Профилактика некроза поджелудочной железы
Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в материале «Панкреатит».
Некроз в переводе с древнегреческого означает омертвение; так называют массовую и сравнительно быструю гибель клеток на каком-либо локальном участке, приводящую к необратимой функциональной несостоятельности органа, частичной или полной. Очевидно, что некротические процессы любой этиологии (инфекционной, ишемической и т.д.) чрезвычайно опасны, и в ряде случаев, – например, при гангрене, – спасти человеку жизнь может только немедленная ампутация пораженного органа с захватом некоторого объема смежной здоровой ткани.
Термин «панкреонекроз», согласно принципам медицинского словообразования, следует понимать как омертвение тканей поджелудочной железы (pancreas + necrosis). Учитывая жизненную важность данного органа, – а это железа смешанной секреции, выполняющая как экзокринные, так и эндокринные функции, – панкреонекроз во всех без исключения случаях представляет собой серьезную угрозу. Публикуемые в отношении панкреонекроза эпидемиологические сведения отличаются значительным разбросом: оценки зависят от дизайна статистического исследования, региона сбора данных, доминирующих правил медицинской регистрации (напр., в документации учитывается не панкреонекроз, а острый панкреатит) и ряда других факторов. Кроме того, следует понимать, что панкреонекроз как гистологический феномен достаточно сложен для прижизненной диагностики; точный и достоверный анализ конкретного случая возможен лишь при посмертном патоморфологическом исследовании. В силу указанных причин наблюдается широкий разброс, в частности, оценок летальности, связанной с некротической деструкцией тканей поджелудочной железы: в разных источниках этот показатель варьирует в пределах 20-90%, причем везде значительную долю умерших составляют лица наиболее активных, трудоспособных и перспективных статистических категорий. Возрастающую тревогу специалистов вызывает стойкая тенденция к учащению деструктивных форм поражения поджелудочной железы, что превращает панкреонекроз в тяжелую медико-социальную проблему, по значимости сопоставимую с онкопатологией. Ситуация усугубляется еще и тем, что существующие на данный момент терапевтические подходы во всех смыслах затратны и зачастую требуют практически перманентного применения (при сомнительной эффективности), а хирургические вмешательства на поджелудочной железе во всем мире пока остаются рискованными и прогностически неблагоприятными из-за чрезвычайной уязвимости органа.
Человек современный, образованный, мыслящий и способный делать выводы придет отсюда к однозначному заключению: единственное по-настоящему действенное «лекарство от панкреонекроза» – его профилактика. Учитывая особенности этиопатогенеза (см. ниже), предотвратить некротическое поражение поджелудочной железы не только необходимо; главное – это возможно.
«Sapienti sat», говорят медики. Разумному достаточно сказанного.
Причины
Как указано выше, поджелудочная железа очень уязвима к любым вредоносным воздействиям, будь то механические, химические, инфекционные и т.д. При любом нарушении оттока секретируемых пищеварительных ферментов эти агрессивно-расщепляющие соединения начинают перерабатывать саму железу, что лавинообразно приводит к отеку, воспалению и еще большему застою. Главная причина панкреонекроза – острый панкреатит, который, в свою очередь, чаще всего обусловлен приемом больших доз алкоголя в течение короткого времени, особенно на фоне потребления жирной и острой пищи. Иными словами, это тот случай, когда бурная однократная алкоголизация в сочетании с алиментарной (пищевой) атакой оказываются еще более опасными, чем систематическое «умеренное» пьянство. Просим обратить внимание на то, что демагогические речевые выкрутасы вроде такого: «следовательно, систематическое пьянство полезней», – глупы и совершенно неуместны, если, конечно, сознательно не стремиться к циррозу печени, инфаркту миокарда и алкогольному слабоумию.
Менее распространены неалкогольные факторы развития панкреонекроза: аутоиммунные воспаления поджелудочной железы, механические и токсические (вкл. медикаментозные) поражения, опухолевые процессы, несбалансированное питание.
Симптоматика
Классическая симптоматика панкреонекроза включает интенсивные боли в подреберье (правом, где головка поджелудочной железы примыкает к двенадцатиперстной кишке, или же в левом, где расположена хвостовая часть). Нередко болевой синдром носит опоясывающий характер, иррадиирует в область лопатки, руку и т.д. Учитывая многофункциональность железы и агрессивность ее секретов (особенно при попадании в кровоток), клиническая картина обычно полисимптомна и полиморфна: имеют место нарушения со стороны пищеварительной, сердечнососудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной системы (выраженная диспепсия, колебания АД, гипертермия и гипергидроз, признаки общей интоксикации, почечная недостаточность, внутренние и подкожные геморрагии, угнетение мозговой активности вплоть до комы, и т.д.). Симптоматика развивается настолько быстро, что большинство пациентов стационируется еще в состоянии алкогольного опьянения.
К тяжелейшим, высоко летальным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, изъязвления желудочно-кишечного тракта, перитониты, ферментные дефициты, метаболические расстройства и др.
Диагностика
Идентификация панкреонекроза, оценка его масштабов и тяжести, – сложная задача, зачастую требующая совместного участия нескольких профильных специалистов. Производится срочное лабораторное исследование мочи и крови (прежде всего, анализ содержания ферментов). Назначается рентгенографическая и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости; более информативными являются томографические методы (МРТ, МРПХГ, КТ). В ряде случаев методом выбора оказывается диагностическая лапароскопия.
Лечение
Острые и тяжелые формы панкреонекроза относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной госпитализации. Интенсивная терапия включает меры по купированию болевого синдрома, дезинтоксикации, ИВЛ, парентеральному питанию, антибактериальной и противошоковой профилактике. Исключительно важной задачей является восстановление дренажа секретируемых поджелудочной железой ферментов; зачастую необходима ингибиция ее секреторной активности с заместительным введением пищеварительных ферментов извне.
Хирургическое вмешательство, малоинвазивное или полостное, требуется практически всегда, – для устранения нагноений, удаления некротических масс, восстановления нормальной циркуляции.
В дальнейшем разрабатывается индивидуальная терапевтическая стратегия, которая, однако, во всех случаях включает строгую диету – как универсальный, решающий и совершенно необходимый компонент лечения. Какому-либо прогнозированию, равно как и лечению, панкреонекроз поддается плохо; это тяжелое, малопредсказуемое и терапевтически резистентное состояние, во многих случаях требующее упорной и практически постоянной терапевтической поддержки.
Источник
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза – до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.
Панкреонекроз
Причины панкреонекроза
Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Классификация
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
- Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
- Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
- Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.
Симптомы панкреонекроза
Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.
Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.
Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.
Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Диагностика
Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.
При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:
- Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
- УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
- Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
- Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.
КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия
Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.
- Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости – наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
- Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
- Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.
Хирургическое лечение
Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.
На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
Источник