Поджелудочная железа второй степени

11 ноября 2020

320 3

Показать содержание статьи

Написано людьми для людей
Теми, кто боролся, для тех, кому эта борьба предстоит.

Что такое 1, 2, 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы? Как развивается этот вид онкологии и куда дает метастазы? На какой стадии рака поджелудочной железы появляются метастазы? Как классифицируется рак поджелудочной железы?
В этой статье простым, доступным языком описана классификация 1, 2, 3 и 4 стадий рака поджелудочной железы по ТНМ – американской системе, которая позволяет описать как именно рак поразил ваш организм. Текст составлен с учетом клинических рекомендаций Минздрава РФ в 2020 году.
Диагноз «рак поджелудочной железы» имеет номер МКБ С25. МКБ – это международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В данный момент применяется ее 10 версия (МКБ 10).

Характеристики роста опухоли закодированы тремя буквами: T, N и M. Каждая из них (размер опухоли, количество пораженных лимфоузлов, наличие или отсутствие метастазов) влияет на прогноз течения заболевания и на схему лечения.

Размер опухоли: T= Tumor

Буквой Т в сочетании с цифрами и буквами врачи обозначают наличие или отсутствие первичной опухоли, ее размер, количество пораженных тканей и органов:

Tx — означает, что данных для оценки первичной опухоли недостаточно.
Tis — карцинома in situ — опухоль, состоящая из измененных клеток в эпителиальных (например, выстилающих стенки протоков) клетках железы присутствуют, сама железа не поражена.
Т1 — опухоль размером не более двух сантиметров проросла в поджелудочную железу:
– T1a — размер опухоли не превышает 0,5 см.
– T1b — опухоль от 0,5 до одного см.
– T1c — опухоль более одного, но менее двух см.
T2 — опухоль размером более двух, но менее четырех см проросла в поджелудочную железу.
T3 — опухоль более 4 см в самом широком своем месте.
Т4 — опухоль распространяется на чревный стволважнейшая артерия, которая питает органы брюшной полости, верхнюю брыжеечную артерию часть аорты, начинается примерно на один сантиметр ниже чревного ствола, лежит позади поджелудочной железы или общую печеночную артерию.

Буква Т без буквенных и цифровых уточнений не содержит никакой информации.

Лимфатические узлы: N= Nodes

Лимфатические узлы (лимфоузлы) работают как фильтры, помогая бороться с инфекцией и удаляя вредные вещества из организма. В теле человека их сотни.

Очень важно знать, поразил ли рак лимфоузлы — это влияет на схему и тактику лечения.

Для описания количества и типа пораженных лимфоузлов врачи используют буквенное обозначение «N» в сочетании с цифрами и буквами:

NX означает, что состояние лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 — лимфоузлы раковыми клетками не поражены.
N1 — в одном, двух или трех лимфоузлах есть метастазы.
N2 — раком поражены четыре или более лимфоузла.

Буква «N» без цифровых обозначений информации не содержит.

Метастазы: M= Metastasis

Каждая здоровая клетка организма имеет свое определенное место в ткани или органе. Раковые клетки могут перемещаться по организму, создавая опухоль в разных частях тела.

Опухоль, созданная в результате деления этих клеток, называется метастазом.

Для описания наличия или отсутствия метастаз используется обозначение «M» в сочетании с цифрами или буквами:

M0 — раковые клетки из поджелудочной железы не создали опухолей в других органах.
M1 — раковые клетки из поджелудочной железы распространились по организму и создали опухоли в других органах. «М1» означает, что у вас 4 стадия рака поджелудочной железы.

Без уточняющих цифр «M» информации о течении заболевания не содержит.

Стадии рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы стадируется на основе информации о T, N и M.

В стадиях 1–4 дополнительно используются уточняющие буквенные обозначения.

Важно понимать, что одинаковое обозначение стадии не означает одинаковую ситуацию.

Например, стадия IIB может кодироваться как T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0. То есть при разных размерах опухоли будет указана одна стадия.

0 СТАДИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кодируется как TisN0M0. Это значит, что:

• раковыми клетками поражен эпителий (например, выстилающие протоки клетки) железы, но в нее саму опухоль не проросла;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов нет.

