Поджелудочная железа у детей аллергия на
Детский панкреатит — диагноз довольно распространенный, особенно среди детей, имеющих те или иные проблемы с пищеварением. Заболевание может быть чрезвычайно опасным, если ребенок своевременно не начнет получать правильное лечение, а потому задачей не только врачей, но и родителей, является раннее обнаружение патологии.
О заболевании
О наличии поджелудочной железы в нашем организме мы зачастую начинаем догадываться только тогда, когда она внезапно «выходит из строя». Не исключение и детский панкреатит, который зачастую начинается без симптомов или умело «маскируется» под самые различные заболевания пищеварительного тракта.
Панкреатит представляет собой воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы. Расположена она рядом с желудком. Желудок принимает пищу, в нем она проходит первичное расщепление, после чего пищевая масса поступает в тонкий кишечник, и вот там нужны пищеварительные ферменты, которые, помимо инсулина, вырабатывает поджелудочная железа. Она отдает продукт своей секреции в двенадцатиперстную кишку. Но так работает здоровая железа.
В воспаленной поджелудочной ферменты вырабатываются в обычном режиме, но вот активируются раньше, чем попадут туда, куда нужно для правильного пищеварения. Это лишь усиливает воспалительный процесс, так как железа, по сути, начинает переваривать сама себя. Постепенно ткани железы повреждаются, они хуже справляются со своей ферментно-производственной задачей, развивается ферментная недостаточность. В тяжелом случае начинаются некротические изменения в железе — панкреонекроз, при котором прогнозы очень неутешительные. Во многих случаях он завершается летально.
У детей панкреатит встречается примерно в 15-25% случаев, если брать за основу группу, подверженную заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Очень часто начинающийся панкреатит остается незамеченным. Родители лечат совсем другие заболевания, по симптомам напоминающие воспаление поджелудочной железы, например, дисбактериоз или гастрит.
Классификация и виды
Врачи для определения вида панкреатита используют разные системы классификаций. Самая первая появилась еще в середине прошлого столетия, но она приписывала воспаление поджелудочной железы лишь алкоголикам. Когда стало понятно, что страдают болезнью и дети, и взрослые, не употребляющие спиртного, была создана универсальная классификация, которую в 2007 году дополнили немецкие ученые.
Таким образом, сегодня все случаи воспаления поджелудочной делятся на:
- острый панкреатит;
- рецидивирующий острый;
- хронический;
- хронический в стадии обострения.
Чтобы лучше понимать суть такого разделения, следует знать, что острым называется только что возникший процесс со всеми характерными симптомами. Если заболевание повторяется еще до того, как пройдет полгода с момента острого панкреатита, говорят о рецидивирующем остром заболевании. Если прошло более полугода, врачи ставят диагноз «хронический панкреатит в стадии обострения».
В зависимости от того, насколько поражена поджелудочная железа, если начались деструктивные процессы в ее тканях, определяют:
- отечный панкреатит (железа отечна, но повреждены лишь отдельные клетки, больших некротических участков нет);
- деструктивный (есть некротические очаги).
Уточняя состояние, врачи указывают, мелкие, средние или крупные очаги некроза присутствуют. Примечательно, что термин «панкреонекроз» врачи обычно не используют. Им в основном оперируют патологоанатомы для описания причин смерти.
В протекании болезни выделяется несколько фаз:
- ферментативная стадия — длится до 4-5 дней;
- реактивный период — начинается на 5-6 сутки и завершается на 14 сутки;
- секвестрация — начинается с 15 дня от начала болезни;
- стадия исхода — длится около полугода после начала заболевания.
Детский панкреатит, если он острый, обычно сопровождается воспалением и отечностью железы. В самых тяжелых случаях встречаются геморрагические симптомы — кровоизлияние. Но в детском возрасте острый панкреатит в чистом виде встречается очень редко. В 90% случаев у детишек регистрируется хроническое заболевание, причем часто оно протекает скрыто.
