Ножевое ранение поджелудочной железы

Причиной открытой травмы поджелудочной железы чаще всего является проникающее ранение живота длинным заостренным предметом (падение на железную ограду, лыжную палку и др.).

Клиническая картина. Общее состояние ребенка тяжелое (шок II—III — см. табл. 6, стр. 109), что связано с массивным поступлением из раны железы в брюшную полость панкреатических ферментов, а также наличием сопутствующих повреждений других органов и крупных сосудов. Ребенок жалуется на постоянные боли в эпигастральной области, частую рвоту.

При осмотре выявляют небольших размеров рану передней брюшной стенки. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации, напряжен в верхних отделах. Перкуторно определяется жидкость в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости. В анализе крови — гипохромная анемия, гематокрит снижен, значительный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В анализах мочи часто находят следы белка и единичные эритроциты. Определение амилазы показывает заметное повышение ее концентрации в крови и моче.

Рентгенологическое исследование брюшной полости (обзорные снимки в латеропозиции) обычно выявляет наличие свободного газа под передней брюшной стенкой.

Дифференциальная диагностика ранения поджелудочной железы с повреждениями других органов брюшной полости возможна только во время лапаротомии, которая абсолютно показана во всех случаях проникающего ранения.

Мальчик Я-, 12 лет, поступил в больницу 11/VI 1964 года. Со слов сопровождающих, на него упала тяжелая металлическая решетка. Состояние крайне тяжелое. На одежде небольшое количество крови. Дыхание — 28—30 в 1 мин, пульс — 120 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление — 75/0 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. В области эпигастрия рана размером 2X1 см с кровоточащими краями. Пальпация живота болезненна, перкуторно на всем протяжении притупление. Анализ крови: эр. 2,0 • 106, НЬ 76 г/л, Ht 28 л/л. Анализ мочи — без особенностей. На рентгенограмме брюшной полости свободный газ не определяется. Поставлен диагноз проникающего ранения брюшной полости, шок II. Начато струйное переливание полиглюкина и одногруппной крови (во вторую вену). Через 1 ч состояние несколько улучшилось, артериальное давление нормализовалось. Начата операция — срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости выделилось большое количество темной крови (около 2,5 л). Селезенка не повреждена. Кровь поступает из глубины в незначительном количестве. Разрез расширен вправо. Обнаружен дефект брыжейки тощей кишки размером 10X4,5 см, уходящий в забрюшинное пространство. При ревизии началось обильное артериальное кровотечение. Пережата аорта. Тупым путем разделена mesocolon, выявлены разрыв ветви селезеночной артерии и большая подкапсульная гематома головки pancreas. Кровотечение остановлено. Дефект брыжейки ушит. Ревизия печени, желудка и кишечника патологии не выявила, почки не повреждены. Поджелудочная железа обколота 0,25% раствором новокаина. Сумка малого сальника ушита, через отдельный прокол в левой поясничной области заведен дренаж. В ходе операции перелито 2750 мл крови, 700 мл реополиглюкина.

В послеоперационном периоде проводилась терапия антиферментными препаратами в течение 10 дней, парентеральное питание 2 дня, продленная перидуральная анестезия — 5 дней. Амилаза мочи на следующий день после операции — 256 ЕВ, через двое суток нормализовалась. Рана зажила первичным натяжением. В области удаленного дренажа сформировался свищ с умеренным отделяемым, который закрылся спустя две недели. Выписан в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки от момента поступления. Проверкой отдаленных результатов через 2 года и 12 лет установлено, что юноша практически здоров.

Лечение. Ребенка с внутрибрюшным кровотечением при проникающем ранении брюшной полости необходимо сразу направить в операционную, где начинают реанимационные мероприятия. Одновременно проводят необходимое обследование и подготовку к хирургическому вмешательству.

При выраженной гиповолемии, низком артериальном давлении целесообразно вливание жидкости в две вены (одна — центральная). В одну из вен переливаются среднемолекулярные кровезаменители, в другую — кровь. Жидкость вводят быстрыми каплями (60—80 в 1 мин), частично—• струйно. Вводятся глюкокортикоиды (преднизолон 1—1,5 мг на 1 кг массы тела), антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, димедрол), концентрированный раствор глюкозы с витамином С (5% раствор— 5,0 мл).

Вливание кровезаменителей чередуют с реполяризующей смесью (10% раствор глюкозы, хлористого калия и инсулина), которая значительно улучшает функцию клеточных мембран и в том числе клеток миокарда.

При подозрении на повреждение pancreas до операции вводят антиферментные препараты (трасилол, контрикал, тзалол) в суточной возрастной дозе. Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч.

При отсутствии клинических данных за обильное внутреннее кровотечение ребенку с проникающим ранением брюшной полости начинают вливание одногруппной крови и производят лапаротомию. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции. Производят срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости обычно находят большое количество сгустков крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, которое удаляют электроотсосом. Ревизией уточняют место кровотечения, которое останавливают (шов печени, спленэктомия, пережатие пальцами кровоточащих сосудов с дальнейшим лигированием или сосудистым швом). Раны полых органов ушивают (при необходимости осуществляют резекцию). Затем производят дальнейшую, более тщательную ревизию органов брюшной полости, которая является абсолютно обязательной.

На повреждение поджелудочной железы указывают забрюшинная гематома и кровоизлияние в полость малого сальника. Пятна стеатонекроза обычно не видны, так как с момента травмы проходит мало времени.

Для ревизии pancreas вскрывают малый сальник и дальнейшая тактика хирурга зависит от операционной находки. При краевом ранении поджелудочной железы (без повреждения протока) показано ушивание раны отдельными тонкими капроновыми швами с подведением сальника. Более обширное ранение хвоста и тела является показанием к дистальной панкреатэктомии. При глубоких повреждениях области головки поджелудочной железы применяют операцию Sulamaa (см. рис. 29).

Операцию заканчивают подведением через отдельный разрез в левой поясничной области тампонов и дренажа в полость малого сальника.

Послеоперационное ведение осуществляют по схеме, принятой при закрытой травме поджелудочной железы (стр. 115). При этом необходимо учитывать особенности лечения, связанные с сочетанными повреждениями органов брюшной полости.

Пост опубликован: 10.01.2015

К ранениям поджелудочной железы относятся нарушения целости тканей этого органа, вызванные действием внешнего насилия при проникающих или закрытых повреждениях живота.

Ранения поджелудочной железы, наблюдаемые в мирное время, так в условиях войны, немногочисленны. Относительная редкость этих ранений объясняется прежде всего топографо-анатомическим положением органа, где он надежно прикрыт спереди брюшной стенкой и другими органами, а сзади — позвоночником, мышцами. Поэтому наблюдения большинства хирургов по ранениям поджелудочной железы оказываются единичными. Как показывают исследования различных врачей, частота панкреатических ранений по отношению к травмам органов живота составляет 1-3%.

Зависимо от характера ранения поджелудочной железы бывают открытыми и закрытыми (подкожными). Первые наблюдаются при ножевых, огнестрельных ранениях, вторые возникают в результате ушибов живота или при его сдавлении. Одновременно различают изолированные повреждения, когда травма захватывает только поджелудочную железу, и сочетанные повреждения, где наряду с ранением железы обнаруживаются также ранения других органов. Изучение частоты указанных видов повреждения в хирургической практике мирного времени обнаруживает приблизительно одинаковое число открытых и закрытых травм: в военных условиях почти исключительно встречаются открытые повреждения. Одновременно вследствие тесных взаимоотношений поджелудочной железы с соседними органами обычно преобладают сочетанные повреждения железы, которые относительно чаще наблюдаются при открытых травмах. Изолированные ранения поджелудочной железы встречаются редко и, как правило, обнаруживаются при закрытых ее ранениях.

Травмы, вызывающие ранения поджелудочной железы, бывают весьма разнообразными; они возникают от ножевых, огнестрельных ранений, также при закрытых повреждениях живота — вследствие падений, побоев, ударов отскочившим предметом, сдавлений между двумя движущимися предметами.

Механизм ранений при открытой травме обычно легко понять, учитывая ход раневого канала. При закрытой травме внезапное тупое насилие вверху живота вызывает смещение органов, а поджелудочная железа, оставаясь фиксированной к позвоночнику, прижимается к нему и травмируется. Помимо действия самого внешнего насилия, известную роль может играть внезапное повышение внутрибрюшного давления, причем этот фактор может действовать не только при закрытой травме, но и при огнестрельных ранениях, объясняя возможность ранения поджелудочной железы на расстоянии от раневого канала.

При изучении локализации повреждений различных частей поджелудочной железы обычно удается установить наибольшую частоту ранений тела и хвоста органа, что связано с указанным механизмом травмы.

Характер патологоанатомических изменений в поджелудочной железе при ее травматических повреждениях может быть различен. Зависимо от характера травмы здесь наблюдаются кровоизлияния, ушибы, надрывы, глубокие разрывы, обширные размозжения и полные перерывы органа. Наряду с непосредственным действием самой травмы некоторые изменения связаны с действием изливающегося панкреатического сока, вызывающего в самой железе, а часто и в окружающих тканях появление характерного стекловидного отека, жировых некрозов и тромбозов сосудов. Присоединение воспалительных явлений может вызвать обширное расплавление паренхимы, образование секвестров мертвой ткани и абсцедирование. В некоторых случаях выделение панкреатического сока в брюшную полость приводит к образованию воспалительных сращений и формированию ложной травматической кисты.

Симптомы ранения поджелудочной железы

Анализ отдельных признаков, характеризующих клиническую картину травмы поджелудочной железы, выдвигает на первый план явления шока, кровотечения, перитонита. Вначале после ранения у больного обычно возникают явления шока, которые при отсутствии значительного кровотечения могут самопроизвольно исчезнуть. Иногда сразу же вслед за травмой развиваются грозные признаки внутреннего кровотечения. При наличии изолированных ранений поджелудочной железы и отсутствии значительного внутреннего кровотечения самочувствие больного в первые часы нередко не соответствует тяжести травмы и остается удовлетворительным. Объективное исследование живота в этот период также не говорит о надвигающейся катастрофе и чаще всего обнаруживает только умеренную болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных явлений. