После дренажа поджелудочной железы
Любое оперативное вмешательство на ферментообразующих органах — тяжелое испытание для больного. Дополнительное неудобство — продолжительное дренирование раны. В зависимости от темпов выздоровления и особенностей проведенного вмешательства дренаж после операции на поджелудочной составляет 1-5 месяцев.
Фото дренажной трубки, установленной в тело больного
Что такое дренаж и каким он бывает?
Дренаж — система силиконовых трубок, которую ставят пациенту для выведения раневого отделяемого и гноя из зоны оперативного вмешательства. Один его конец вводят в рану, второй сообщается с емкостью для сбора биологических отходов.
Различают следующие виды дренажных систем:
- Пассивные — жидкость выходит самотеком, без использования дополнительных устройств.
- Активные — экссудат и гной удаляется с помощью отсоса, подключенного к дренажу.
- Открытые — внешний конец трубки находится в открытой емкости (бутылка) и свободно контактирует со средой.
- Полуоткрытые — оканчивается полиэтиленовым мешком для сбора отделяемого.
- Закрытые — не контактируют с окружающей средой.
Тип дренажа, который будет использоваться, определяет хирург. Дренаж поджелудочной после хирургической операции обычно закрытый, имеющий активную аспирацию. Перед выпиской из стационара систему заменяют на полуоткрытую. Такой подход позволяет обеспечить отсутствие контакта железы с внешней средой на начальных этапах восстановления и повысить качество жизни больного вне стен медицинской организации.
На заметку: перевод с активной закрытой на пассивную полуоткрытую систему не требует повторной операции и замены трубок. Для этого системы просто отключают от отсоса, а их свободные края герметично соединяют с портом приемной емкости.
Для чего нужен?
Процедура постановки
Во время вмешательства хирург повреждает ткани, которые впоследствии воспаляются (стерильное воспаление). Явление сопровождается экссудацией — пропотеванием жидких фракций крови и лимфы в зону патологических изменений. Помимо этого, при панкреонекрозе рана может длительно нагнаиваться, что приводит к скоплению жидкости и распространению инфекции. С помощью систем из раны удаляется экссудат и гнойные элементы.
Вторым предназначением системы отвода раневого содержимого является контроль происходящего в области проведенной операции. При усиленном отделении гноя врач меняет схему антибактериальной терапии; по концентрации амилазы в жидкости определяется стадия заживления. При кровотечении требуется повторная ревизия раны.
Места постановки
Места дренажей при отмирании тканей железы могут различаются по цели, которые преследует хирург. Обычной практикой является слепое дренирование сальниковой сумки. Трубки проводятся через разрезы в левом и правом подреберье.
Схема позволяет не только реализовывать функции, но и производить промывание некротических участков антибиотиками или анестетиками. Разновидностью способа является проведение трубок через поясничную область, с задней поверхности тела.
Возможные осложнения
Резкое ухудшение состояния пациента свидетельствует о развитии осложнений
Распространенным осложнением дренажей является попадание инфекции в поджелудочную. Несмотря на использование закрытых систем, подобное происходит достаточно часто.
Признаком инфицирования является усиленное выделение гноя, его зловонный запах. У пациента усиливаются проявления общетоксического (гипертермия, ломота в теле, потливость) и болевого синдрома. Лечение производят путем этиотропного воздействия на возбудителя (антибиотики) и промывания щелевидного пространства антисептическими растворами через дренажные магистрали.
Если применение а/б не приводит к улучшению через 2-3 дня, отделяемое отправляют в микробиологическую лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к лекарствам.
Еще одним осложнением, часто встречающимся на практике, является самопроизвольное удаление или смещение трубки самим пациентом. При этом повреждаются анатомические структуры, расположенные около дренажного канала. Возникают кровотечения, истечение биологических жидкостей в окружающие ткани. Помощь осуществляется в соответствии со степенью повреждений. Разрывы ушивают, трубки возвращают на место, проводят гемокоагуляцию.
В качестве осложнения выступает и обтурация дренажа кровяным сгустком. Так происходит редко, так как шланги имеют несколько крупных отверстий. Если закупорка все же произошла, дренаж под давлением промывают физиологическим раствором. Если сделать этого не удается, трубка требует замены.
Удаление
Извлечение дренажа производится только тогда, когда будут соблюдены следующие условия:
- объем суточного отделяемого не превышает 5 мл;
- отделяемое имеет невысокое содержание амилазы;
- у больного отсутствуют заметные клинические признаки воспаления;
- лабораторные анализы свидетельствуют о стихании воспалительного процесса;
- отсутствуют данные рентгенографии, подтверждающие скопление жидкости в зоне расположения дренажей.
Дренаж на поджелудочной железе — обязательное условие реконвалесценции. С его помощью удается избежать скопления патологических жидкостей в зоне оперативного лечения. Однако длительное сохранение контакта внутренней среды с окружающим воздухом может приводить к развитию инфекционных процессов. Основа благополучного функционирования трубок — инфекционная защита и регулярное промывание антисептическими средствами.
Понравился материал: оцени и поделись с друзьями
Источник
Оглавление темы “Операции при нагноении поджелудочной железы.”:
- Показания для дренирования абсцесса поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дренирования абсцесса поджелудочной железы
Доступ и ход операции дренирования абсцесса поджелудочной железы
Можно использовать как срединную лапаротомию, так и двусторонний подрёберный доступ. Адекватная ревизия органов брюшной полости особенно важна, поскольку абсцесс поджелудочной железы может распространиться от железы вниз (по правому или левому боковому каналу вдоль восходящей или нисходящей ободочной кишки), в брыжейку поперечной ободочной кишки либо в левое или правое подреберье.
В наши дни превосходный метод лучевой диагностики — тонкослойная трёхмерная РКТ — позволяет детально оценить распространённость поражения у больных панкреонекрозом, осложнённым абсцессами железы. Ультразвуковое исследование позволяет проводить динамическое наблюдение и достаточно точно определять локализацию воспалительного процесса. После вхождения в брюшную полость хирург, если это возможно, отделяет сальник от поперечной ободочной кишки и откидывает его в краниальном направлении.
Иногда сальник настолько приращён, что отсечь его невозможно. В этом случае его рассекают ниже уровня большой кривизны желудка и отводят кверху. Необходимо исследовать весь малый сальник. Большие скопления гноя встречают редко. Гораздо чаще обнаруживают комковатые некротические массы, заполняющие малый сальник и окружающие поджелудочную железу. Часто их считают некротизированной железой. Ещё чаще встречают некротизированные мягкие ткани и жировой некроз, окружающие воспалённую поджелудочную железу. Если больному была проведена трёхмерная РКТ, то области распространения абсцесса из малого сальника обычно известны уже до операции.
Тем не менее в любом случае важно, чтобы поперечная ободочная кишка была отведена в краниальном направлении, после чего хирург должен проверить, нет ли распространения абсцесса вниз по забрюшинному пространству, а также в корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Это частые пути распространения абсцесса.
При поражении абсцессом корня брыжейки поперечной ободочной кишки необходима расширенная санация этой области.
Если предоперационные лучевые исследования указывают на возможное распространение абсцесса по правому боковому каналу, тогда очень важно отвести вниз печёночный угол толстой кишки и мобилизовать восходящую ободочную кишку из забрюшинного пространства. Манёвр позволяет санировать гнойный затёк, идущий вниз вдоль правого бокового канала. Обычно в то же время рекомендуют мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы убедиться в отсутствии распространения некротических тканей от головки железы в краниальном направлении.
Если выявлен затёк гноя вниз, вдоль левого бокового канала, необходима мобилизация левой половины толстой кишки. Она позволяет увидеть любые распространения некротических тканей и абсцесса вниз, вдоль левого бокового канала и позволяет санировать их. Удаление комковатой инфицированной некротической ткани из малого сальника и всех областей распространения гнойника можно выполнить острым путём, ножницами. Однако чаще всего хирурги предпочитают удалять омертвевшие ткани тупым путём — пальцами либо тупферами. Вновь подчеркнём, что некротические ткани, кажущиеся участками панкреонекроза, на самом деле являются омертвевшей жировой клетчаткой, лежащей над ещё жизнеспособной железой или по её периферии.
Во время этой фазы санации необходимо пройти по ходу абсцесса до хвоста железы и убедиться в том, что не пропущены затёки абсцесса в левый верхний квадрант живота, в левое поддиафрагмальное пространство.
Когда процесс санации достигнет точки, где удаление некротических тканей вызывает кровотечение, следует обильно промыть гнойник. Мы предпочитаем использовать раствор натрия хлорида, содержащий антибиотики. К трудно останавливаемым кровотечениям приводит лишь агрессивное удаление некротических тканей острым путём.
Существует несколько способов дренирования гнойника. Один из них состоит во введении в карманы абсцесса нескольких дренажных трубок из силиконового пластика, присоединённых к закрытым аспирационным системам. У представленного больного санированы и дренированы малый сальник, левый боковой канал, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и забрюшинное пространство по ходу брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, можно установить катетеры для промывания гнойника. Когда дренажи и катетеры будут установлены, брюшную полость закрывают.
После улучшения состояния больного можно будет выполнить рентгеновское контрастное исследование карманов абсцесса (контрастное вещество вводят по дренажным трубкам) и по мере заживления гнойников постепенно, медленно удалить дренажи.
Другой способ дренирования — тампонада всего малого сальника и всех карманов гнойника мягкой марлей или марлевыми салфетками Микулича. Конец каждого тампона необходимо вывести из раны наружу. Рекомендуют дополнительно маркировать концы выведенных тампонов. Когда гнойник тампонируют, предполагают менять марлю каждые 2-3 дня, тем самым продолжая механическую санацию полостей гнойника.
Этот метод особенно эффективен, когда во время первоначальной операции полная санация была невозможна. Верхний и нижний края раны закрывают большими сводящими швами нейлоном № 2 с резиновыми прокладками, вырезанными из катетеров 18 Fr. После операции повязки можно периодически орошать растворами, содержащими антибиотики. Первую замену тампонов выполняют через 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием. Однако в последующем такую процедуру можно проводить в отделении реанимации после введения мощных седативных препаратов.
Замену тампонов повторяют каждые 2-3 дня до тех пор, пока не будет явных признаков очищения абсцесса, и его полость не начнет гранулироваться. Обычно это происходит после нескольких замен тампонов. Затем хирург может ввести в гнойник трубки закрытых аспирационных дренажей и ушить абдоминальную рану. Другой способ — продолжение тампонады до тех пор, пока грануляции и сокращение раны не позволят закрыть брюшную полость. Этот способ требует большего времени, но, возможно, он безопаснее.
– Также рекомендуем “Показания для дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки и панкреатического дренажа при травме”
Источник
Панкреатит – патология поджелудочной железы воспалительного генеза. Сама железа – это секреторный паренхиматозный орган. Она располагается за желудком. Анатомически расположена так, что прилегает к двенадцатиперстной кишке. Железа вырабатывает секрет, который жизненно необходим нашему организму для пищеварительных процессов. В нем содержатся разные ферменты (амилаза, инсулин, липаза, трипсин и другие). В норме он должен через протоки поджелудочной железы попасть в двенадцатиперстную кишку, где и происходит переваривание пищи. Но если каналы закупориваются, он не выходит из железы, а ферменты активируются и начинают работать. Они разрушают собственные ткани поджелудочной. На фоне таких процессов могут развиваться различные осложнения. Чаще всего у больных диагностируется сахарный диабет, перитонит, желтуха. В единичных случаях наблюдаются непроходимость, онкология.
Как проявляются приступы панкреатита?
Симптомы в большинстве случаев проявляются спонтанно. Больные отмечают режущие болевые ощущения в эпигастральной области. Из-за особенностей анатомического расположения боли могут иррадиировать в поясницу или лопатку. В подавляющем большинстве случаев клиническая картина дополняется тошнотой и рвотой. Практически во всех ситуациях наблюдается диарея, высокая температура, озноб. Также пациенты жалуются на учащенный пульс, отрыжку, икоту. Пациенты с диагнозом сахарный диабет могут ощущать жажду и голод.
