Операция трансплантация поджелудочной железы
Пересадка поджелудочной железы (ПЖ) впервые проведена в 1891 году. Пациенту с тяжелым сахарным диабетом, находящемуся в коме, ввели в брюшную стенку взвесь клеток из поджелудочной железы донора. Через 30 лет открыли инсулин.
В 1966 году проведена первая трансплантация: пациентке с высокой гликемией попытались внедрить небольшую часть донорской поджелудочной железы в подвздошную ямку. Проток, через который происходит выделение панкреатического сока, перевязали. Последовал неблагоприятный исход: через 2 месяца ткани отторглись, развился сепсис, наступила смерть больной. Но в течение двух месяцев, пока она была жива, нормализовался сахар крови, и удалось достичь положительных результатов в общем состоянии. Эта операция и ее модификации используются и в настоящее время.
Можно ли пересадить поджелудочную железу?
Трансплантацию ПЖ, несмотря на сложность операции, продолжают проводить. В мире сделано примерно 200 случаев пересадки, и ежегодно, согласно статистическим данным, этой операции подвергается 1 тысяча человек.
Это связано с техническими особенностями, высокой стоимостью операции и выраженной чувствительностью железы, которая повреждается даже при прикосновении к ней пальцем. Кроме того, при проведении операции у реципиента возникает высокая вероятность выделения большого количества трипсина и самопереваривания органа. Аналогичная ситуация может произойти у живого донора при извлечении части органа: подтекание в результате хирургического повреждения сока с ферментами приводит к развитию патологии других органов брюшной полости и разрушению собственной поджелудочной железы.
Показания к назначению операции больному
Операция была разработана для спасения пациентов с сахарным диабетом первого типа. Изначально была задача добиться нормогликемии и избавить больного от почасового введения инсулина. С этой целью неработающие или поврежденные β-клетки островков Лангерганса нужно заменить здоровыми. Но после этого вместо инъекций инсулина возникает необходимость постоянно принимать иммуносупрессанты для предотвращения отторжения чужеродного органа или его части.
Показаниями к трансплантации являются:
- инсулинозависимый сахарный диабет у пациентов с начинающейся почечной недостаточностью, которым в ближайшее время потребуется гемодиализ или пересадка почек (согласно статистическим данным, в 90% случаев болезни трансплантация железы и почек делается одномоментно),
- вторичный диабет, возникший в результате глубокого поражения тканей ПЖ (рак, панкреатит, пигментный цирроз),
- развившаяся невосприимчивость к инсулину (синдром Кушинга, акромегалия),
- необъяснимая гипогликемия,
- отсутствие эффекта от стандартного лечения.
При имеющихся показаниях операцию необходимо сделать до развития необратимых осложнений в виде:
- выраженной ретинопатии и слепоты,
- тяжелой нейропатии,
- поражений микроциркуляции с некрозом тканей и заболеваний крупных сосудистых стволов.
Любое вмешательство на поджелудочной железе связано с трудностями технического плана, которые несравнимы с трансплантацией печени или почек. Только очень жесткие показания и отсутствие альтернативы в медикаментозной терапии позволяют использовать такой радикальный метод.
Необходимость в хирургической замене органа на донорский возникает также при выраженных повреждениях тканей железы, в результате чего все ее функции значительно нарушены и не поддаются коррекции:
- новообразования (доброкачественные),
- гнойный процесс в брюшной полости, затрагивающий поджелудочную железу,
- массовая гибель клеток органа (хронический панкреатит с частыми обострениями, панкреонекроз).
Из-за технических и организационных сложностей, больших финансовых затрат пересадка органа в перечисленных случаях назначается исключительно редко. Основным показанием остается тяжелый сахарный диабет.
