Паклитаксел при раке поджелудочной железы
Один из самых распространенных способов лечения этого вида онкологии является химиотерапия, использующая цитостатические препараты в борьбе с раком. Здоровые клетки растут и делятся контролируемым образом, но развитие раковых клеток выходит из-под контроля, образуя опухоли. Цитостатические средства направлены на повреждение и уничтожение патологических клеток.
Химиотерапия при раке поджелудочной железы является системным лечением, это означает, что попадая в кровоток, препараты достигают раковых клеток по всему организму. Но вместе с тем, воздействие оказывается и на здоровые клетки, которые быстро делятся – волосы, кожу, костный мозг, слизистую оболочку пищеварительной системы. Следствием терапии являются побочные эффекты, большая часть которых можно успешно контролировать, состояние пациента улучшается, когда лечение заканчивается.
Проведение химиотерапии в больнице Асаф-ха-Рофэ высокоэффективно благодаря:
- применению современных протоколов лечения;
- правильному подбору дозировки цитостатиков;
- использованию менее токсичных медикаментов нового поколения;
- применению различных методик, уменьшающих нежелательные явления терапии.
В медицинском центре Асаф-ха-Рофэ применяют различные цитостатики, их выбор обусловлен типом опухоли, расположением ее, распространением злокачественного процесса, общим состоянием здоровья пациента.
Мы предоставляем информацию для больных с экзокринным раком поджелудочной железы, он встречается у 9 из 10 человек – в 95% случаев.
Химиотерапия при раке поджелудочной железы применяется в следующих ситуациях:
- До и после хирургического вмешательства, направленного на удаление злокачественного процесса.
- Когда болезнь дала метастазы на близлежащие структуры – кровеносные сосуды вокруг железы (местно-распространенный рак).
- Если вторичные очаги появились в других частях тела (распространенный или метастатический рак).
- В качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.
Цитостатические средства назначаются следующим образом: один химиопрепарат, два или три в комбинации, либо в комплексе с радиотерапией (химиолучевое лечение).
Как проходит химиотерапия при раке поджелудочной железы?
В каждом отдельном случае программа лечения разрабатывается индивидуально в больнице Асаф-ха-Рофэ. Онколог подбирает оптимальные химиотерапевтические препараты и точные дозы, которые обусловлены площадью поверхности тела, которая рассчитывается с применением роста и веса.
Химиопрепараты вводятся внутривенно (в виде инъекции или инфузии), в виде таблеток или комбинация обозначенных способов. Внутривенная химиотерапия выполняется в специализированном отделении, амбулаторно, без госпитализации, в различных случаях требуется пребывание в стационаре.
Курс химиотерапии проводится циклами, каждый из которых включает один или несколько сеансов лечения и в период отдыха, обеспечивающий организму восстановление до следующего цикла. Циклы продолжительностью в две, три или четыре недели являются наиболее распространенными.
Каждый человек по-разному реагирует на данное лечение, и пациент в больнице Асаф-ха-Рофэ находится под тщательным контролем на протяжении полного курса терапии. Перед началом каждого цикла проводяться анализы крови, чтобы проверить уровень лейкоцитов и тромбоцитов. При низком их количестве сроки химиотерапии меняют. Кроме того, выполняются другие виды проверок.
Каковы побочные эффекты химиотерапии при раке поджелудочной железы?
Химиотерапевтические препараты становятся причиной побочных эффектов, но на каждого воздействуют по-разному. У большого количества людей возникают те или иные нежелательные последствия, необычное явление – развитие всех возможных побочных действий. Сочетание нескольких цитостатиков увеличивает количество побочных действий.
В больнице Асаф-ха-Рофэ успешно применяются различные способы управления данными нежелательными последствиями. Например, назначаются противорвотные средства, направленные на борьбу с тошнотой и рвотой. Важно принимать лекарство строго по назначению.
Команда врачей в больнице подробно расскажет пациенту, какие побочные эффекты возможны при приеме конкретных цитостатических препаратов. Если возникают сложности в управлении некоторыми последствиями лечения, возможна замена дозы химиопрепаратов, чтобы улучшить состояние. К примеру, если цикл терапии откладывается несколько раз в связи с низкими уровнями лейкоцитов, дозу цитостатиков могут изменить.
Возможно, самым значительным побочным эффектом является воздействие на костный мозг, который вырабатывает клетки крови. Это может спровоцировать низкие уровни:
- эритроцитов (анемия), что станет причиной усталости и одышки;
- тромбоцитов (тромбоцитопения), что может привести к кровотечениям;
- лейкоцитов (нейтропения), что ослабит организм и повысит вероятность инфекций.
Пациент будет регулярно сдавать анализы крови при химиотерапии, чтобы проверить уровни клеток.
Другой возможный побочный эффект тромбоз (тромбоз глубоких вен или ТГВ). Развивается редко. Но рак поджелудочной железы увеличивает его вероятность, а химиопрепараты еще больше повышают риск. К симптомам тромбоза относят отек, покраснение или боль в руках или ногах, затрудненное дыхание (если тромб в легких). Тромбоз – серьезное нежелательное последствие, но его успешно лечат.
Иногда развивается редкий или неизвестный побочный эффект под действием цитостатиков. Это необычное явление, но если это произойдет, медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ сделает все возможное, чтобы вылечить Тромбоз.
Химиотерапия при раке поджелудочной железы после операции по удаление опухоли
Если пациент перенес хирургическую операцию, в ходе которой было удалено злокачественное образование, онколог обсудит с больным преимущества химиотерапии после оперативного вмешательства. Главная задача – снизить шанс возврата заболевания.
Наиболее часто применяется препарат гемцитабин. Также используется капецитабин, в редких случаях 5-фторурацил (5-ФУ) может быть одним из вариантов альтернативного лечения.
Клинические испытания подтвердили эффективность этих препаратов.
Когда начинается химиотерапия при раке поджелудочной железы?
Необходимо, чтобы пациент выздоровел после операции, прежде чем начинать курс химиотерапии. Необходимо оправиться от каких-либо осложнений, таких как инфекции или кровотечение.
Должна зажить рана, чтобы отсутствовали признаки инфекции – боль, воспаление, покраснение. Пациент должен находиться в состоянии принимать пищу и напитки, должна нормально возобновиться работа кишечника и в целом физическая активность человека. Химиотерапия при раке поджелудочной железы начинается, с 12 недели после операции, её проведение планируется в течение шести месяцев.
Химиотерапия при неоперабельной опухоли
Если у пациента местно-распространенный рак поджелудочной железы, операция по удалению опухоли является маловероятной. Но иногда химиотерапия или химиотерапия с облучением (химиолучевая терапия) могут быть использованы для того чтобы уменьшить величину злокачественной опухоли, замедлить рост раковых клеток и облегчить симптомы. У некоторых больных данные методы сокращают размер злокачественного образования настолько, чтобы было возможно провести операцию.
Когда рак достиг поздних стадий, могут быть проведены паллиативные процедуры. Химиотерапию задействуют, чтобы замедлить рост опухоли и ослабить признаки болезни. Задача – не избавить от заболевания, а помочь людям продлить жизнь и улучшить ееё качество.
Медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ предложит пациенту доступные и наиболее подходящие варианты лечения. Существует возможность участия в клинических испытаниях по тестированию других химиотерапевтических препаратов или химиотерапии в сочетании с иными методами лечения.
Химиотерапия при раке поджелудочной железы первой линии
Первые химиопрепараты называются терапией первой линии. Их выбор обусловлен рядом вещей, в том числе физической формой пациента, медицинской историей, результатами анализов крови, личными предпочтениями.
Гемцитабин
Гемцитабин является широко применяемым препаратом. Это эффективное средство для контроля панкреатического рака и улучшения симптомов. Гемцитабин назначается один или в комбинации с другими лекарствами. Применяется при местно-распространенном и метастатическом раке поджелудочной железы. Также рекомендуется в качестве лечения после операции по удалению опухоли. Назначается отдельно или в комплексе с другими лекарственными средствами, чтобы повысить эффективность лечения.
Больным, которые слабо физически подготовлены, рекомендуют один гемцитабин в связи со сниженной способностью справиться с последствиями комбинированного лечения. Пациентам с лучшим уровнем физической подготовки может быть предложен гемцитабин в сочетании с другими препаратами.
FOLFIRINOX
Схема препаратов под названием FOLFIRINOX (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан и оксалиплатин) подходит больным с общим хорошим состоянием здоровья, чтобы преодолеть последствия приема нескольких разных цитостатиков. По результатам одного клинического исследования, выявленно, что пациенты с раком поджелудочной железы, принимающие FOLFIRINOX, прожили на 4 месяца дольше, чем те, кто принимал один гемцитабин.
FOLFIRINOX вызывает больше побочных эффектов, чем гемцитабин. Хотя по результатам другого исследования, больные, которым назначена схема FOLFIRINOX, имели более высокое качество жизни. Врачи используют разные версии FOLFIRINOX, чтобы улучшить состояние пациента.
Наб-паклитаксел с гемцитабином
Недавнее исследование показало, что люди с раком поджелудочной железы, которые принимали наб-паклитаксел (Abraxane®) в сочетании с гемцитабином жили в среднем на два месяца дольше, чем те, кто принимал гемцитабин.
Данную комбинацию химиопрепаратов рекомендуют на поздних стадиях местно-распространенного рака поджелудочной железы.
GemCap: гемцитабин с капециатибом
Это еще один вариант химиотерапии при раке поджелудочной железы. При метастатическом процессе данную схему стали применять меньше после того, как был введен наб-паклитаксел. Также GemCap рекомендуется при местно-распространенном раке.
Терапия второй линии
Когда лечение цитостатиками перестает работать должным образом, задействуют другие химиопрепараты, чтобы постараться контролировать болезнь дольше. Такое лечение называется химиотерапией второй линии. Применяются различные варианты в зависимости от конкретной ситуации.
Итоги одного из недавно проведенных клинических исследований показали, что пациенты, которые сначала проходили лечение с помощью гемцитабина, ответили на второй линии на комбинацию оксалиплатина и 5-фу.
Для пациентов со слабым общим состоянием здоровья и более высоким риском развития побочных эффектов может быть предложен капецитабин (или 5-фу) после гемцитабина.
Больным, которые проходили лечение FOLFIRINOX в качестве первой линии терапии и достаточно здоровы для дальнейшего лечения, может быть рекомендован гемцитабин (с или без капецитабина).
Химиотерапия при раке поджелудочной железы до операции в больнице Асаф-ха-Рофэ
Иногда лечение цитостатиками назначают до операции, так называемая неоадъювантная терапия. Химиотерапия предоставляется отдельно или в сочетании с облучением. Цель состоит в том, чтобы сократить размер опухоли и повысить шансы оперативного вмешательства. Это может быть целесообразно для тех, кто является пограничным кандидатом на операцию. Ученые продолжают изучать доказательства эффективности химиотерапии до хирургии.
Химиолучевое лечение
Химиотерапию иногда рекомендуют в сочетании с лучевой терапией. Назначается меньшая доза цитостатика вместе с суточной дозой облучения. Задача состоит в том, чтобы химиопрепараты повысили чувствительность раковых клеток к лучевой терапии, сделали её эффективнее.
Химиолучевое лечение рекомендуется пациентам в больнице Асаф-ха-Рофэ, которые являются пограничными кандидатами для хирургии. Также применяется при местно-распространенном раке, который ответил на химиотерапию, но достаточно не сократился для операции.