1 СТАДИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация по ТНМ согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Кодируется как T1aN0M0, T1bN0M0, T1cN0M0, T2N0M0. Это означает, что размеры опухоли не превышают 4 см и за пределы самой железы она не вышла. Лимфоузлы не поражены, и метастазов (дополнительных опухолей, возникших из-за распространения раковых клеток из основной опухоли) в отдаленные органы нет. Врачи разделяют эту стадию на IA и IB.

Ниже приведены врачебные кодировки и их расшифровки:

IA стадия рака поджелудочной железы: кодируется как T1aN0M0, T1bN0M0, T1cN0M0.

T1aN0M0 означает:

• опухоль имеет размер до 0,5 см, находится в поджелудочной железе;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов нет.

T1bN0M0 значит, что:

• опухоль имеет размер от 0,5 до 1 см, находится в поджелудочной железе;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов в другие органы нет.

T1cN0M0 означает:

• опухоль имеет размер от одного до двух см и находится только в поджелудочной железе;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов в другие органы и ткани нет.

IB стадия рака поджелудочной железы: кодируется как T2N0M0, это значит:

• опухоль размером от двух до четырех см, за пределы поджелудочной железы не вышла;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов в другие органы и ткани нет.

2 СТАДИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация по ТНМ и клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Включает в себя разные варианты течения заболевания: опухоль может быть более 4 см, лимфоузлы могут быть здоровы либо поражены, метастазов дополнительных опухолей, возникших из-за распространения раковых клеток из основной опухоли в отдаленные органы нет.

Ниже приведены врачебные кодировки и их расшифровки:

IIA стадия рака поджелудочной железы: кодируется как T3N0M0 и означает:

• опухоль размером более четырех см;
• лимфоузлы не поражены;
• метастазов в отдаленных органах нет.

IIB стадия рака поджелудочной железы: кодируется как T1aN1M0, T1bN1M0, T1cN1M0, T2N1M0, T3N1M0:

T1aN1M0 означает:

• опухоль имеет размер до 0,5 см, находится в поджелудочной железе;
• опухолью поражено от одного до трех лимфоузлов;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T1bN1M0 означает:

• опухоль имеет размер от 0,5 до 1 см и находится только в поджелудочной железе;
• опухолью поражено от одного до трех лимфоузлов;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T1cN1M0 значит, что:

• опухоль имеет размер от одного до двух см и находится только в поджелудочной железе;
• опухолью поражено от одного до трех лимфоузлов;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T2N1M0 означает:

• опухоль размером более двух, но менее четырех см, за пределы поджелудочной железы не вышла;
• поражено от одного до трех лимфоузлов;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T3N1M0:

• опухоль имеет размер более четырех см, но за пределы поджелудочной железы не выходит;
• поражено от одного до трех лимфоузлов;
• метастазов в отдаленных органах нет.

3 СТАДИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кодируется как T1aN2M0, T1bN2M0, T1cN2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4NлюбаяM0 (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0).

Классификация по ТНМ согласно клиническим рекомендациям Минздрава. На этой стадии сама опухоль поджелудочной железы может иметь размеры от минимальных до максимальных, вплоть до распространения на окружающие ткани. Метастазами поражено от четырех лимфоузлов. В расположенные далеко от поджелудочной железы органы метастазов нет. Ниже приведены расшифровки возможных кодировок:

T1aN2M0 значит:

• опухоль имеет размер до 0,5 см, находится в поджелудочной железе;
• поражено четыре или более лимфоузла;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T1bN2M0:

• опухоль имеет размер от 0,5 до 1 см и находится только в поджелудочной железе;
• поражено четыре или более лимфоузла;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T1cN2M0 означает:

• опухоль имеет размер от одного до двух см и находится только в поджелудочной железе;
• поражено четыре или более лимфоузла;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T2N2M0:

• опухоль размером от двух до четырех см, за пределы поджелудочной железы не вышла;
• поражено четыре или более лимфоузла;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T3N2M0 значит, что:

• опухоль имеет размер более четырех см, но за пределы поджелудочной железы не выходит;
• поражено четыре или более лимфоузла;
• метастазов в отдаленных органах нет.

T4NлюбаяM0 (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0) означает:
– распространение опухоли на чревный стволважнейшая артерия, которая питает органы брюшной полости, верхнюю брыжеечную артериючасть аорты, начинается примерно на один сантиметр ниже чревного ствола, лежит позади поджелудочной железы или общую печеночную артерию;
– лимфоузлы могут быть поражены раком или здоровы;
– метастазов в отдаленных органах нет.

4 СТАДИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Это единственная стадия, при которой в диагнозе будет указано «М1», а не «М0».

Кодируется как TлюбаяNлюбаяM1 (T1aN0M1, T1bN0M1, T1cN0M1, T2N0M1, T3N0M1, T4N0M1, T1aN1M1, T1bN1M1, T1cN1M1, T2N1M1, T3N1M1, T4N1M1, T1aN2M1, T1bN2M1, T1cN2M1, T2N2M1, T3N2M1, T4N2M1). Это означает:

• любые размеры опухоли, вплоть до распространения на чревный ствол важнейшая артерия, которая питает органы брюшной полости или верхнюю брыжеечную артериюважнейшая артерия, которая питает органы брюшной полости;
• лимфоузлы могут быть поражены раком или здоровы;
• есть метастазы — дополнительные опухоли в других органах, возникшие из-за распространения раковых клеток из основной опухоли.

Рак поджелудочной железы – это заболевание, вызванное неконтролируемым ростом атипичных клеток поджелудочной железы. Этот орган желудочно-кишечного тракта расположен ниже и позади желудка, впереди позвоночника. Поджелудочная железа (ПЖЖ) производит ферменты для  переваривания пищи, а также вещества, контролирующие уровень сахара в крови.
Чаще всего раковая опухоль развивается из клеток, выстилающих протоки железы. Болезнь долго никак не дает о себе знать:  первые проявления очень неясные и не позволяют заподозрить серьезное заболевание. Симптомы усиливаются вместе с распространением и ростом опухоли. Рак поджелудочной железы редко возникает у лиц в возрасте до 40 лет,  чаще – у людей старше 75.

Причины рака поджелудочной железы

До сих пор точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Установлены лишь некоторые факторы, повышающие вероятность развития заболевания:

• курение
• сахарный диабет в течение длительного времени
• хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
• язвенная болезнь желудка
• уже имеющийся рак поджелудочной железы у кровных родственников
• генетические синдромы (мутация гена BRCA2, синдром Линча, семейная
  атипичная множественная меланома)
• ожирение.

Виды рака поджелудочной железы

Выделяют два основных вида:

• Аденокарцинома (экзокринный рак) составляет большую часть всех случаев злокачественных новообразований  поджелудочной железы.
• Эндокринный рак растет из нейроэндокринных (гормонопродуцирующих) клеток, его еще называют раком островковых клеток или нейроэндокринной опухолью.

В МКБ-10 рак поджелудочной железы имеет код С25, с дополнительными кодами младшего уровня, устанавливаемыми в зависимости от локализации в разных отделах (например  С25.0 – рак головки ПЖЖ, С25.1 – рак тела ПЖЖ); отдельный код есть у рака ПЖЖ, выходящего за границы одной локализации.

Куда метастазирует рак поджелудочной железы?

Для этой злокачественной опухоли характерно быстрое распространение на близлежащие области. ПЖЖ окружена сразу несколькими важными структурами брюшной полости, что делает распространение раковых клеток быстрым. Опухоль даже на ранних стадиях часто прорастает в печень, желчный пузырь, кишечник, брюшину.

Симптомы и признаки рака поджелудочной железы

Симптомы зависят от места расположения очага раковых клеток и от степени вовлеченности ткани железы.

На ранних стадиях рак себя никак не проявляет, затем пациент может заметить:

• желтуху
• потемнение мочи и осветление кала
• боль в верхней или средней трети живота и спины
• потерю аппетита
• снижение веса без видимых причин
• общую слабость, утомляемость
• склонность к тромбообразованию.

При появлении нескольких подобных симптомов лучше сразу обратиться к врачу.

При раке поджелудочной железы с метастазами в печень отмечают также чувство переполнения желудка после еды (даже если было съедено небольшое количество пищи), зуд кожи, боль в правом подреберье.

Диагностика рака поджелудочной железы

Инструментальные обследования могут включать:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• компьютерную томографию (КТ)
• магнитно-резонансную томографию (МРТ)
• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это более точный и современный метод, который позволяет обнаружить очаги поражения малого размера.
  Показывает ли УЗИ поджелудочной железы признаки рака? Так как поджелудочная железа
  прикрыта тонким кишечником, печенью с желчным пузырем, селезенкой, орган
  достаточно сложно визуализировать и признаки опухоли видны не всегда. Также на
  УЗИ не видны образования маленького размера. Поэтому при подозрении на
  злокачественное образование врач может назначить:
• Эндолюминальную эндоскопическую сонографию. При этом методе  ультразвуковой датчик вводят в кишечник для получения более детальных снимков железы.
• Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), при которой специальный краситель вводят в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, а затем делают рентгеновские снимки, на которых можно обнаружить опухоль.
• Лапароскопию – введение в брюшную полость оптической системы для осмотра внутренних органов.
• Цитологию перитонеальной жидкости, когда исследуют образец выпота в брюшной полости.

Для окончательного диагноза часто делают биопсию поджелудочной железы с последующим изучением полученного фрагмента под микроскопом.

Наличие в крови онкомаркера CA 19-9 в настоящее время не считают достоверным диагностическим признаком, но изменение его уровня может указывать на эффективность проводимого лечения. Биохимический анализ крови позволяет выявить повышение или снижение уровня билирубина.

Стадии рака поджелудочной железы

Стадии заболевания устанавливают для выбора оптимальной тактики лечения.

• 1 стадия. Рак ограничен пределами поджелудочной железы и может быть
  полностью удален хирургическим путем. Размер опухоли не превышает 2 см.
• 2 стадия. Опухоль поражает близлежащие органы и лимфатические узлы, но все
  еще может быть полностью удалена хирургическим путем.
• 3 стадия. Опухоль прорастает в крупные кровеносные сосуды вокруг нее и затрагивает лимфатические узлы, и ее удаление при операции возможно не во всех случаях.
• 4 стадия. Есть  метастазы в органы брюшной полости, брюшину. Хирургическим способом опухоль удалить невозможно.

Лечение рака поджелудочной железы

Основная задача лечения – это полное удаление всех раковых клеток в железе и окружающих тканях. Если это невозможно, то нужно предотвратить рост опухоли, ее распространение и тем самым уменьшить симптомы. Выбор метода зависит от стадии заболевания и состояния пациента.

Хирургическое лечение (возможные варианты)

• Операция Уиппла:  убирают головку поджелудочной железы, фрагмент желудка, желчный пузырь, желчные протоки и участок тонкого кишечника. Оставшейся части поджелудочной железы достаточно для производства инсулина и пищеварительных ферментов.
• Тотальная панкреатэктомия с резекцией всей железы, участков желудка, тонкой кишки, общего желчного протока, селезенки, желчного пузыря и регионарных лимфоузлов.
• Дистальная резекция, когда удаляют тело и хвост ПЖЖ, селезенку.

Химиотерапия

• Регионарная терапия, с введением лекарства непосредственно в железу.
• Системная терапия с введением препаратов, убивающих раковые клетки в мышцу или вену. Применяемые препараты: гемцитабин, паклитаксел, 5-фторурацил, иринотекан, оксалиплатин, капецитабин, цисплатин, доцетаксел.

Лучевая терапия

Используют два вида лучевой терапии:

• Внутренняя терапия, когда радиоактивное вещество доставляется в ткань опухоли с помощью катетеров или игл.
• Лечение с помощью внешнего излучения, генерируемого специальными установками.

Таргетная терапия

Специальные вещества атакуют только раковые клетки, не повреждая здоровые. Используют ингибиторы тирозинкиназы (эрлотиниб, маситиниб, траметиниб), блокирующие сигналы, которые вызывают рост опухоли.

Биологическая терапия (иммунотерапия)

Синтезированные вещества, например, ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, демцизумаб стимулируют собственную иммунную систему бороться с раковыми клетками. Большая часть этих препаратов только проходят клинические испытания для лечения рака ПЖЖ.

Боли при раке поджелудочной железы лечат по трехступенчатой схеме, т.е. сначала используют ненаркотические обезболивающие, а затем переходят на наркотические, в том числе сильнодействующие (морфин).

Реабилитация после хирургического лечения

После хирургической операции необходимо  адекватно обезболить пациента,  наладить работу желудочно-кишечного тракта, так как любая операция на органах брюшной полости вызывает временное нарушение функции кишечника. Это означает, что нужно соблюдать диету (следовательно, есть ограничения в приеме пищи). В раннем послеоперационном периоде сначала разрешают немного пить, затем постепенно переходят на полужидкую пищу..

