Завершают хирургическое вмешательство наложением двухрядного шва на переднюю стенку желудка. Что касается передней брюшной стенки — она заживает первичным натяжением без установки дренажных трубок. - Трансдуоденальная цистодуоденостомия по Кефшнеру — аналогична цистогастростомии, но хирургическое лечение предусматривает наложение соустья между кистой и 12-перстной кишкой. Применяется при невозможности произвести операцию по Юрашу, но эффективность такой операции остаётся на достаточно высоком уровне.
- Цистоеюностомия по Hente — один из старых, но также до сих пор применяемых методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы.
Суть операции состоит в наложении анастомоза между тощей кишкой и кистой с выключением тонкой кишки или без. - Радикальное лечение: применяется при кистах небольших размеров, а вышеперечисленные вмешательства внутреннего дренирования при кистах крупного размера. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы принято радикально иссекать в ходе операции резекции соответствующего участка. То есть удаляют часть поджелудочной вместе с мелкой кистой. Это делается ввиду того, что длительное существование таких кист приводит к хроническому панкреатиту и его осложнениям.
Лекарственное лечение псевдокист поджелудочной железы (в условиях стационара):
- Калия хлорид (при гипокалиемии) — 10 ммоль/час внутривенно.
- Кальция глюконат 10% (при гипокальциемии) — 10 мл внутривенно (в/в) в течение 15-20 минут.
- Магния сульфат: 16 ммоль (2 г) в 50 мл D5W в течение 20 минут.
- Меперидин (обезболивание): 25-50 мг в/в каждые 3-4 часа.
- Прохлоперазин (при рвоте): 5-10 мг в/в.
Источник