Химиопрепараты при раке поджелудочной железы
Главные препараты, используемые в больнице Асаф-ха-Рофэ для лечения данного заболевания, перечислены ниже.
- Гемцитабин (Gemzar®)
- FOLFIRINOXНаб-паклитаксел (Abraxane®)
- Фторурацил (5-ФУ)
- Капецитабин (Xeloda®)
- Оксалиплатин (Элоксатин ®)
Осмотры во время химиотерапии при раке поджелудочной железы
Перед началом каждого цикла обработки пациент посещает онколога. Сдает анализы крови, чтобы врач был удостоверин в безопасности дальнейшего лечения. Тесты включают:
- полный анализ крови;
- проверку функции почек;проверку работы печени;
- опухолевые маркеры.
Контролируется вес на протяжении всего лечения. Также больной проходит рутинный медицинский осмотр. При местно-распространенном и метастатическом раке назначается КТ каждые три месяца, чтобы проверить реакцию организма на лечение.
Изучая результаты исследований, онколог будет опрашивать о самочувствии пациента, чтобы создать полную картину. К примеру, после химиотерапии больной может чувствовать себя намного лучше, хотя снимки не показывают изменений. Или могут возникнуть побочные эффекты, которые означают, что дозу лечения еобходимо изменить.
Также врач опрашивает о нежелательных последствиях терапии, которые пациент пережил во время последнего цикла лечения. Часто врачи рекомендуют вести краткий дневник, где больной указывает побочные эффекты, как долго они длились, насколько сильными были и пр. Их оценивают от 0 до 4, где 0 – отсутствие побочного эффекта и 4 – это тяжелые, угрожающие жизни негативные явления. Онколог задаёт специальный список вопросов, чтобы выяснить, как пациент справился с химиотерапией.
Для увеличения эффективности лечения врач должен знать о количестве побочных эффектов и степени интенсивности в течение лечения. Используя эту информацию, он будет решать, следует ли изменить дозу химиотерапевтического препарата или назначить лекарства для контроля негативных последствий лечения. Уменьшение дозы может помочь больному продолжить лечение. В качестве альтернативы иногда откладывают химиотерапию, чтобы дать больше времени организму оправиться от побочных эффектов.
После того, как будут получены анализы крови, врач скажет, сможет ли пациент приступить к следующему циклу лечения.
Источник
Новости онкологии
05.02.2013
По данным 3-й фазы исследования комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином значимо увеличивает выживаемость больных с метастатическим раком поджелудочной железы (РПЖ) по сравнению с монотерапией гемцитабином.
Мы сообщали, что паклитаксел на nab-платформе (nab – наночастицы связанные с альбумином), известный как «Абраксан» (Celgene), был одобрен FDA для лечения больных местно-распространенным или метастатическим раком легкого (www.rosoncoweb.ru/news/oncology/2012/12/26/).
На Симпозиуме по изучению злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, прошедшем с 24 по 26 января 2013 года в г. Сан-Франциско, США, были представлены результаты рандомизированного исследования 3-й фазы, оценивающего эффективность комбинации nab-паклитаксела с гемцитобином в сравнении с монотерапией гемцитабином у больных метастатическим РПЖ. В исследование было включено 861 больных, которые были разделены в соотношении 1:1 на 2 группы, получавших:
- Комбинированную химиотерапию: nab-паклитаксел 125 мг/м2 в/в плюс гемцитабин в дозе 1000 мг/м2 в/в на 1, 8 и 15 день каждые 4 недели;
- Монотерапию гемцитабином в дозе 1000 мг/м2 в/в 1 раз в неделю в течение 7 недель (цикл 1), затем гемцитабин назначался в дозе 1000 мг/м2 в/в на 1, 8 и 15 день каждые 4 недели (цикл 2).
Основной целью исследования стало определение общей выживаемости, вторичной – оценка переносимости и безопасности режима, определение выживаемости без прогрессирования, оценка объективного ответа опухоли. Следует отметить, что у 40% пациентов индекс Карновского был ниже или равен 80%.
По данным исследования показатели одно- и двухлетней общей выживаемости были статистически значимо выше в группе комбинированной химиотерапии (35% и 9% соответственно) по сравнению с группой монотерапии гемцитабином (22% и 4% соответственно). Также было отмечено значимое снижение риска прогрессии или смерти от РПЖ на 31% в группе пациентов получавших, комбинированную химиотерапию (медиана выживаемости без прогрессирования 5,5 месяца против 3,7 месяца; HR=0,69; p>0,0001). Как и ожидалось, токсичность комбинированной химиотерапии была выше (см. табл).
| Токсичность 3-4 степени | Nab-паклитаксел + Гемцитабин (%) | Гемцитабин (%) |
|---|---|---|
| Нейтропения | 38 | 27 |
| Слабость | 17 | 7 |
| Периферическая нейропатия | 17 | 1 |
Согласно рекомендациям RUSSCO (www.rosoncoweb.ru//library/treatment/RUSSCO/23.pdf), оптимальным режимом химиотерапии для больных РПЖ следует считать комбинацию из четырех химиопрепаратов: оксалиплатина, иринотекана, лейковорина и 5-фторурацила (FOLFIRINOX). В исследовании T. Conroy, 2011 (www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011923#t=articleBackground) однолетняя общая выживаемость для режима FOLFIRINOX составила 48,4%. Однако из-за своей токсичности режим FOLFIRINOX рекомендован для пациентов, имеющих удовлетворительный исходный статус. Учитывая относительно меньшую токсичность, комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином может стать терапией выбора у пациентов, имеющих неудовлетворительный исходный статус, давая им больше шансов на благоприятный исход.
Источник: 2013 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS), January 24-26, 2013, San Francisco, California: Abstract 145. To be presented January 25, 2013.
gicasym.asco.org
clinicaltrials.gov
Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.
Источник
Новости онкологии
05.03.2013
Тюляндин Сергей Алексеевич
Председатель Российского общества клинической онкологии,
заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
Москва
Рак поджелудочной железы остается неприступной крепостью для современной онкологии. Бессимптомное течение на ранних стадиях приводит к поздней диагностике у подавляющего большинства больных. При этом даже проведение лечения на ранних стадиях приводит к излечению лишь каждого пятого пациента, у остальных в последующем развивается прогрессирование заболевания. На этапе же местнораспространенного и метастатического процесса возможности хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения ограничены. Даже в США показатель 5-летней выживаемости больных раком поджелудочной железы составляет всего 6%, а при метастатическом процессе медиана продолжительности жизни составляет 4-6 месяцев.
Гемцитабин стал препаратом выбора при проведении лекарственной терапии у больных раком поджелудочной железы в 90-х годах. Основанием этому послужили результаты рандомизированного исследования, в котором сравнивали 5-фторурацил и гемцитабин. Последний увеличил медиану продолжительности жизни с 4,4 до 5,6 месяцев (р=0,025) и частоту улучшения общего состояния с 5% до 24% (р=0,0022) [1]. В последующем многочисленные исследования с использованием гемцитабина демонстрировали примерно одинаковые результаты: медиана продолжительности жизни около 6 месяцев и 1-годичная выживаемость 20%. Все попытки улучшить результаты лечения за счет комбинирования гемцитабина с другими (фторпиримидины, цисплатин, иринотекан, оксалиплатин, пеметрексед и т.д.) противоопухолевыми препаратами потерпели неудачу. Комбинация гемцитабина и капецитабина увеличила частоту объективного эффекта и время до прогрессирования, что, однако, не сказалось на продолжительности жизни больных [2]. Из огромного числа таргетных препаратов, которые добавляли к гемцитабину в надежде улучшить результаты лечения, лишь элротиниб оказался способен достоверно увеличить медиану продолжительности жизни больных [3]. Однако прибавка в медиане выживаемости от добавления эрлотиниба составила всего 11 дней.