Особенность детского возраста накладывает отпечаток и на диагноз: если у малыша диагностируется реактивный панкреатит, то врачи расценивают его как ответ поджелудочной на самые разные патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, и такое заболевание при правильном и своевременном лечении обратимо.
При отсутствии лечения реактивный детский панкреатит может превратить в истинный, при котором начнет разрушение тканей железы.
Причины
Поджелудочная железа ребенка может отреагировать воспалением и отеком на многие неблагоприятные факторы, но затем причиной усиления воспалительного процесса становятся ее собственные ферменты, которые начинают активироваться раньше срока прямо в железе. При этом страдают не только ткани железы, но и весь организм, ведь в кровь начинают поступать продукты распада клеток тканей, именно этим и обусловлена интоксикация при острой форме заболевания. Таким может быть панкреатит при сальмонеллезе и или острой герпесвирусной инфекции, при энтеровирусе (кишечной инфекции).
Не всегда родители придают значение симптомам острого панкреатита, и тогда заболевание может перейти в хроническое. Обострения будут происходить при воздействии на детский организм самых разных ситуаций и факторов:
- пищевое отравление;
- любое вирусное заболевание;
- грибковые инфекции;
- пищевая аллергия;
- переедание или недоедание;
- стресс, переживания.
Считается, что главной причиной возникновения воспалительного процесса в железе является нарушение оттока секрета, который она вырабатывает. Выводные протоки могут начать хуже справляться со своими функциями после тупой травмы живота, на фоне паразитарных заболеваний у детей (особенно при описторхозе и наличии аскарид), при наличии разных болезней органов пищеварения (гастрит, гастродуоденит, гепатит, заболевания желчного пузыря).
Железа может начать вырабатывать избыточное количество ферментов, которое просто не сможет быть полностью выведено в двенадцатиперстную кишку, в таких случаях:
- ребенок неправильно питается — есть много жирного, острого, чипсов, фастфуда, пьет много газировки, кушает нерегулярно, переедает;
- ребенок перенес сильное отравление;
- у малыша есть аллергия на продукты или медикаменты (особенно опасны для детской поджелудочной кортикостероидные гормоны, антибиотики-сульфаниламиды, цитостатические препараты, некоторые нестероидные противовоспалительные средства);
- у ребенка диагностировано ожирение;
- есть подтвержденная избыточная функция щитовидной железы.
Нередко панкреатит развивается у детей, которые переболели свинкой (эпидемическим паротитом), дизентерией.
Признаки
Острый приступ панкреатита можно узнать по сильной боли в области желудка. Развивается она внезапно и доставляет довольно выраженные неудобства. Дети в осознанном возрасте (5-6 лет, 7-8 лет и старше) вполне могут описать свои ощущения и указать, где именно им больно. У грудничка приступ боли проявляется сильным криком и поджиманием ножек к животу, в связи с чем мамы часто путают воспаление поджелудочной с кишечными коликами.
Болевые ощущения у ребенка сосредоточены в основном в верхней половине живота, многие жалуются, что слегка «отдает» в правую часть тела. Острому приступу свойственная рвота, в ней родители без труда смогут различить желчные примеси. После приступа такой рвоты облегчения не бывает, и ребенка снова начинает тошнить. Часто поднимается температура.
Важно обратить внимание на цвет мочи и кала. Если воспалится и увеличится в размере головка поджелудочной, то у ребенка может развиться механическая желтушка — нарушается отток желчи, в связи с чем ее красящие пигменты попадают в кровь. Желтоватой становится кожа, белки глаз, моча окрашена в темный цвет, а каловые массы, наоборот, становятся светлыми, почти белыми.
При появлении описанных признаков острого панкреатита важно вызвать скорую помощь. Но в большинстве случаев детский панкреатит протекает в более легких формах, причем играет роль и возраст: чем младше чадо, тем менее заметными могут быть признаки заболевания поджелудочной.
Следует обратить внимание на такие симптомы, как метеоризм, вздутие живота, многократная тошнота и рвота, жидкий стул, потеря аппетита. Температура обычно находится в пределах 37,0 градуса и чуть выше, ребенок выглядит бледным, во рту сухость.
Хроническое заболевание поджелудочной железы резко сопровождается сильными болевыми приступами. Обычно время от времени ребенок жалуется на ноющие боли в области желудка, которые могут усиливаться, если накануне малыш поел что-то жирное или попил газировки, а также в периоды эмоционального и психологического напряжения, сильной физической нагрузки. Такие ноющие приступы бывают и короткими — от часа, и длительными — до нескольких дней.
Дети с хроническим патологическим процессом в поджелудочной склонны к изжоге, имеют сниженный аппетит, часто испытывают приступы тошноты, особенно после еды, часто страдают нестабильной дефекацией — запоры сменяются поносом и наоборот.
Постепенно могут развиться симптомы осложнений — ребенок начинает терять вес, у него развивается плеврит или сахарный диабет.
Как ставят диагноз?
Самодиагностикой заниматься не стоит. При появлении признаков, описанных выше, стоит посетить врача, чтобы пройти детальное обследование. Заподозрить признаки панкреатита у ребенка доктор сможет при ощупывании эпигастральной области, особенно если поджелудочная отечна и увеличена. Но диагноз ставится не только по совокупности симптомов и ручном исследовании. Большую роль играет лабораторная диагностика.
Если у ребенка острый панкреатит, то в крови определяется большое количество лейкоцитов, высокие значения СОЭ. Более точную информацию дает биохимический анализ крови — он может определить повышенную активность ферментов поджелудочной, а также высокое содержание глюкозы в сыворотке крови. Наличие некоторых ферментов поджелудочной железы определяется и в каловых массах.
Ребенку делают ультразвуковое сканирование поджелудочной, желудка, желчного пузыря. УЗИ дает возможность увидеть, увеличена ли железа, есть ли отек, изменение ее формы, появились ли участки некротического поражения. При необходимости ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов брюшной полости или МРТ.
После обращения к врачу с характерными жалобами очень важно, чтобы он мог получить как можно больше лабораторной и инструментальной информации, чтобы отличить панкреатит от язвы желудка, острого холецистита, почечной колики, непроходимости кишечника, аппендицита.
Как лечить?
Как лечить острый или хронический панкреатит, зависит от того, насколько масштабны поражения железы, есть ли осложнения. В любом случае — и при остром заболевании, и при обострении хронического, важно создать такие условия, чтобы железа находилась в функциональном покое, то есть предписано лечебное голодание на несколько дней, пока приступ не отступит.
Острый панкреатит требует нахождения ребенка в стационаре (до 3-4 лет — вместе с родителем). Малышу рекомендуется постельный режим и отсутствие пищи, кормить нельзя ничем. Можно пить минеральную воду, состав которой является щелочным. Ребенку вводят раствор глюкозы, гемодез, ферментные препараты. Через 2-3 дня назначается лечебная диета, при которой поджелудочная не будет слишком активно вырабатывать ферменты.
Такое питание подразумевает полный запрет на жирные и жареные блюда, на концентрированные мясные бульоны, свинину, сало, субпродукты, все копченое, сосиски и колбасы, жирную рыбу, консервы, маринованное, соусы, яйца, приправы, сырой лук, чеснок, на бобовые, шпинат, бананы, гранат, виноград, сладости, какао и газированные напитки, сдобную выпечку. Меню ребенка напоминает меню при гастрите, в него входят овощные рагу, пюре, каши-размазни, овощные супы, отварное и печеное мясо, птица, рыба. Среди минеральных вод предпочтение отдают «Ессентукам» (№№ 4,17), «Нарзану».
Если у ребенка обнаружился хронический панкреатит, то главной тактикой в лечении считается обезболивание. Далее важно спланировать питание ребенка так, чтобы повторные обострения были исключены.
На время реабилитации после приступа доктор может назначить препараты панкреатических ферментов («Панкреатин», «Креон») – эти препараты будут способствовать пищеварительным процессам, несильно нагружая при этом саму поджелудочную. Важно следить за режимом дня, питанием. Лечение возможно в домашних условиях.
Точный перечень препаратов, который может назначить маленькому пациенту доктор, сообщит только сам врач после обследования, ведь для устранения сопутствующих симптомов и патологий дают и иные лекарства: применяются и антибиотики, и гормональные средства, и спазмолитики. Схема приема тоже индивидуальна.
В тяжелых случаях, когда консервативное лечение не помогает, и деструктивные изменения в железе прогрессируют, согласно клиническим рекомендациями может быть проведено хирургическое лечение — резекция железы, некрэктомия, удаление и дренирование абсцесса железы.
Прогнозы
Панкреатиту многие ученые посвятили свои монографии, но даже в них вы не найдете обилия информации о прогнозировании — это очень индивидуальное заболевание. В целом можно отметить, что легкие формы острого реактивного панкреатита у детей имеют вполне благоприятные прогнозы, если, конечно, родители и врачи сразу оказали ребенку необходимую помощь и лечение. Несколько хуже прогнозы при геморрагической и гнойной форме недуга. При панкреонекрозе высока вероятность гибели.
При хронической форме детского заболевания поджелудочной железы прогнозы делать сложно — все зависит от того, как часто и насколько сильно обостряется недуг.
Если ребенок питается правильно, ведет здоровый образ жизни, регулярно проходит профилактическое лечение для предотвращения рецидивов, получает необходимое ему санаторно-курортное лечение, то прогнозы также оцениваются, как вполне благоприятные.
Мнение доктора Комаровского
Известный педиатр Евгений Комаровский утверждает, что панкреатит — заболевание неправильного образа жизни, и его всегда легче предотвратить, чем потом вылечить (если речь не идет о наследственной форме недуга). Для профилактики этой болезни доктор предлагает ряд мер.
- Не перекармливайте ребенка, не заставляйте доедать его все до крошки — с этого и начинают формироваться неправильные пищевые привычки.
- Внимательно следите за тем, чтобы продукты на столе чада были довольно хорошо термически обработаны, чтобы они имели действующий срок годности.
- С малых лет приучайте ребенка к подвижности и активности. Лежачий образ жизни, лень и постоянный просмотр мультиков в сочетании с чипсами или гамбургерами могут привести к ожирению внутренних органов, в том числе и поджелудочной железы.
- Приучайте ребенка есть здоровую пищу, если она ему не по душе (что вовсе не редкость), изменяйте подачу, оформляйте и сервируйте блюда иначе, чтобы они были более привлекательными. Голодный ребенок будет есть предложенное — это золотое правило.
- Закаливайте и оздоровляйте малыша, больше гуляйте на воздухе, применяйте обтирания и прохладные ванны.
Не стоит по любому поводу давать ребенку таблетки (от головы, от попы, от сыпи и так далее). Бесконтрольный и неумеренный прием лекарств — одна из основных причин детского панкреатита.
Отзывы
По отзывам родителей, в лечении панкреатита у ребенка самое трудное — выдерживать рекомендованную врачами диету. При пищевой паузе, если еда не рекомендована совсем, после приступа ребенок начинает просить кушать уже на следующее утро, и тут от родителей потребуется железная воля. В некоторых случаях если детям уже более 3 лет, врачи разрешают пить небольшое количество воды с медом.
При лечении хронического панкреатита мамы часто признают, что долго выдерживать рекомендованную диету не получается. Все равно бывают срывы (в праздники, например). Большинство утверждают, что именно такие срывы приводят к появлению приступа боли и неприятным ощущениям, к диарее, но после возобновления правильного питания все проходит. Как правило, как говорят опытные родители, через несколько лет правильной диеты в рацион ребенка можно постепенно добавлять небольшими порциями продукты, ранее запрещенные. При разумном введении состояние ребенка не страдает.
О панкреатите у детей смотрите в следующем видео.
Источник
О.А. Субботина1, Н.А. Геппе1, Е.А. Примак2, О.А. Сурикова1, В.П. Орехова3
1ГБОУ ВПО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова” Минздрава России
2Пушкинская районная больница им. проф. В.Н. Розанова, Московская область
3Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков, Москва
Лекарственная и пищевая аллергия в 80% случаев является причиной дуоденального воспаления, нарушающего функцию протоков поджелудочной железы. Однако в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает достаточного эффекта. В статье показано влияние перекрестных аллергических реакций на течение рецидивирующего панкреатита у 28 детей с пищевой аллергией (средний возраст 11,7±2,9 лет).
пищевая аллергия, перекрестные аллергические реакции, панкреатит рецидивирующий, аллергические реакции на лекарственные средства, гастроинтестинальная пищевая аллергия, тучные клетки, иммуноморфология двенадцатиперстной кишки
В качестве дополнительного диагностического критерия применялось определение коэффициента дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным), с помощью которого показано влияние перекрестных аллергических реакций (между пищевыми антигенами и медикаментами животного происхождения) на длительность и частоту обострений хронического панкреатита у детей с пищевой сенсибилизацией. Исключение ферментных препаратов при сенсибилизации к свинине и эубиотиков, приготовленных с использованием сахарозо-желатино-молочной среды, при сенсибилизации к белку коровьего молока и говядины позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки (на 2-3 дня) и сократить частоту рецидивов. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений заболевания у 11 детей с исключением перекрестных аллергических реакций в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год – 9,1% и в третий год – 0%, а в группе сравнения (17 детей) частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%. У пациентов основной группы было отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток в слизистой оболочке тощей кишки – с 211,7 до 230,2 мм2 (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм с 163,6 до 138,7 мм2 (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм с 47,41 до 91,51 мм2 (р<0,05), что приводило к достоверному снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток с 3,2±0,62/мм2 до 1,24±0,26/мм2 (р<0,0001). Таким образом, дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная пищевыми антигенами или воздействием перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью дополнительного диагностического критерия – коэффициента дегрануляции тучных клеток, величина которого превышает 1,5, свидетельствует об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении.
Поиск новых факторов, провоцирующих острый и обострение рецидивирующего панкреатита, не теряет своей актуальности ввиду того, что эффективность терапии этого заболевания находится в прямой зависимости от успешного устранения факторов, приводящих к развитию заболевания. Известно, что только в 10% случаев заболевание связано непосредственно с эндогенной причиной, а в 70% случаев повреждение вызывается экзогенными причинами. В 20% случаев причину заболевания установить не удается. Одной из причин обострения панкреатита являются заболевания, нарушающие функцию протоков поджелудочной железы, развивающиеся при иммунном воспалении двенадцатиперстной кишки. Причиной дуоденального воспаления в 80% случаев является лекарственная и пищевая аллергия и только в 20% все остальные воспалительные заболевания [8].
Впервые вопрос о роли пищевой аллергии в этиологии заболеваний поджелудочной железы был поднят в 1990 г. [6]. В статье описано 2 случая рецидивирующего панкреатита, связанного с употреблением в пищу таких пищевых продуктов, как говядина, молоко, картофель, рыба, яйца, бананы, киви. В настоящее время уже ряд авторов приводит неопровержимые доказательства этого факта [3-6]. В 2012 г. был вновь поднят вопрос о рецидивирующем панкреатите у детей с пищевой аллергией при описании тяжелой анафилактической реакции с острыми симптомами панкреатита в ответ на повторное введение трески у 8-летнего ребенка [7]. Казалось бы, вопрос о значимости в этиологии заболеваний поджелудочной железы ясен, тем не менее в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает эффекта. Нет достаточных доказательств возможной роли перекрестных аллергических реакций между пищевыми аллергенами и лекарственными средствами животного происхождения, хотя на практике этому находится достаточно много подтверждений.
В связи с этим целью настоящего исследования было установление у детей с сенсибилизацией к белку коровьего молока, говядины и свинины наличие перекрестных аллергических реакций на применяемые для лечения заболеваний поджелудочной железы медикаменты, в производстве которых используются белки животного происхождения.