Постепенно больному начинает больше двигаться и заниматься физкультурой не менее 30 минут в день.

Как правило, после удаления опухоли проводят 6-месячный курс химиотерапии.  Хороший контакт с врачом, точное следование плану лечения необходимы для успешного восстановления после операции. Очень важно своевременно получить психологическую поддержку.

Осложнения       

• Желтуха возникает, когда опухоль блокирует желчные протоки и пигмент билирубин, содержащийся в желчи, всасывается в кровь в большом количестве. При этом происходит окрашивание кожи, белков глаз в желтый цвет. Моча становится темной, а кал, наоборот, – светлым. Болей в животе при желтухе обычно нет. Для ее устранения проводят стентирование, т.е. помещение в проток пластиковой или металлической трубки, по которой желчь выводится в кишечник. Иногда вместо стента при операции формируют новый проток для отхождения желчи в кишечник.
• Боли при раке поджелудочной железы возникают из-за поражения опухолью нервных окончаний. Для купирования боли применяют обезболивающие препараты, иногда может помочь лучевая терапия; в тяжелых случаях проводят блокаду нервов чревного сплетения.
• Тонкокишечная непроходимость возникает, когда опухоль врастает или сдавливает снаружи кишку (и, следовательно, движение пищи по ней нарушается или полностью останавливается). В этих случаях в тонкую кишку вставляют стент, препятствующий ее блоку или
  проводят операцию, при которой формируют обходной путь для пищевой массы, соединяя желудок с участком кишки, расположенным ниже опухоли.
• Потеря веса связана с недостаточной выработкой панкреатического сока, нарушением всасывания питательных веществ, а также с тошнотой, рвотой. В этом случае может помочь дробное питание малыми порциями, прием ферментов.
• Рецидив рака поджелудочной железы.

Прогноз выживаемости пациентов

Шансы на выздоровление зависят от:

• расположения опухоли и возможности ее полного удаления
• степени прорастания атипичных клеток в близлежащие органы
• наличия отдаленных метастазов
• общего состояния здоровья.

Экзокринный рак плохо лечится,  прогноз пятилетней выживаемости составляет 6%.

Для пациентов с небольшой опухолью (менее 2 см), которая не выходит за капсулу железы и не имеет метастазов в лимфоузлы, после хирургического лечения пятилетняя выживаемость составляет от 18% до 24%.

Продолжительность жизни  при раке поджелудочной железы 4 стадии зависит от устойчивости опухоли к химиотерапии и облучению. В этом случае проводят лечение, улучшающие качество жизни, которое может включать:

• обезболивание
• хирургическую или лучевую билиарную декомпрессию
• нормализацию моторики желудка
• психологическую помощь.

Профилактика рака поджелудочной железы

Нет способов, позволяющих на 100% защитить себя от рака. Но можно несколько снизить риск развития заболевания, например – бросить курить (сейчас это  проще сделать с использованием никотинозамещающих препаратов), поддерживать нормальный вес (избегая как резкого набора, так падения массы тела), рационально питаться. Если в семье были случаи рака ПЖЖ, следует проконсультироваться у генетика.

Диета при раке поджелудочной железы

Пациентам достаточно сложно поддерживать вес, так как аппетит снижен от болезни и от препаратов для ее лечения, а недостаток пищеварительных ферментов нарушает переваривание пищи. Кроме того, раковые клетки вырабатывают вещества, разрушающие мышечную и жировую ткань, что может привести к истощению. Диета  подразумевает:

• Отказ от жареной, жирной пищи. В качестве источника жиров можно использовать растительное масло (оливковое, рапсовое, арахисовое) масло, орехи и авокадо;
• Дробный прием пищи до 6-8 раз в день;
• Употребление не менее 2 порций фруктов или овощей в день.

Рекомендуют  выпивать не менее 6 стаканов жидкости в день.

Лечение народными средствами при раке поджелудочной железы

Нет никаких научных данных об эффективности нетрадиционных методов при раке ПЖЖ.

То, что  некоторые противоопухолевые препараты синтезированы из растений (например, доцетаксел получают из Тиса ягодного (Táxus baccáta), не говорит о возможности лечения травами.  В лекарственных средствах содержание растительных компонентов стандартизировано, что позволяет рассчитать правильную дозировку и минимизировать побочные эффекты.

Информация носит справочный характер, не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.