Онкологи о раке поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы поражает сам орган или его протоки. Он занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний среди взрослого населения, и заболеваемость им ежегодно растет. Так, в России с 2005 по 2015 год число случаев рака поджелудочной железы увеличилось среди мужчин на 9,39%, а среди женщин — на 14,95%. Прирост смертности составил 5,6% среди мужчин, среди женщин –- 7,61%.
Уровни заболеваемости и смертности при раке поджелудочной железы практически одинаковы — болезнь не дает о себе знать до тех пор, пока лечение становится практически невозможным.
Без своевременной диагностики справиться с раком поджелудочной железы не помогут никакие деньги — болезнь погубила много богатых и знаменитых людей, таких как основатель компании Apple Стив Джобс и «королева соула» Арета Франклин.
Средний возраст заболевших мужчин — 64,6 года, женщин — 70,3 года. У мужчин рак поджелудочной железы встречается чаще и занимает в структуре общей онкологической заболеваемости девятое место, у женщин — десятое.
Обычно опухоль поражает головку железы (50-60% случаев), тело (10%), хвост (5-8% случаев). Также наблюдается полное поражение поджелудочной железы — 20-35% случаев. Опухоль представляет собой плотный бугристый узел без четких границ, на разрезе — белый или светло-желтый.
Среди факторов риска развития рака поджелудочной железы — злоупотребление алкоголем, курение, обилие жирной и острой пищи, сахарный диабет, цирроз печени. К предраковым заболеваниям относятся аденома поджелудочной железы, хронический панкреатит, киста поджелудочной железы.
Особое место занимает наследственный хронический панкреатит, который, впрочем, встречается не чаще, чем у 2% больных всеми формами панкреатита. Наследственный хронический панкреатит в 50 раз увеличивает относительный риск развития рака поджелудочной железы. Как сообщают специалисты Союза онкологов России, считается, что у 40 % больных наследственным хроническим панкреатитом разовьется рак поджелудочной железы.
Кроме того, вероятность развития рака поджелудочной железы на 59% выше у тех пациентов, у которых в ротовой полости присутствует микроорганизм Porphyromonas gingivalis. Также риск заболевания в два раза выше, если у пациента будет обнаружен Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
В развитии рака поджелудочной железы играет роль ген PKD1, контролирующий рост и метастазирование опухоли.
Лишний вес в подростковом возрасте повышает риск развития рака поджелудочной железы в будущем вчетверо у женщин и в 3,7 раза у мужчин.
Индекс массы тела на верхней границе нормы повышает риск развития рака примерно в полтора раза.
На раннем этапе рак поджелудочной железы проявляет симптомы, схожие с признаками многих других заболеваний. Среди них: запор – 13%, слабость – 23%, общее недомогание и вздутие живота – 31%. Развитие диабета часто маскирует эту болезнь. Иногда у человека подозревают язву желудка или заболевание желчного пузыря. Более определенные симптомы рака поджелудочной железы различают в зависимости от места опухоли в поджелудочной железе.
Главные симптомы рака поджелудочной железы — боль и желтуха. Их отмечают у 90% больных. Желтуха — это признак поражения поджелудочной железы злокачественной опухолью. Как правило, желтуху сопровождают светлый кал, темная моча, зуд.
Рак поджелудочной железы коварен — зачастую первые симптомы появляются только на поздних стадиях, когда опухоль сдавливает соседние органы, приводит к перекрытию протоков и интоксикации организма продуктами распада опухоли.
Для выявления опухоли используются УЗИ и компьютерная томография. Эти методы позволяют визуализировать не только распространенность первичной опухолевой массы, но и оценить наличие метастазов и сопутствующих патологий. Для уточнения диагноза используется биопсия опухоли.
При лечении рака поджелудочной железы хирургическое вмешательство имеет смысл лишь при отсутствии метастаз.
Также используется радиотерапия и химиотерапия. Прогноз неблагоприятный — даже после операции продолжительность жизни пациентов обычно не превышает двух лет.
Сегодня медицина не позволяет эффективно лечить рак поджелудочной железы на поздних стадиях, поэтому терапия является в основном симптоматической.
Примерно в 35% случаев рак поджелудочной железы выявляется на третьей стадии, когда метастазы еще не проросли в соседние органы, но уже затронули кровеносные сосуды, делая операцию невозможной. В таких случаях врачи обычно отказывают пациентам в операции, отводя им еще 12-18 месяцев жизни.
Онколог Марк Трути из американской клиники Мэйо и его коллеги выяснили, что грамотное сочетание химотерапии, радиотерапии и хирургии способно продлить жизнь пациента до пяти лет после постановки диагноза. Комбинацию этих методов они опробовали на 194 пациентах клиники, существенно повысив их выживаемость.
Врачи проводили химиотерапию до тех пор, пока уровень опухолевого маркера СА-19-9 не опускался до нормальных значений, и с помощью позитронно-эмиссионной томографии оценивали состояние опухоли. КТ позволяет определить лишь границы опухоли, поясняют специалисты, в то время как ПЭТ — установить, погибла она или нет. Если ткани опухоли оказывались омертвевшими, врачи приступали к радиотерапии, а затем удаляли опухоль хирургически.
89% пациентов прожили в несколько раз больше, чем им отводили в других клиниках.
Шансы значительно повышались при увеличении числа циклов химиотерапии (от шести циклов и более). Однако метод будет эффективен не для всех, предупреждают врачи — некоторые пациенты невосприимчивы к химиотерапии, а некоторые реагируют на нее настолько плохо, что лечение приходится прекратить.
Специалисты из Института биологических исследований Солка придумали, как победить рак поджелудочной железы даже на четвертой стадии. Звездчатые клетки поджелудочной железы при раке начинают вырабатывать белки, которые создают вокруг опухоли защитную оболочку. Также они вырабатывают сигнальный белок LIF, который стимулирует рост опухоли.
Эксперименты на мышах показали, что, если заблокировать работу LIF, опухоль растет гораздо медленнее, а химиотерапия действует на нее эффективнее. Ранее было установлено, что уничтожение звездчатых клеток улучшает прогноз при раке поджелудочной железы. Работа непосредственно с белком, который они вырабатывают, позволяет сохранить клетки.
Кроме того, LIF может стать более эффективным маркером рака поджелудочной железы, чем используемый сейчас СА-19-9, отмечают исследователи. Он точнее отражает и рост опухоли, и реакцию ее клеток на химиотерапию.
Источник
Уважаемые пациенты и родственники онкобольных!
Меня зовут Александр Васильевич Павловский. Я хирург с узкой специализацией — вот уже больше 20 лет я занимаюсь комплексным лечением рака поджелудочной железы.
Если вы попали на мой сайт, то скорее всего вам или вашим близким поставлен этот тяжелый диагноз. Да, рак поджелудочной — это серьезно, но не безнадежно. Я призываю вас не поддаваться панике и разобраться во всем по порядку.
Правило номер №1: не соглашайтесь на экстренные операции
Обычный сценарий таков. Пациент с подозрением на желтуху попадает в городскую больницу по скорой. В больнице ему делают УЗИ, которое показывает, что причиной механической желтухи стала опухоль поджелудочной.
Ответственные хирурги городской больницы в этом случае выполняют стентирование — малотравматичную операцию, позволяющую временно ослабить симптомы желтухи — и рекомендуют больному обратиться в онкоцентр за консультацией. К сожалению, так происходит не всегда. По ряду причин врачи городских больниц иногда настаивают на срочном хирургическом вмешательстве. Вам следует настойчиво отказываться от этого.
Во-первых, чтобы вам ни говорили, у вас есть время — дни и даже недели не имеют решающего значения. Важна правильная стратегия лечения. Обязательно получите второе заключение.
Во-вторых, само по себе хирургическое удаление опухоли неэффективно при раке поджелудочной. Механическое воздействие на опухоль во время операции приводит к тому, что метастазы попадают в кровь и распространяются по всему организму. Спустя несколько месяцев ваше заболевание вернется в гораздо более тяжелой неоперабельной форме — метастазов в печень, легкие, иногда в мозг. Средняя выживаемость после такой операции — меньше года. 3-летняя выживаемость встречается всего в 9% случаев*.
Какие есть стратегии лечения рака поджелудочной железы?
Рак поджелудочной железы — сложное заболевание, для которого не существует однозначных протоколов лечения ни в России, ни в западных странах. Все зависит от вашей ситуации и от опыта лечащего врача.
После того, как у вас обнаружили рак поджелудочной, необходимо проконсультироваться с онкологом и сделать несколько исследований. По их данным опухоль классифицируется либо как удалимая, либо как неоперабельная.
Удалимая опухоль
Стратегия №1. Неудачную стратегию — экстренное удаление — мы уже обсудили. Средний срок выживаемости — 9 месяцев*.