Противопоказания для трансплантации органа
В проведении операции нуждаются, в основном, тяжелые больные, когда стандартное лечение сахарного диабета неэффективно и уже имеются осложнения. Поэтому противопоказания к оперативному вмешательству являются относительными:
- возраст − более 55 лет,
- наличие злокачественных новообразований в организме,
- инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе,
- патология сосудов и сердца, обусловленная выраженными атеросклеротическими изменениями (осложненные формы ИБС, глубокое поражение атеросклерозом аорты и подвздошных сосудов, операции на коронарных артериях в прошлом),
- кардиомиопатия с низкой фракцией выброса,
- осложнения сахарного диабета в тяжелой стадии,
- активный туберкулез,
- наркомания, алкоголизм, СПИД.
Не рекомендуется проводить пересадку ПЖ при имеющемся злокачественном новообразовании.
Диагностика перед назначением трансплантации
Если все-таки без операции обойтись нельзя, пациент должен пройти тщательное обследование для исключения неожиданных тяжелых осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.
Ряд обязательных функциональных обследований установлен протоколами проведения операции:
- ЭКГ,
- R0 ОГК (рентгенография органов грудной клетки),
- УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства),
- КТ (компьютерная томография).
К необходимым лабораторным исследованиям относятся:
- общеклинические и биохимические анализы, включая амилазу крови и мочи,
- анализы мочи для изучения функций почек,
- анализы на гепатиты, ВИЧ, RW,
- определение группы и резус-фактора крови.
Назначаются консультации узких специалистов:
- эндокринолога,
- гастроэнтеролога,
- кардиолога,
- нефролога и тех, к которым сочтут нужным направить хирурги.
В некоторых случаях требуется дообследование: оно назначается при тяжелом течении диабета, осложнившегося нейропатией. В такой ситуации диабетик может не ощущать приступов стенокардии, поэтому не предъявляет жалоб, и, несмотря на выраженный атеросклероз коронарных сосудов и сердечную недостаточность, диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца) не выставлен. Для его уточнения проводятся:
- ЭХОКГ,
- ангиография сосудов,
- радиоизотопное исследование сердца.
Виды трансплантаций железы
Радикальное лечение может проводиться в разных объемах. В ходе операции пересаживают:
- отдельные сегменты железы (хвост или тело),
- панкреатодуоденальный комплекс (полностью вся железа с сегментом прилегающей непосредственно к ней двенадцатиперстной кишки),
- полностью железу и почки одномоментно (90% случаев),
- поджелудочную железу после предварительной трансплантации почек,
- культуру β-клеток донора, вырабатывающих инсулин.
Объем оперативного вмешательства зависит от масштаба поражения тканей органа, общего состояния больного и данных обследований. Решение принимает хирург.
Операция является плановой, поскольку требует серьезной подготовки больного и трансплантата.
Методика операции по пересадке
Донорский орган помещают в подвздошную ямку (туда же укладывают и почку) через срединный разрез по белой линии живота. Артериальное кровообращение он получает через свои сосуды от аорты реципиента. Венозный отток осуществляется через систему портальной вены (это наиболее физиологичный путь) или нижнюю полую вену. Поджелудочную железу соединяют со стенкой тонкой кишки или мочевого пузыря больного бок в бок.
Проток ПЖ, по которому проходит панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, выводится в просвет тонкого кишечника или мочевого пузыря. В последнем случае это происходит через сформированную из участка двенадцатиперстной кишки (ДПК) донора манжету, с которой была пересажена железа.
Продолжительность операции – не менее 4 часов.
Если необходима синхронная (симультанная) пересадка ПЖ с почкой, то предпочтителен более физиологичный первый вариант — присоединение к тонкой кишке. Таким образом, исключают развитие тяжелых осложнений, которые возникают при сшивании с мочевым пузырем. Вероятность отторжения поджелудочной железы возрастает во много раз в случае, если ее внедряют вместе с почкой. Это связано с тем, что, по сравнению с железой, почки отторгаются чаще. Отторжение отдельно подсаженной ПЖ отследить трудно.
Вывод протока в мочевой пузырь (это делается либо при трансплантации только поджелудочной железы – без почки, или же при пересадке железы после уже подсаженной почки) дает возможность:
- отслеживать уровень амилазы мочи как маркера повреждения и, таким образом, выявлять процесс отторжения трансплантата в раннем периоде,
- снижать опасность развития инфекции.
В выведении протока ПЖ в мочевой пузырь есть много недостатков:
- развитие ацидоза,
- гематурия,
- возникновение инфекций,
- формирование стриктуры (сужения) уретры.
Если проводится пересадка небольшой части ПЖ, для отведения панкреатического сока используют неопрен — искусственный материал, который быстро затвердевает. Но этот способ нечасто применяется. Обычно проток отводится в мочевой пузырь или кишечник, как и при трансплантации целой железы.
При успешной пересадке отторжения донорского органа не происходит. Глюкоза нормализуется в течение первых дней, необходимость в инсулине отпадает. При этом больного переводят на длительный прием иммуносупрессоров. Схема включает 3 препарата с разнонаправленным механизмом действия.
Целью операции, помимо нормализации углеводного обмена, является предотвращение появления и прогрессирования жизнеопасных осложнений:
- нефропатии,
- ретинопатии (предупреждение слепоты),
- нейропатии.
При выполнении этой задачи качество жизни после трансплантации значительно повышается, по сравнению с жизнью на гемодиализе.
Пересадка островков Лангерганса
Теоретически, гипергликемия нормализуется путем пересадки островков Лангерганса или введением в организм их β-клеток, которые вырабатывают инсулин. Практически — сделать это крайне сложно. Требуется выполнить следующие этапы:
- измельчить поджелудочную железу донора,
- добавить к полученной смеси клеток коллагеназу,
- отцентрифугировать обработанные клетки в специальной центрифуге,
- полученную клеточную массу ввести в портальную вену, селезенку или капсулу почки.
После всех подготовительных манипуляций из одной железы получается чрезвычайно маленькое, недостаточное для проведения процедуры количество жизнеспособных клеток. Методика находится в процессе доработки, активно изучаются другие варианты введения готовых клеток донора. Например, делаются попытки пересаживать поджелудочную железу эмбриона, но она способна после трансплантации расти и выделять инсулин непродолжительное время.
Искусственная ПЖ
Ведутся исследования и разработки по пересадке искусственного трансплантата. Если они закончатся успешно, это решит проблему, поскольку методика имеет ряд преимуществ:
- нет необходимости зависеть от донора — пересадка может быть проведена в любой момент, даже экстренно,
- искусственный орган полностью имитирует все функции натурального.
Он представляет собой сложное устройство с датчиком, определяющим количество глюкозы в крови. Основная цель искусственной ПЖ — обеспечить потребности организма в инсулине, поэтому основным показанием является сахарный диабет.
Поджелудочная железа не может существовать более получаса без кислорода. Поэтому для хранения используется холодная консервация, позволяющая сохранять жизнедеятельность органа в течение 3–6 часов. Это усложняет подбор донора. Во избежание подобных ситуаций применяются новые технологии: например, пересаживают только малофункциональную часть ПЖ – хвостовую, с последующим введением в протоки имплантантов. Такие операции эффективны в 85% случаев.
Прогнозы после операции
Наиболее физиологичным и относительно безопасным методом с наилучшим прогнозом выживаемости является одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки. Стоимость такой операции значительно превышает все остальные варианты, требуется длительное время на ее подготовку и проведение и высокая квалификация хирурга.
Хирургическое вмешательство по пересадке органа и его исход напрямую зависят от нескольких факторов. Важно учитывать:
- объем выполняемых функций трансплантата на момент операции,
- возраст и общее состояния донора на момент смерти,
- совместимость тканей донора и реципиента по всем параметрам,
- стабильность гемодинамики пациента.
Согласно существующим статистическим данным, выживаемость после проведенной трансплантации ПЖ от донора-трупа составляет:
- два года – в 83% случаев,
- около пяти лет – в 72%.
Пересадка от живых доноров-родственников также проводится, но опыт пока небольшой. Хотя статистика в перспективе более оптимистична:
- выживаемость в течение года — 68%,
- в течение 10 лет — наблюдается полное восстановление здоровья у 38% пациентов.
Полностью пересадить железу от живого донора невозможно, поскольку орган непарный, и жить без него человек не сможет.
Если после операции началось отторжение органа, прогноз — неблагоприятный. Остановить процесс в подобных случаях крайне сложно, пациент может погибнуть в течение ближайших дней или недель. Нужно отметить, что отторжение наблюдается крайне редко.
Наблюдалось прекращение работы пересаженного органа через несколько лет – тогда пациенту вновь назначают инсулинотерапию или ставят вопрос о повторной трансплантации.
В каких странах проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?
В связи с высокой технической сложностью операции, ее рекомендуется проводить в известных клиниках, имеющих определенный опыт и специалистов высокой квалификации. Крупные центры трансплантологии имеются во многих странах. Хорошо зарекомендовали себя:
- Россия,
- Беларусь,
- Казахстан,
- Германия,
- Израиль,
- Америка.
Сколько может стоить операция, зависит от цены не только самой хирургической манипуляции, но и других составляющих:
- подготовки пациента к хирургическому вмешательству,
- реабилитационного периода,
- труда медицинского персонала, участвующего в операции и уходе за больным после нее.
Стоимость трансплантации ПЖ колеблется от 275 500 до 289 500 $. Если пересадка проводится совместно с почкой, цена увеличивается почти в два раза и составляет примерно 439 тыс. $.
Подбор органов и их распределение среди пациентов
Органы для проведения трансплантации изымаются у недавно умерших пациентов не старше 55 лет. Донором может быть даже ребёнок с трехлетнего возраста. В анамнезе донора не должно быть непереносимости глюкозы и алкоголизма, причина наступившей смерти — мозговая катастрофа (инсульт). Помимо этих требований, донор должен быть здоров на момент летального исхода и не иметь:
- панкреатита,
- инфекций в брюшной полости,
- травматических повреждений,
- атеросклероза брюшного отдела аорты.
Поскольку поджелудочная железа — чрезвычайно чувствительный орган, ее извлекают для сохранения целостности вместе с печенью и селезенкой. Затем печень отделяют, а селезенку с железой и частью ДПК консервируют, используя специальные растворы, поместив их в транспортировочный контейнер с низкой температурой. Храниться ПЖ может не более 20 часов. При подготовке к пересадке проводится ряд анализов на совместимость тканей.
При необходимости в одномоментной пересадке ПЖ вместе с почкой, эти органы должны быть от одного донора.
Мизерное количество сегментарных пересадок ПЖ проводится от живых людей — они составляют менее 1%. Но их применение ограничено в связи с развитием серьезных осложнений для донора:
- инфаркт селезенки,
- панкреатит,
- диабетический абсцесс,
- подтекание панкреатического сока в результате изъятия части ПЖ и образование кисты,
- вторичный диабет.
При хорошем функционировании трансплантата и отсутствии осложнений качество жизни и ее продолжительность значительно повышаются. Важно тщательно выполнять все рекомендации врача в реабилитационный период — от этого зависит не только хорошее самочувствие, но и жизнь.
Список литературы
- Общероссийская общественная организация трансплантологов, Российское трансплантологическое общество. Трансплантация поджелудочной железы. Национальные клинические рекомендации 2013 г.
- Зайнутдинов, А. М. Острый деструктивный панкреатит: выбор оптимального метода лечения. Анналы хирургии 2008 г. № 6 стр.10–14.
- Леонович С.И., Игнатович И.Н., Слука Б.А. Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы в красный костный мозг в эксперименте. Белорусский медицинский журнал 2004 г. №1, стр. 55–57.
- Шумаков В.И., Игнатенко С.Н., Петров Г.Н. и др. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным инсулинзависимым сахарным диабетом. Хирургия 1991 г. №7 стр. 3–8.
- Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
- Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы. Русский медицинский журнал, 1996 г., №4, 3, стр. 151–153.
Источник
Техника трансплантации поджелудочной железы. Методики
История клинической трансплантации поджелудочной железы развивалась на фоне постоянного совершенствования техники оперативного вмешательства.
Первая попытка лечения СД трансплантационными методами была выполнена задолго до того, как De Mayer в 1909 г. дал название теоретически обоснованной эндокринной субстанции поджелудочной железы — инсулин, a F.G. Banting и С.Н. Best в 1921 г. выделили ее и таким образом открыли новую эпоху в лечении диабета. В декабре 1983 г., через 3 года после того, как J. von Mering и О. Minkowski экспериментально показали, что панкреатэктомия приводит к развитию сахарного диабета у собак, P. Williams в Бристоле пересадил 3 фрагмента овечьей поджелудочной железы в подкожную клетчатку 15-летнему пациенту, спустя 5 месяцев от клинической манифестации заболевания. Больной умер через 3 суток на фоне прогрессирующего кетоацидоза. Тем не менее этот эксперимент послужил мощным толчком к пониманию патогенеза заболевания и роли поджелудочной железы в углеводном обмене.
Впервые инсулинонезависимость при СД 1-го типа была достигнута 17 декабря 1966 г., когда W. Kelly и R. Lillehei одномоментно пересадили фрагмент поджелудочной железы с лигированным панкреатическим протоком и донорскую почку 28-летней пациентке, страдающей сахарным диабетом и уремией в состоянии диабетического кетоацидоза. Сегмент поджелудочной железы (тело и хвост) был трансплантирован экстраперитонеально, в левую подвздошную ямку. Инсулинонезависимость сохранялась в течение 6-ти суток послеоперационного периода. В дальнейшем у больной сформировалась панкреатическая фистула, нарастали явления панкреатита трансплантата, присоединилась раневая инфекция, и 14 февраля 1967 г. трансплантат поджелудочной железы (ТПЖ) был удален. Через 13 суток больная погибла от тромбоэмболии легочной артерии.
Вторую пересадку поджелудочной железы осуществила та же бригада хирургов. 31 декабря 1966 г. они выполнили аллогенную трансплантацию панкреатодуоденального комплекса (АТПДК) и почки 32-летнему пациенту, с наложением анастомоза между дистальной частью донорской duodenum и начальным отделом тощей кишки реципиента. В послеоперационном периоде дважды развивалась реакция отторжения трансплантата. Через 4,5 месяца на фоне септического состояния пациент скончался. К этому моменту инсулинотерапия проводилась в первоначальном объеме.
К началу 1973 г. R. Lillehei выполнил уже 13 АТПДК: у четырех пациентов была наложена наружная дуоденостома ТПЖ; у следующих 8-ми — Roux-en-Y дуоденоеюнальный анастомоз. Последней была выполнена пересадка целой поджелудочной железы, в которой для анастомоза с мочевым пузырем реципиента была использована только площадка Фатерова сосочка. Из 13 трансплантатов только один функционировал более года.
В 1978 г. J. Dubernard предложил оригинальную методику сегментарной трансплантации поджелудочной железы с окклюзией панкреатических протоков синтетическим отвердевающим полимером неопреном. По этой методике 3—10 мл неопрена инъецировались непосредственно в выводящие протоки сегмента поджелудочной железы, с последующим лигированием протоков для предотвращения экстравазации. Артериальное кровоснабжение хвоста и тела поджелудочной железы осуществлялось по селезеночной артерии, а венозный отток — через селезеночную вену, анастомозированным с наружными подвздошными сосудами реципиента.
Преимущество методики в том, что операция, по существу, сводится к наложению сосудистых анастомозов.
Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы производится в ходе ее изъятия у донора, либо непосредственно перед наложением сосудистых анастомозов, либо через 10—14 дней после операции. В последнем случае в просвет главного панкреатического протока вводился полиэтиленовый катетер для наружного отведения экзокринного секрета и промывания протоковой системы железы с целью снижения явлений послеоперационного панкреатита.