Некий оптимизм появился после публикации французскими коллегами результатов рандомизированного исследования, в котором сравнивали стандартный режим использования гемцитабина (1000 мг/м2 в/в еженедельно 7 недель, после 2-недельного перерыва 1, 8, 15 дни каждые 4 недели) и комбинацию FOLFIRINOX у больных метастатическим раком поджелудочной железы [4].
Таблица 1. Комбинация FOLFIRINOX [4].
| Препарат | Дозы и режим введения |
|---|---|
| Оксалиплатин | 85 мг/м2 в/в в течение 2 часов |
| Иринотекан | 180 мг/м2 в/в в течение 2 часов |
| Лейковорин | 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов одновременно с иринотеканом |
| 5-фторурацил | 400 мг/м2 в/в струйно немедленно по окончанию инфузии лейковорина; затем 2400 мг/м2 в/в инфузия в течение 46 часов |
Курс лечения повторяется каждые 2 недели в течение 6 месяцев.
В исследование были включены 342 пациента, которым удалось провести в среднем 10 курсов FOLFIRINOX и 6 курсов лечения гемцитабином. Назначение FOLFIRINOX достоверно увеличило частоту объективных эффектов с 9,4% до 31,6% (р<0,0001), медиану времени до прогрессирования с 3,3 до 5,4 мес. (р<0,0001), общей продолжительности жизни с 6,8 до 11,1 мес. (р<0,0001), 1-годичная выживаемость увеличилась с 20,6% до 48,4%. Медиана продолжительности жизни после прогрессирования и инициации второй линии составила 4 месяца в обеих группах.
Авторы сделали вывод, что комбинация FOLFIRINOX является единственной способной достоверно и значительно улучшить результаты лечения больных раком поджелудочной железы по сравнению с гемцитабином. Однако столь замечательные клинические результаты FOLFIRINOX сопровождались серьезной токсичностью, которая достоверно ухудшила качество жизни больных по сравнению с терапией гемцитабином. Частота нейтропении 3-4 степени возросла с 21% до 45,7%, фебрильной нейтропении с 1,2% до 5,4%, тромбоцитопении с 3,6% до 9,1%, диареи с 1,2% до 11,4%, периферической нейропатии с 0% до 9%.
Столь серьезный выигрыш в результативности стимулировал многих онкологов заменить гемцитабин на комбинацию FOLFIRINOX при лечении больных раком поджелудочной железы. Однако оказалось, что комбинацию FOLFIRINOX в тех дозах, которые были использованы в рандомизированном исследовании, большинство больных не переносят в связи с серьезной токсичностью (главным образом гематологической и диарей), что требует редукции доз, увеличения интервалов лечения и профилактического назначения Г-КСФ [5]. Было предложено несколько модификаций данной комбинации за счет снижения дозы иринотекана до 150 мг/м2 и отказа от струйного введения 5-фторурацила. Подобные модифицированные режимы уменьшили проявления токсичности, однако непонятно, как это сказалось на эффективности терапии. Но даже модифицированный FOLFIRINOX требует тщательного отбора больных. Как правило, это пациенты в общем удовлетворительном состоянии (ECOG 0-1), без выраженной потери веса, с нормальными биохимическими показателями, отсутствием билиарного стента. Больные раком поджелудочной железы с такими характеристиками составляют меньшинство, для остальных мы все равно вынуждены использовать малоэффективный гемцитабин.
Поэтому представляются важными результаты рандомизированного исследования MPACT, доложенные на конференции ASCO (февраль 2013 года, Сан-Франциско, США), в котором проводилось сравнение эффективности и токсичности гемцитабина и комбинации гемцитабина и наб-паклитаксел (Абитаксел компании Cellgene) [6]. Наб-паклитаксел представляет собой паклитаксел связанный с альбумином, что обеспечивает большую (по сравнению с обычным паклитакселом) площадь под фармакокинетической кривой, то есть более длительную экспозицию препарата в крови, а также лучшую способность проникать через базальные и клеточные мембраны и связываться с альбумин-транспортными белками (например SPARC), которых особенно много на мембранах клеток стромы рака поджелудочной железы. Благодаря этим свойствам использование наб-паклитаксела на 33% увеличивает (по сравнению с использованием паклитаксела растворенного в кремафоре) концентрацию действующего вещества в опухолях поджелудочной железы. На предклиническом этапе отмечен синергизм гемцитабина и наб-паклитаксела. Проведенная II фаза клинических исследований подтвердила высокую терапевтическую активность комбинации у больных раком поджелудочной железы.
В исследование MPACT было включено 842 больных метастатическим раком поджелудочной железы, которым проводили первую линию химиотерапии гемцитабином в дозе 1000 мг/м2 в/в еженедельно в течение 7 недель, затем через 2 недели 1, 8 и 15 дни каждые 4 недели в комбинации с плацебо или наб-паклитакселом в дозе 125 мг/м2 в/в 1, 8 и 15 дни каждые 4 недели. Для включения в исследование больные должны были быть в общем удовлетворительном состоянии (статус Карновского 70 и более), с измеряемыми проявлениями болезни и нормальным уровнем билирубина. Основным критерием эффективности была медиана продолжительности жизни, также проводили оценку частоты объективного эффекта, времени до прогрессирования и токсичности. Число больных было рассчитано исходя из гипотезы, что комбинация уменьшит относительный риск смерти на 23% (HR=0.769).
Средний возраст больных составил 62 года, в основном мужчины (58%) в общем удовлетворительном состоянии (статус Карновского 90-100 и 70-80 в 60% и 40% соответственно), у 84% больных имелись метастазы в печени и у 39% метастазы в легкие, 3 и более метастатических очагов имелись у 92% больных, билиарный стент был установлен у 17% пациентов. Медиана продолжительности жизни в группе больных, получавших комбинацию препаратов составила 8,5 мес., а у получавших монотерапию гемцитабином – 6,7 мес. (HR=0,72, p=0,000015), достоверное увеличение на 1,8 месяца. Одногодичная выживаемость увеличилась с 22% в группе гемцитабина до 35% в группе комбинации. Увеличение продолжительности жизни наблюдали независимо от различных прогностических факторов. Медиана времени до прогрессирования составила 5,5 мес. и 3,7 мес. при назначении комбинации и гемцитабина соответственно (HR=0,69, p<000024). Назначение комбинации увеличило частоту объективного эффекта с 7% до 23%.
Медиана продолжительности лечения составила 3,9 мес. в группе комбинации и 2,8 мес. в группе гемцитабина. Токсичность проводимой терапии заставила произвести редукцию доз препаратов у 47% и 33% больных, получавших комбинацию и гемцитабин соответственно. Назначение комбинации увеличило частоту нейтропении 3-4 степени с 27% до 38% без серьезного увеличения частоты фебрильной нейтропении (1% и 3%). Среди других осложнений 3-4 степени в группе, получившей комбинацию, чаще наблюдали слабость (7% и 17%), периферическую нейропатию (<1% и 17%), диарею (2% и 7%). Смерть от токсичности на фоне лечения зарегистрирована у 4 больных в каждой группе.
Таким образом, несмотря на увеличение токсичности и ухудшение переносимости, назначение комбинации наб-паклитаксела и гемцитабина привело к достоверному улучшению результатов лечения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большей эффективности комбинаций противоопухолевых препаратов по сравнению с монотерапией гемцитабином. Но это не значит, что в ближайшее время лечение гемцитабином потеряет свою актуальность. И в том и другом исследовании критерии включения отсеивали большую группу больных раком поджелудочной железы с неблагоприятным прогнозом.