Важно! В 60% ситуаций режущие боли остаются единственной жалобой пациента.
Почему возникают приступы панкреатита?
Причиной приступа панкреатита, которая встречается в большинстве случаев, становится нарушение оттока секрета поджелудочной железы. Из-за продолжительного расположения внутри протоков железы, ферменты способствуют разрушению окружающих тканей. Процесс продолжается непрерывно. Это приводит к более обширному поражению близлежащих органов, сосудов, тканей. Часто причиной развития заболевания становится и применение некоторых лекарственных препаратов. Это могут быть гормональные средства, диуретики. Определенное влияние оказывает наследственность.
Важно! Обострение панкреатита может наблюдаться на фоне злоупотребления алкоголем.
К дополнительным причинным факторам относят несбалансированное питание, врожденные патологии железы. Также причинами могут стать травмы, канцерогенные опухоли. Список негативных факторов завершает высокий уровень холестерина, гельминтозы.
Как диагностируют панкреатит?
Первичный диагноз врачу удается установить после осмотра пациента и изучения клинической картины. Чтобы получить более детальную информацию о состоянии здоровья человека, проводят такую диагностику:
- исследование крови, мочи, кала;
- УЗИ;
- гастроскопия;
- рентген.
Также для дальнейшей диагностики могут использовать дренаж поджелудочной железы: по наличию гноя определяют наличие вторичной инфекции, по количеству фермента амилазы смотрят на какой стадии находится заживление, а если в выделениях появляется кровь, то это будет показанием к повторной операции.
Как лечат панкреатит?
Лечение проводит врач-хирург. Основные методы, которые используют врачи, выглядят следующим образом:
- Применяют голодную диету.
- Назначают спазмолитики и ингибиторы ферментов.
- Ставят капельницы с изотоническими растворами.
- Используют цитостатики для устранения воспаления.
- При наличии бактериальной инфекции применяют антибиотики.
Учитывая то, что пациенту необходимо постоянное наблюдение, его размещают в стационаре.
Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство. Превалирующие большинство операций, которые проводят при некрозе или ушибе поджелудочной железы, направлены на максимальную декомпрессию всех органов и тканей этой области. Для этого могут использовать как отдельные операции, так и комплексные.
Что такое дренаж поджелудочной железы
Дренаж поджелудочной железы – один из распространенных методов лечения. Это комплекс из силиконовых трубок. С их помощью осуществляется вывод жидкости из пораженной области после операции. Как правило, жидкость выделяется из-за воспаления и называется экссудат. В случае некроза дренаж необходим для выведения гноя. Чаще всего применяют при сильных болях, риске малигнизации, если другие методы неэффективны.
Важно понимать, что мы рассматриваем хирургическое вмешательство, поэтому такая процедура проводится строго по показаниям, отсутствии возможности организации лечения другим способом.
Полученное в результате установки дренажа содержимое направляют в лабораторию на исследование. Специалисты изучают его состав, определяют массовую долю гноя. По этим показателям врач сможет оценить состояние пациента, назначить последующее лечение, которое позволит добиться положительного эффекта, исключить развитие осложнений.
Также исследование полученной при дренировании жидкости позволяет понять, насколько быстро и качественно происходит заживление. Если в материале присутствуют примеси крови, пациенту будет показано повторное хирургическое вмешательство.
В случае образования кист использование дренажа поджелудочной железы также становится актуальным. Он необходим для организации эффективного оттока скопившейся в кистах жидкости, которая поможет добиться регресса. Если расположение образования позволяет, отток жидкости с помощью специальной трубки направляют в желудок. Манипуляция проводится с помощью гастроскопии, и полостная операция в этой ситуации не требуется. Дренаж оставляют на 1-4 месяца. Этого времени достаточно, чтобы устранить кисту. Но, точные цифры зависят от конкретной ситуации, будут озвучиваться лечащим врачом.
Если киста располагается на большом удалении от желудка, врачам понадобится организовать постоянный процесс дренирования.
В ряде ситуаций показана полостная операция, позволяющая быстро и эффективно избавиться от проблемы, исключить вероятность развития осложнений.
Поставь звёздочку:
Загрузка…
Сохрани себе или поделись с друзьями:
Источник
Этот перевод устарел. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть последнюю версию этого обзора на английском языке.
Вопрос обзора
Способно ли дренирование снизить частоту осложнений после операции на поджелудочной железе?
Актуальность
Использование хирургического дренирования считается обязательным после операций на поджелудочной железе. Роль применения дренирования в целях облегчения послеоперационных осложнений при операциях на поджелудочной железе неоднозначна.
Характеристика исследований
Авторы провели поиск всех соответствующих актуальности и стандартам проведения исследований до августа 2016 года. Мы включили пять рандомизированных контролируемых клинических испытаний (экспериментов, в которых участники были случайным образом поделены на две и более группы, одна из которых подвергалась контролируемому вмешательству, а другая не подвергалась никаким вмешательствам; результаты по группам впоследствии сравнивались). В этих пяти исследованиях приняло участие 958 человек. Три из пяти исследований рандомизировали 711 участников на группы, для участников одной из которых применялось дренирование (358 чел.), а для другой не применялось (353). Одно испытание (170 участников) рассматривало группы, в которых было использовано активное дренирование (отсасывание происходит при низком или высоком давлении; 82 чел.) и пассивное дренирование (без отсасывания; 78 чел.). Одно рандомизированное исследование при участии 114 человек с низким риском образования панкреатических свищей (осложнение, при котором поджелудочная железа разъединяется с кишечником, а затем соединяется обратно, образуя проток для выхода панкреатического сока, содержащего пищеварительные элементы) в группах раннего удаления дренажа (57 чел.) и позднего удаления дренирования (57 чел.).
Основные результаты
Не было получено достаточно доказательств, чтобы определить влияние использования дренирования на показатели смертности (2,2% при использовании дренирования против 3,4% без применения дренажа); на возникновение инфекций в брюшной полости (7,3% против 8,5%); на возникновение раневых инфекций (12,3% против 13,3%); на общие осложнения (64,8% против 62,0%); на продолжительность госпитализации (14,3 дня против 13,8 дней); а также на дополнительные открытые процедуры вследствие послеоперационных осложнений (11,5% против 9,1%). Возникло одно осложнение, связанное с процедурой дренирования (дренажная трубка была сломана), в группе, использующей дренирование (0,6%).
Не было получено достаточно доказательств для определения эффектов при использовании активного и пассивного дренирования на такие факторы, как показатель смертности (1,2% при активном дренировании и 0% при пассивном); инфекции в брюшной полости (0% против 2,6%); раневые инфекции (6,1% против 9,0%); общие осложнения (22,0% против 32,15); дополнительные открытые процедуры вследствие послеоперационных осложнений (1,2% против 7,7%). При использовании активного дренирования сокращается период госпитализации (на 14,1% меньше времени в клинике по сравнению со средней продолжительностью госпитализации).
Сведения о смертности при раннем или позднем удалении дренирования были доступны в одном небольшом исследовании, в обеих группах которого не было ни одного летального исхода. Частота открытых дополнительных процедур при послеоперационных осложнениях была низкой (0% при раннем удалении дренирования против 1,8% при позднем). Раннее удаление дренажа ассоциируется с низкой частотой возникновения осложнений (38,5% против 61,4%), более коротким периодом госпитализации (на 21,5% меньше времени, проведенного в клинике) и меньшими затратами на лечение (на 17,0% меньше средней стоимости лечения).
Не ясно, как в целом применение дренирования оказывает влияние на сокращение показателей смертности и послеоперационных осложнений при операциях на поджелудочной железе. В случае с использованием дренажной трубки, активное дренирование, как правило, чаще ассоциируется с ранней выпиской из клиники чем пассивное после подобных операций, и раннее удаление оказалось полезнее для людей с низким риском образования панкреатических свищей.
Качество доказательств
Все исследования имели высокую степень возможности возникновения клинических ошибок (предположений о возможной переоценке пользы и недооценке вреда). В целом, качество доказательств варьирует от очень низкого до среднего.
Заметки по переводу:
Перевод: Миракова Камилла. Редактирование: Лимонов Дмитрий. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia – Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru
Источник