Главный же недостаток трансплантации поджелудочной железы с окклюзией протоков — невозможность контроля уровня амилазы в экзогенном секрете. Между тем именно этот показатель зачастую служит главным маркером реакции отторжения поджелудочной железы.
Кроме того, введение неопрена вызывает прогрессирующий фиброз трансплантата и увеличивает частоту реакций отторжения.
В результате эндокринная функция большинства трансплантатов утрачивалась в среднем через 1 год после успешной пересадки, поэтому с появлением новых способов интерес к данной методике снизился. Тем не менее в некоторых европейских трансплантационных центрах метод по-прежнему используется.
Еще в 1971 г. M.L. Gliedman предложил оригинальную методику трансплантации сегмента поджелудочной железы с выведением экзокринного секрета в мочеточник (после предварительной нефрэктомии) у пациентов, находящихся в терминальной стадии диабетической нефропатии. К 1973 г. Gliedman сообщил о результатах четырех подобных трансплантаций сегментов поджелудочной железы.
На основе принципа отведения панкреатического сока в мочевы водящие пути (bladder drainage — BD) в дальнейшем было разработано множество способов трансплантации поджелудочной железы. В 1983 г. Н. Sollinger предложил отводить секрет в мочевой пузырь не посредством дуктоуретероанастомоза с нативным мочеточником реципиента, а с помощью панкреатикоцистостомии.
Но полное признание и повсеместное распространение пересадка поджелудочной железы по типу BD получила только с 1987 г., когда D.D. Nghiem и R.J. Сопу предложили использовать для анастомоза с мочевым пузырем нисходящую часть 12-перстной кишки донора с сохраненным дуоденальным сосочком и неповрежденным Вирсунговым протоком.
В настоящее время за редким исключением трансплантация поджелудочной железы по типу BD выполняется следующим образом: после МОЗ на отдельном столе проводится разделение блока печень — поджелудочная железа и/или проводится предоперационная подготовка изолированного трансплантата поджелудочной железы.
Селезенку отделяют, а селезеночные сосуды надежно перевязывают лигатурами, клипируют или прошивают степлером. Длина нисходящего участка 12-перстной кишки с головкой поджелудочной железы и большим дуоденальным сосочком рекомендуется в пределах 6—10 см; после орошения просвета кишки раствором антисептиков и противогрибковых препаратов обе культи кишки прошиваются степлером и погружаются кишечным швом по Lembert.
Селезеночную и верхнюю брыжеечную артерии трансплантата анастомозируют с общими подвздошными артериями V-образного сосудистого трансплантата, полученного от того же донора.
Используют бифуркацию аорты, общих подвздошных или бедренных артерий. При короткой портальной вене ее удлиняют по типу «конец-в-конец» при помощи трансплантата полой или общей подвздошной вен. Избыточный жир тщательно удаляется, избегая значимого контакта с паренхимой железы, а адвентициальные сосуды перевязываются. В течение всей подготовки поджелудочная железа тщательно сохраняется в охлажденном консервирующем растворе UW или Custodiol.
Производят срединную лапаротомию: этот доступ снижает риск раневой инфекции в послеоперационном периоде и позволяет выполнить одновременную пересадку поджелудочной железы и почки из одного разреза. Нередко используется и параректальный доступ.
Трансплантат поджелудочной железы помещают в правую подвздошную область головкой вниз. В левую подвздошную ямку помещают почечный трансплантат. Оба органа располагают интраперитонеально. Накладывают анастомозы между сосудами панкреатодуоденального комплекса и общими или наружными подвздошными сосудами реципиента. Двухрядным швом, вручную или степлером накладывается дуоденоцистостома длиной 3—4 см по типу «бок-в-бок». После наложения анастомозов трансплантат окутывают большим сальником и помещают в правый латеральный канал брюшной полости.
Трансплантация почки производится стандартно.
Лапаротомная рана ушивается послойно наглухо без дренирования брюшной полости. При необходимости дренирования дренажная трубка располагается непосредственно у сосудистых анастомозов и выводится наружу через контрапертуру.
Некоторые хирурги предпочитают экстраперитонеальную трансплантацию поджелудочной железы в одну из подвздошных ямок; оперативный доступ в этом случае будет аналогичен доступу, используемому для пересадки почки.
АТПЖ по типу BD обладает рядом неоспоримых преимуществ. Выведение экзокринного секрета в мочевой пузырь позволяет отслеживать уровень вырабатываемой трансплантатом амилазы и наличие воспалительных клеток с помощью анализа мочи и выявлять реакцию отторжения на ранних сроках. Отсутствие контакта с кишечным содержимым позволяет уменьшить опасность инфицирования протоков трансплантата поджелудочной железы, а мочевой катетер помогает контролировать состояние дуоденоцистоанастомоза.
Выживаемость трансплантата поджелудочной железы после изолированной пересадки по этому способу и по настоящее время существенно выше в сравнении с остальными. Однако наряду с достоинствами эта методика имеет и существенные недостатки: высокая частота инфекции мочевыводящих путей, гематурия, камнеобразование, мочевые затеки, панкреатит трансплантата поджелудочной железы, цистит, а также метаболический ацидоз и дегидратация за счет хронической потери жидкости и бикарбонатов с панкреатическим секретом. Поэтому с 1998 г. в мировой практике чаще используют отведение экзокринного секрета трансплантата поджелудочной железы в просвет кишечника реципиента.
Задача создания естественного, наиболее физиологичного дренирования панкреатического сока во внутрикишечное пространство стояла перед хирургами с самого начала освоения проблемы пересадки поджелудочной железы.
Трансплантации ПДК с наложением дуоденоеюноанастомоза были пионерскими операциями пересадки поджелудочной железы. Даже при сегментарных трансплантациях предпринимались попытки наложения инвагинационно-го панкреатикоеюноанастомоза. Однако частые осложнения в виде некрозов 12-перстной кишки и формирования фистул, связанные с ишемическим повреждением, скомпрометировали этот принцип. С совершенствованием методов консервации органов и прогрессом в области иммуносупрессии, приведшим к снижению риска ишемического или иммунологического повреждения двенадцатиперстной кишки, с начала 1990-х гг. интерес к возможности интестинального дренирования внешнего секрета трансплантированной поджелудочной железы (enteric drainage — ED) возродился.
На сегодняшний день пересадка поджелудочной железы по типу ED служит операцией выбора при SKPT и РАК.
По данным международного регистра, выживаемость пациентов после SKPT и РАК по типу ED значительно выше, чем по BD-методике, при том, что выживаемость трансплантатов различается незначительно. От 10 до 28% больных, ранее оперированных по BD-методике, в последующем подвергаются релапаротомии и реконструктивной операции по ED-типу в связи с развитием урологических осложнений.
Принципиальная техника оперативного вмешательства заключается в следующем. Выполняется срединная лапаротомия. Подготовка трансплантата поджелудочной железы аналогична операции по BD-методике, однако в этом случае к удлиняющей пластике портальной вены приходится прибегать существенно реже. Трансплантат поджелудочной железы располагается так, что хвост железы ориентирован в каудальном направлении, а головка направлена вверх, в сторону петли тощей кишки. Портальная вена анастомозируется с наружной или общей подвздошной веной реципиента вблизи нижней полой вены по типу «конец-в-бок». Общий аортоподвздошный V-образный черенок трансплантата поджелудочной железы анастомозируют с правой общей подвздошной артерией реципиента. Сначала удаляют венозные зажимы, кровотечение останавливается лигированием сосудов шелком 3—0 или 4—0. После остановки венозного кровотечения восстанавливают артериальный кровоток. Кровотечение устраняется аналогично.
После наложения сосудистых анастомозов и реваскуляризации трансплантата формируется кишечный дренаж. Для этого мобилизуют сегмент тощей кишки и отжимают его на расстоянии 40—80 см от дуоденоеюнального перехода. Рана промывается раствором антибиотика и отграничивается. Между оставшейся частью 12-перстной кишки трансплантата поджелудочной железы и мобилизованной петлей тощей кишки вручную двухрядным швом по Lambert или степлером накладывается дуоденоеюноанастомоз длиной 3—4 см по типу «бок-в-бок».
После пересадки поджелудочной железы в левый латеральный канал брюшной полости по стандартной методике трансплантируют донорскую почку.
Операционную рану закрывают послойно наглухо, при необходимости дренируют брюшную полость через отдельный прокол.
ED-вариант трансплантации поджелудочной железы имеет несколько модификаций. Некоторые хирурги использует для кишечного дренирования трансплантата Roux-петлю, сформированную из тощей или даже подвздошной кишки, при этом головка поджелудочной железы может быть направлена краниально, каудально или латерально. При анализе результатов как достоверных преимуществ, так и недостатков использования Roux-en-V петли не выявлено.
Межкишечный анастомоз может быть наложен также по типу «конец-в-конец» и «конец-в-бок».
Для наложения сосудистых анастомозов некоторые хирурги используют наружные подвздошные сосуды, а также аорту и нижнюю полую вену; в редких случаях накладывают разнонаправленные сосудистые анастомозы.
Заслуживает внимания способ дренирования Вирсунгова протока ПВХ-катетером, последовательно выведенным наружу через дуоденоеюноанастомоз и сформированную энтеростому. Метод позволяет контролировать функцию трансплантата по составу и динамике выделения панкреатического сока, на ранних сроках диагностировать реакцию отторжения, проводить профилактику ишемического панкреатита. Однако в связи с высоким риском инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии модификация не получила широкого распространения.
Некоторые хирурги рекомендуют накладывать анастомоз между веной трансплантата и верхней брыжеечной веной по типу «конец-в-бок», т.е. осуществлять венозный отток в систему воротной вены реципиента, что теоретически более физиологично.
Обоснованием этого считают отмеченные в ряде исследований случаи гиперинсулинемии за счет попадания секретируемого трансплантатом инсулина непосредственно в системный кровоток, минуя печеночный этап регуляции углеводного обмена. Однако практически незначительные преимущества портального дренирования связаны с немалыми техническими трудностями, и большинство хирургов выбирает системное отведение крови от ПДК, тем более что факт послеоперационной гиперинсулинемии в этом случае признают далеко не все исследователи.
Недостатки АТПДК с отведением панкреатического сока в просвет кишечника: во-первых, высокий риск хирургических послеоперационных осложнений (кишечная непроходимость и несостоятельность межкишечного анастомоза); во-вторых, невозможность использовать показатели внешней секреции железы в качестве маркера воспалительных или иммунологических осложнений.
Таким образом, в настоящее время используются три основных метода трансплантации поджелудочной железы. При выполнении АТПДК одновременно или после пересадки почки предпочтительнее использовать различные варианты интестинального дренирования экзокринного секрета трансплантата. АТПЖ с отведением панкреатического сока в мочевыводящие пути преимущественно используется при изолированных пересадках поджелудочной железы в случаях гиперлабильного диабета и предуремической диабетической нефро-патии. Сегментарная АТПЖ с окклюзией панкреатических протоков может быть рекомендована одновременно с пересадкой почки ослабленным больным, а также при длительных сроках консервации или значительном ишемическом повреждении трансплантата поджелудочной железы.
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Оглавление темы “Хирургическая патология поджелудочной железы”:
- Инструментальная диагностика острого панкреатита у пожилых. Методика
- Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы
- Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы
- Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности
- Результаты лечения инфицированного панкреонекроза. Исходы
- Трансплантация поджелудочной железы. Показания
- Требования к трансплантату поджелудочной железы. Подготовка доноров
- Техника изъятия поджелудочно-дуоденального комплекса. Принципы
- Селекция реципиентов поджелудочной железы. Принципы
- Техника трансплантации поджелудочной железы. Методики
Источник