Материал и методы
Исследования проведены на базе Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО “Первого МГМУ им И.М. Сеченова” МЗ РФ. Были отобраны срезы биоптатов 28 детей, у которых диагностированы хронический рецидивирующий панкреатит, с трудом поддающийся терапии, и пищевая аллергия на белок коровьего молока, говядины и свинины. Диагноз хронического рецидивирующего панкреатита ставили на основании данных анамнеза, клинических проявлений (появление боли в верхней части живота, тошноты, рвоты, снижения аппетита), изменений в биохимическом анализе крови (повышение активности панкреатических ферментов) и данных УЗИ органов брюшной полости. Диагноз пищевой аллергии ставили на основании анамнеза, данных эффективности элиминационной диеты, результатов кожных проб с помощью прик-теста, наличия повышенной концентрации общего и специфических иммуноглобулинов Е и обострения кожных проявлений пищевой аллергии при введении в пищу непереносимых продуктов. У всех включенных в исследование детей пищевая аллергия проявлялась в виде кожных проявлений, сопутствующим диагнозом был атопический дерматит. Кроме того, обязательными критериями включения были строгое соблюдение элиминационной диеты в период лечения, отсутствие в анамнезе указаний на лекарственную аллергию, наличие свободных срезов биоптатов до и после лечения после иммуноморфологического исследования, проводимого в рамках планового обследования.
После отбора биопсий по историям болезни по вышеперечисленным критериям и анализа результатов лечения были выделены две группы пациентов (средний возраст 11,7±2,9 лет). Пациентам 1-й группы (11 детей) в течение первых 3 дней после обследования и назначения планового лечения были отменены лекарственные средства, которые могут быть причастны к развитию перекрестных аллергических реакций. При сенсибилизации к белкам коровьего молока и говядине были исключены эубиотики, в производстве которых применяется сахарозо-желатино-молочная среда (ацилакт и лактобактерин производства ООО фирма “Фермент” и ООО “Ланафарм”), а при сенсибилизации к свинине были исключены ферментные препараты, произведенные из поджелудочной железы свиньи. 2-й группе детей (17 детей) ферментные препараты и эубиотики проводили по стандартной схеме лечения.
Были проанализированы данные анамнеза, клинические проявления, выявление возбудителей кишечной инфекции в кале или дуоденальном содержимом, результаты определения активности амилазы в крови, иммуноморфологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для исключения дуоденальной патологии как одного из этиологических факторов рецидивирующего панкреатита с определением общего количества лимфоцитов, плазмацитов, тучных клеток, в том числе дегранулированных и недегранулированных форм, с определением коэффициента дегрануляции тучных клеток (соотношение дегранулированных форм к недегранулированым); если величина последнего превышала 1,5, говорили об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки [2]. Биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки фиксировали в растворе Карнуа, окрашивали гематоксилином и эозином, а для определения количества тучных клеток дополнительные срезы окрашивали 0,5% толуидиновым синим при рН 0,5 в течение 30 мин [1].
Результаты и обсуждение
Анализ историй болезни 28 детей показал, что после выявления гиперамелаземии, подтверждающей обострение панкреатита, и получения результатов эндоскопического и иммуноморфологического исследования детям была назначена терапия в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002 г.), которая включала назначение диетотерапии с исключением всех непереносимых пищевых продуктов, анальгетиков, спазмолитиков для купирования боли, ферментных препаратов, антисекреторных средств и антибактериальной антигистаминной терапии (по показаниям).
Положительная динамика клинических проявлений у детей 1-й группы опережала таковую у детей 2-й группы в среднем на 2-3 дня: активность амилазы снизилась с 372±46 до 140±38 МЕ/л (р<0,05) на 3-4-й день, состояние и самочувствие улучшилось на 3-5-й день. У детей, которым проводили только стандартную терапию (2-я группа больных), улучшение состояния и самочувствия было зарегистрировано не ранее 8-10-го дня госпитализации, а активность амилазы снизилась на 5-8-й день лечения с 297±22 до 147 ± 28 МЕ/л (р<0,05).
Для подтверждения или исключения воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке в план обследования пациентов была включена гастродуоденоскопия с изучением биоптатов двенадцатиперстной кишки. Наличие лимфоплазмацитарной инфильтрации является определяющим фактором подтверждения воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [8]. Сравнительный анализ иммуноморфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал отсутствие достоверной разницы количества лимфоцитов как у пациентов разных групп, так и в периоды ремиссии и обострения рецидивирующего панкреатита у детей из одной и той же группы (рис. 1).
Рис. 1. Количество лимфоцитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс – 1 – до лечения и 2 – после лечения в 1-й группе; 3 – до лечения и 4 – после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях, в %.
Здесь и на рис. 2-4: треугольником обозначена средняя величина по группе; линией – пределы колебаний.
Количество плазмацитов после лечения у пациентов 1-й группы снизилось на 20,5%, однако различия не достигли уровня достоверной значимости (рис. 2). Отсутствие достоверного изменения количества лимфоцитов и плазмацитов у наблюдаемых нами пациентов свидетельствует о малой вероятности дуоденального воспаления, связанного с влиянием условно патогенной кишечной флоры.
Рис. 2. Количество плазмацитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс – 1 – до лечения и 2 – после лечения в 1-й группе; 3 – до лечения и 4 – после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях в %.
Для выявления аллергического воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки был определен коэффициент дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника. Общее количество тучных клеток у пациентов из разных групп не имело достоверных различий, как и не различалось у обследованных из одной группы до и после лечения (рис. 3А). Подсчет дегранулированных форм, т.е. клеток, которые высвободили большее количество гранул гистамина, показал их некоторое уменьшение после лечения у пациентов 1-й группы (рис. 3Б), однако достоверность изменений р>0,05.
Рис. 3. Изменение количества тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом: А – общее количество тучных клеток, Б – дегранулированных и В – недегранулированных форм. По оси абсцисс – 1 – до лечения и 2 – после лечения в 1-й группе; 3 – до лечения и 4 – после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.
Как следует из данных, представленных на рис. 3, у пациентов 1-й группы отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток на 8,7% (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм на 15,2% (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм в 1,9 раза (р<0,05). Таким образом, в целом процесс дегрануляции тучных клеток у детей 1-й группы уменьшился по сравнению с детьми из 2-й группой. Для объективной оценки этого процесса применен коэффициент дегрануляции тучных клеток (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным). Анализ повторных иммуноморфологических исследований биоптатов двенадцатиперстной кишки показал, что коэффициент дегрануляции тучных клеток у пациентов 1-й группы достоверно снизился в 2,6 раза (р<0,0001) за счет увеличения числа недегранулированных форм. В то же время достоверных иммуноморфологических изменений в биоптатах двенадцатиперстной кишки пациентов 2-й группы не обнаружено, коэффициент дегрануляции тучных клеток после лечения не изменился (р>0,5) (рис. 4).
Рис. 4. Изменение коэффициента дегрануляции тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс – 1 – до лечения и 2 – после лечения в 1-й группе; 3 – до лечения и 4 – после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что пищевые антигены в процессе производства лекарственных средств на основе белка животного происхождения сохраняют свои антигенные свойства, несмотря на промышленную обработку и физико-химическое воздействие в процессе производства, и могут быть причиной перекрестных аллергических реакций у пациентов с пищевой аллергией. Подтверждает это и тот факт, что катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений рецидивирующего панкреатита у детей 1-й группы в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год – 9,1% и в третий год – 0%. Во 2-й группе частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%.
Таким образом, индивидуально подобранное лечение с исключением медикаментов, способных стать причиной перекрестных аллергических реакций, позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки у детей с рецидивирующим панкреатитом; у пациентов с частыми рецидивами заболевания сроки ремиссии увеличились до 1,5-2 лет. Дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная воздействием пищевых антигенов или как результат перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью вычисления коэффициента дегрануляции тучных клеток, значения которого, превышающие 1,5, свидетельствуют об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении. Повышение точности определения этиологии панкреатита позволяет подобрать оптимальную тактику лечения, ?