Стратегия №2. Комплексное лечение. В этом случае по результатам исследований опухоль подготавливается к операции с помощью различных методик, зависящих от расположения и состояния опухоли. К примеру, хорошие результаты показывает разработанная у нас методика эмболизации опухоли поджелудочной железы. Средняя выживаемость повышается до 22 месяцев, а 3-летняя выживаемость встречается примерно в 43% случаев*.
Подготовка опухоли к операции занимает примерно неделю, после операции 3-6 месяцев нужно будет ежемесячно проводить внутриартериальную селективную химиотерапию у нас в онкоцнетре.
Стратегий подготовки к операции достаточно много, точный порядок действий можно определить только после консультации.
Неудаляемая опухоль
Стратегия №1. Химиотерапия. К сожалению, опухоль поджелудочной железы устойчива к обычной (системной) химиотерапии. Системную химиотерапию назначают иногда при неоперабельных опухолях, но выживаемость она почти не повышает, при этом резко снижая качество жизни. Выживаемость — 3-6 месяцев.
Стратегия №2. Эмболизация в поддерживающем режиме. Методика, которую мы нередко назначаем при подготовке к операции для удаляемой опухоли, применима и в этом случае. Только здесь манипуляция проводится ежемесячно. Грубо говоря, мы подаем препарат через сосуды, питающие опухоль, что заметно повышает эффективность лечения. Это позволяет затормозить развитие неоперабельной опухоли. Выживаемость увеличивается до 6-18 месяцев. В некоторых случаях опухоль уменьшается в размерах и становится операбельной.
Где лечиться и надо ли лечиться за границей?
Если почитать сайты медицинских посредников, может создаться впечатление, что медицины в России не существует и что нужно немедленно обращаться к израильским или немецким специалистам. Как всегда, реальность сложнее рекламных текстов.
Выбирая любого специалиста по кризисным ситуациям, будь то онколог, пиарщик или адвокат, нужно в первую очередь смотреть на его опыт — сколько раз он успешно решил проблему, похожую на вашу. Исходя из этого, вы должны понять несколько вещей.
Зарубежные клиники хорошо умеют лечить только распространенные заболевания
Зарубежные клиники, специализирующиеся на «медицинском туризме» — это добросовестные, хорошо оснащенные, но строго коммерческие организации. Как и любому бизнесу, для оптимизации прибыли им нужен конвейер. Это позволяет планировать загрузку, применять стандартные процедуры и получать подавляющий процент позитивных отзывов. Поэтому убедительный опыт они накапливают в лечении распространенных заболеваний, таких, скажем, как рак молочной или предстательной железы.
У нас есть связи с зарубежными центрами, у которых есть специалисты по раку поджелудочной
Рак поджелудочной не относится ни к частотным, ни к стандартным заболеваниям, надежных протоколов по нему не существует, поэтому преимуществ у большинства зарубежных клиник нет — они не оперируют рак поджелудочной каждый день. Реальной экспертизой обладают несколько специализированных центров — это американские MD Anderson Cancer Center, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Mayo Clinic Cancer Center и немецкий UniversitätsKlinikum Heidelberg. У нас, естественно, налажены связи с коллегами. В тех редких случаях, когда мы не можем сами провести операцию, мы рекомендуем пациентам обратиться к одному из авторитетных западных специалистов.
В России тоже надо обращаться в специализированные онкоцентры
Точно также и в России не надо оперироваться в обычных больницах и следует обращаться в специализированные онкоцентры. К примеру, я оперирую на базе Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Минздрава РФ (РНЦРХТ, бывший ЦНИРРИ), у нас накоплен многолетний опыт именно в сфере лечения рака поджелудочной и есть вся современная техника (посмотрите, пожалуйста, видео, там есть кадры из нашей палаты интенсивной терапии).
В России можно получить квоту
Зарубежные коммерческие клиники, вне зависимости от того, есть ли у них опыт или нет — это всегда дорого. В отличие от них, у нас научный центр. Это значит, что у нас постоянно проводятся исследования по улучшению методик. Наша научно-практическая работа финансово поддерживается государством. Если вы гражданин России и ваш случай подходит под критерии нашего текущего исследования, мы сможем получить для вас квоту на ВМП (высокотехнологичную медицинскую помощь) и ваше лечение оплатит государство.
Запишитесь на консультацию
Чтобы более точно оценить ситуацию, мне надо с вами побеседовать. Приглашаю на консультацию к нам в онкоцентр.
Записаться вы можете по телефону (812) 596-85-43 с 9-30 до 15-30 по будням.
Карту и подробности о проезде смотрите, пожалуйста, в разделе «Запись на консультацию».
Жду вас в Центре радиологии. Мужества и поддержки вам!
Профессор онколог А. В. Павловский
*Данные вы можете посмотреть, к примеру, в нашем докладе на Пироговском обществе, опубликованном в феврале 2014-го.
Источник
- Симптомы
Пока
опухоль маленьких размеров, она никак себя не проявляет и пациента не
беспокоит. Часто рак поджелудочной железы диагностируется только тогда, когда
появляется боль в эпигастральной области. Проявлением опухоли поджелудочной
железы, локализованной в её головке, является возникновение механической
желтухи. В этой ситуации механическая желтуха безболевая, в отличие от желтухи
при камнях в желчных протоках, которая болью сопровождается. При раке головки
поджелудочной железы механическая желтуха возникает постепенно, и чаще всего
такую желтуху у пациента замечают его родственники. Сам пациент редко замечает,
что он начал желтеть.
- Ранняя диагностика
Ранней
диагностики опухоли поджелудочной железы как таковой не существует – нет
чек-апов, которые были бы направлены непосредственно на раннюю диагностику рака
поджелудочной железы. Неинвазивный метод, который может сказать о том, что у
пациента есть какое-то образование в железе – скрининговое УЗИ брюшной полости.
Но УЗИ – это исследование, результаты которого во многом зависят от оператора и
от качества оборудования, на котором оно выполняется. Чтобы получить
достоверный результат, необходима аппаратура экспертного класса и диагност
высочайшей квалификации, а это доступно далеко не во всех медицинских
учреждениях.
- Обследование при подозрении на
опухоль поджелудочной железы
Онкомаркеры. Если есть подозрение на опухоль
поджелудочной железы, то пациенту рекомендуют сдать анализ крови на наличие специфичных
онкомаркеров. По его результатам можно судить, есть ли какое-то заболевание в
области гепатопанкреатобилиарной зоны.
КТ органов брюшной полости с
внутривенным контрастированием. По результатам этого исследования врач может установить,
в каком именно месте поджелудочной железы находится опухоль.
Эндоскопическая ультрасонография. В Ильинской больнице для
диагностики опухоли поджелудочной железы выполняется эндоскопическая
ультрасонография (эндо-УЗИ). В
желудок и двенадцатиперстную кишку пациента проводится эндоскоп, на конце
которого есть не только камера, но и ультразвуковой датчик. С помощью
ультразвука органы, прилегающие к желудку и двенадцатиперстной кишке, можно
очень подробно рассмотреть. Врач может изучить кровоток в новообразовании. По
типу кровотока и по характеру опухоли – какое она имеет строение, какую
плотность, имеет ли капсулу – врач может с большей долей вероятности, чем по
КТ, судить о морфологии этой опухоли.
Пункция. При подозрении на опухоль поджелудочной железы её нужно
верифицировать морфологически. Эндо-УЗИ дает возможность сделать пункцию и
изучить полученные ткани в гистологической лаборатории. Результат точно укажет
– опухоль это или какое-то локальное воспаление, которое при инструментальных
исследованиях имитирует злокачественное образование. Если это воспаление, то
пациента будут консервативно лечить гастроэнтерологи. А если это всё-таки
опухоль, верифицированная по результатам гистологического исследования, то
такому пациенту будет предложена операция.
В
Ильинской больнице проводятся все современные методы диагностики рака
поджелудочной железы, в том числе и эндо-УЗИ с возможностью выполнения пункции.
- Локализация и виды опухолей
поджелудочной железы
Опухоли в
поджелудочной железе могут иметь разную природу. Это может быть аденокарцинома.
Часто встречаются муцинозные опухоли: внутрипротоковые муцинозно-папиллярные
опухоли, муцинозные цистоденомы и т.д. Опухоль может располагается в головке
поджелудочной железы, в её теле или в хвосте. От локализации опухоли зависит
тип резекции. Если опухоль располагается в головке поджелудочной железы, то
выполняется панкреатодуоденальная резекция. Если опухоль располагается в теле
поджелудочной железы, то можно удалять часть поджелудочной железы, делая так
называемую центральную резекцию. Это очень сложная хирургия, и только
специалисты в этой узкой области могут выполнять подобные операции успешно.
Одна из наименее сложных операций на железе по сравнению с остальными – это
когда опухоль располагается в хвосте железы. В этом случае выполняется
дистальная резекция поджелудочной железы. Она может быть со спленэктомией – с
удалением селезёнки, может быть с сохранением селезёнки, и, естественно, с
лимфодиссекцией.
- Онкологический консилиум (Tumor-board)
Постановка онкологического диагноза в
Ильинской больнице основывается на всестороннем обследовании пациента,
включающем методы лучевой диагностики, эндоскопические исследования,
гистологический анализ пункционного материала и др. Каждый клинический случай разбирается
на онкологическом консилиуме (Tumor-board), в котором участвуют семейный врач
пациента, онкохирурги, клинические онкологи, лучевые диагносты, морфологи,
анестезиологи, кардиологи, эндокринологи и другие специалисты. Такой
мультидисциплинарный подход позволяет выработать наиболее эффективную
персонализированную тактику лечения пациента, учесть все индивидуальные нюансы
его биологии, принять решение о виде и объеме хирургического вмешательства.
- Сложности хирургии поджелудочной
железы
В
хирургическом сообществе считается, что операция на поджелудочной железе – это
операция экстра-уровня. Такие операции при подтверждённом раке должны выполняться
у тех хирургов, которые имеют максимальный опыт. Область поджелудочной железы –
очень сложная анатомическая зона. Делая операцию на головке поджелудочной
железы, врач выполняет так называемую панкреатодуоденальную резекцию. Нужно правильно
сформировать доступ к поджелудочной железе, сделать резекцию – удалить часть
поджелудочной железы. Удаляется часть желчных протоков, которые проходят в
головке поджелудочной железы, удаляется часть двенадцатиперстной кишки, куда
впадают протоки поджелудочной железы и желчный проток. Обязательно выполняется удаление
лимфоузлов (лимфодиссекция). Т.е. во время операции удаляется большой
органокомплекс, который играет серьёзную роль в человеческом организме. А после
этого хирургу нужно выполнить правильную реконструкцию: правильно вшить в кишку
отсечённый проток, правильно пришить оставшуюся часть поджелудочной железы –
создать новое соединение (анастомоз) между поджелудочной железой и тонкой
кишкой или желудком, правильно сопоставить тонкую кишку. Поэтому операция по
поводу рака поджелудочной железы должна проводиться экспертом.
При раке
поджелудочной железы бывают ситуации, когда есть возможность выполнить операцию
в том или ином объёме резекции, а бывает, что такой возможности уже нет. Бывают
и пограничные ситуации, когда опухоль в поджелудочной железе прорастает в
магистральные сосуды. В команде Ильинской больницы есть уникальный хирург – профессор
Вячеслав Иванович Егоров, всемирно признанный
лидер в области гепатопанкреатобилиарной
хирургии, в области хирургии поджелудочной железы. Профессор Егоров обладает
максимальным опытом выполнения вмешательств на поджелудочной железе. Он
проводит уникальные операции при местнораспространённом раке с резекцией
артерий, реконструкцией и протезированием этих артерий.
В
Ильинской больнице операции на поджелудочной железе могут быть выполнены из
лапароскопического доступа, в том числе с применением роботического комплекса Da Vinci. Хирург управляет инструментами робота с помощью
специальных джойстиков, 3D-видеокамера передает хирургу объемное изображение.
Инструменты робота движутся предельно точно и имеют больше степеней свободы,
чем руки человека. Робот позволяет провести
наиболее тщательное удаление лимфоузлов, минимизирует развитие интра- и
послеоперационных осложнений, сроки реабилитации сокращаются.
- Послеоперационный
период
Первые дни после операции пациент проводит в отделении реанимации.
Корректируются его жизненные показатели, с помощью прикроватного УЗИ
контролируется состоятельность анастомозов, при подозрении на внтурипросветное
кровотечение проводится экстренное эндоскопическое исследование и лечение. На
7-9 сутки после операции пациента выписывают. После этого пациент продолжает
наблюдаться у онколога, при необходимости получает послеоперационную
химиотерапию. Оперировавший хирург также наблюдает пациента длительное время.
Общую координацию осуществляет семейный врач. Пациент точно знает, когда и
какие обследования и осмотры ему предстоит пройти.
- Качество жизни после
операции
Если
хирургам удалось сохранить хотя бы часть поджелудочной железы, то её
эндокринной функции абсолютно достаточно, чтобы пациент в дальнейшем не принимал
никаких препаратов. В редких случаях хирурги вынуждены удалять поджелудочную
железу полностью. В этом случае пациенту придётся постоянно принимать ферменты,
обеспечивающие нормальное расщепление питательных веществ в ЖКТ. Кроме того,
эти пациенты становятся инсулинозависимыми – у них развивается так называемый
послеоперационный диабет.
Источник