Как часто мы видим больных раком поджелудочной железы без выраженных симптомов заболевания, в общем удовлетворительном состоянии (статус ECOG 0-1) или с нормальным уровнем билирубина? Большинство наших больных имеют выраженный болевой синдром, потерю веса, слабость, затрудняющую самообслуживание, билирубинемию и повышение активности печеночных ферментов. Таким больным проведение комбинированной химиотерапии чревато развитием серьезных побочных эффектов, и для них сегодня монотерапия гемцитабином является наилучшим выбором. Для больных без симптомов заболевания или с их минимальными проявлениями следует думать о назначении комбинированной химиотерапии. Какую из них следует предпочесть? Для России этот вопрос не является актуальным, так как наб-паклитаксел не зарегистрирован в нашей стране. Поэтому модифицированный FOLFIRINOX (без струйного введения 5-фторурацила) является достойным кандидатом для проведения лечения. Представляется интересным оценить эффективность модифицированного режима не только у больных метастатическим процессом, но и при местном распространении.
Что касается стран, в которых наб-паклитаксел зарегистрирован, вопрос о том, какой комбинированный режим предпочесть, является открытым. Следует ожидать, что ответ на этот вопрос может быть дан путем проведения исследования по сравнению FOLXIRINOX и комбинации гемцитабина и наб-паклитаксела. Однако более перспективным представляется направление на поиск биомаркеров чувствительности или нечувствительности опухолевых клеток к названным препаратам. Одним из потенциальных биомаркеров чувствительности к наб-паклитакселу является белок SPARC, участвующий в транспорте препарата в цитоплазму [Desai N, 2009]. Белок hENT1, участвующий в транспорте гемцитабина в опухолевую клетку, а также RRM1, участвующий в синтезе дезоксирибонуклеотидов, являются потенциальными биомаркерами соответственно чувствительности и резистентности клеток рака поджелудочной железы к гемцитабину. Высокая экспрессия hENT1 и RRM1 выявлена в 85% и 40% случаев аденокарцином поджелудочной железы соответственно [Fisher S., 2012]. Исследования по оценке этих белков в качестве предикторов эффективности гемцитабина продолжаются.
Таким образом, в ближайшем будущем мы можем ожидать персонализации лечения местно-распространенного и метастатического рака поджелудочной железы, учитывающей как клинические, так и молекулярные факторы, предсказывающие эффективность и переносимость каждого режима химиотерапии.
Литература:
- Burris 3rd AH, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997; 15: 2403-13.
- Cunningham D, Chau I, Stocken DD, et al. Phase III randomized comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2009; 27: 5513-8.
- Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007; 25: 1960-6.
- Conroy T, Paillot B, François E, et al. Irinotecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer – a Groupe Tumeurs Digestives of the Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer study. J Clin Oncol. 2005; 23: 1228-36.
- Conroy T, Gavoille C, Samalin E, Ychou M, Ducreux M. The role of the FOLFIRINOX regimen for advanced pancreatic cancer. Curr. Oncol. Rep. Published online 23 January 2013.
- Von Hoff D, Ervin T, Arena F, et al. Randomized phase III study of weekly nab-paclitaxel plus gemcitabine vs gemcitabine alone in patients with metastatic adenocarcinoma of the pancreas (MPACT). J Clin Oncol. 30, 2012 (suppl 34; abstr LBA148).
- Desai N, Trieu V, Damascelli B, Soon-Shiong P. SPARC expression correlates with tumor response to albumin-bound paclitaxel in head and neck cancer patients. Transl Oncol. 2009 May; 2(2): 59-64.
- Fisher S, Patel S, Bagci P, et al. An analysis of ERCC1, hENT1, RRM1, and RRM2 expression in resected pancreas adenocarcinoma: Implications for adjuvant treatment. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl 4; abstr 206).
Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.
Источник