Поджелудочная железа забрюшинное пространство
Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства – поджелудочной железы, почекПоджелудочная железа непосредственно не прилежит к диафрагме, но расстояние от стенок диафрагмы до хвоста поджелудочной железы не превышает 4 см, что делает весьма возможным повреждения этой части органа при ранениях диафрагмы. Ее сосудистая архитектоника представлена в хирургических атласах. В хирургии повреждений нельзя не учитывать наличие крупной артериальной ветви (дорзалыюй артерии поджелудочной железы), идущей от селезеночной (реже — от общей печеночной) артерии вниз по задней поверхности железы, обильно ее кровоснабжая.
Двенадцатиперстная кишка редко повреждается изолированно. В силу ее анатомического положения, как правило, одновременно происходит ранение головки поджелудочной железы, нижней полой и воротной вен, правой почки. На рисунке представлена проекция двенадцатиперстной кишки на поясничную область справа (правая почка на схеме не показана). Видно, что ранения этой области могут приводить к внебрюшинному повреждению двенадцатиперстной кишки.
Почки расположены в забрюшинном пространстве достаточно близко друг от друга, по обе стороны от позвоночного столба. Они расположены подуглом друг к другу так, что расстояние между верхними полюсами равно 8 см, а между нижними — 11 см, из рисунке видно, что их задние поверхности (показана только левая почка) занимают достаточно большую площадь. Это делает их уязвимыми при ранениях сзади, как через поясничную область, так и через нижние мсжреберья. Следует заметить, что при нефроптозе, который встречается у женщин в 1,5% и у мужчин в 0,1 %, почки располагаются значительно ниже обычного. Задняя поверхность почек более плоская, чем передняя. Ножка каждой почки состоит из артерии, вены, мочеточника, лимфатических сосудов и нервных веток. В ворогах почки эти элементы располагаются спереди назад в следующей последовательности: вена, артерия, мочеточник.
Почка окружена несколькими фасциальными слоями, которые приходится рассекать в ходе хирургического вмешательства по поводу ранений. При чрезбрюшинном доступе сразу за задним листком брюшины расположена клетчатка параколон. Кзади от нее расположена почечная фасция, имеющая два листка: предпочечный и позадипочечный. Предпочечный листок покрывает почку и ее ножку спереди и вверху образует влагалище для надпочечника. Позадипочечная фасция покрывает заднюю поверхность почки и прикрепляется к телам позвонков, обеспечивая фиксацию почки в забрюшинном пространстве. Далее следует слой рыхлой забрюшинной клетчатки, которая вверху продолжается в клетчатку поддиафрагмального пространства, а внизу — в клетчатку малого таза. Именно в этом слое при ранениях образуется забрюшинное кровоизлияние. Сзади клетчатка отграничена поперечной фасцией, являющейся частью внутрибрюшинной фасции (f. endoabdominalis, имеющая общее строение с f. endothoracicd), за которой лежат уже мышцы поясничной области.
Почка, расположенная внутри листков почечной фасции, окружена жировым слоем (paranephron), который примыкает к собственной фиброзной капсуле почки. Эта капсула, в отличие от фиброзных оболочек, покрывающих печень и селезенку, очень легко и бескровно отделяется от почечной паренхимы. К почке спереди прилежат различные органы брюшной полости и забрюшинного пространства: справа — надпочечник, двенадцатиперстная кишка, правый изгиб ободочной кишки; слева — надпочечник, желудок, селезенка, левый изгиб ободочной кишки. В заключение следует упомянуть о связочном фиксирующем аппарате: справа – это печеночно-почечная и двенадцатиперстно-почечная связки, слева — поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная связка. Как известно, артериальное кровоснабжение почки в основном обеспечивается почечной артерией, отходящей от брюшной аорты, при этом правая почечная артерия длиннее левой и проходит сзади нижней полой вены. Верхний полюс почки кровоснабжается, кроме того, достаточно крупной надпочечниковой артерией. К нижнему полюсу иногда подходит нижняя полярная артерия. Основная почечная артерия бывает представлена не одним, а двумя стволами. Сосудистое русло почки имеет сегментарный характер, что важно помнить при выполнении резекции почки по поводу ее ранения. Что касается хирургической анатомии других органов, которые повреждаются при изолированных и сочетанных ранениях живота, то, так же как и в отношении органов груди, эти сведения подробно представлены в атласах и руководствах, поэтому дублирование их мы полагаем излишним. – Также рекомендуем “Виды оружия и их характеристика” Оглавление темы “Хирургическая анатомия груди и живота”:
|
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия забрюшинного пространства.”:
- Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства.
- Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта.
- Забрюшинная клетчатка. Слои забрюшинной клетчатки. Границы забрюшинной клетчатки.
Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства.
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.
Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Видео урок топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства
Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю.
В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади.
Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis.
У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени.
Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости).
С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Забрюшинная клетчатка. Слои забрюшинной клетчатки. Границы забрюшинной клетчатки.
Выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную.
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperi-tonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.
Воспаление этого участка забрюшинной клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с паранефрон, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitonealis, а спереди — fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально — до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.
В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии поясничной области, забрюшинного пространства
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия, оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия поджелудочной железы.”:
- Поджелудочная железа. Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
- Размеры поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы. Протоки поджелудочной железы.
- Синтопия поджелудочной железы. Расположение поджелудочной железы. Топографическая анатомия поджелудочной железы.
- Отношение поджелудочной железы к брюшине. Кровоснабжение поджелудочной железы.
- Венозный отток от поджелудочной железы. Лимфоотток поджелудочной железы. Иннервация поджелудочной железы.
Поджелудочная железа. Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.
Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.
Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.
Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходяшей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше.
В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.
Размеры поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы. Протоки поджелудочной железы.
Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина поджелудочной железы равна 16—17 см. Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2×2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки.
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток [Wirsung], идет от хвоста к головке железы, располатаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно.
Проток поджелудочной железы у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелуд очной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бой-дена [Boyden].
В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и желчь вместе.
Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего.
Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor [Santorini], который располагается выше большого сосочка.
Видео анатомии поджелудочной железы
Синтопия поджелудочной железы. Расположение поджелудочной железы. Топографическая анатомия поджелудочной железы.
Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками.
Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи отросток, processus uncinatus [Winslow].
Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.
Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокаваль-ные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.
Иногда головка поджелудочной железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее — к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке.
Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы. Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.
Нижний край поджелудочной железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту поджелудочной железы, прилегает flexura coli sinistra.
Отношение поджелудочной железы к брюшине. Кровоснабжение поджелудочной железы.
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности поджелудочной железы, задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при ее переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей.
У верхнего края поджелудочной железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печеночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезеночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок.
Хвост поджелудочной железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.
Кровоснабжение поджелудочной железы
Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит а. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви.
A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артери&чьные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.
От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. рапсrеatica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.
Учебное видео анатомии чревного ствола и его ветвей
Венозный отток от поджелудочной железы. Лимфоотток поджелудочной железы. Иннервация поджелудочной железы.
Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки: vv. splenica (lienalis) et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.
Лимфоотток от поджелудочной железы происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Иннервируют поджелудочную железу ветви нескольких сплетений: чревного, печеночного, верхнебрыжеечного, селезеночного и левого почечного.
Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник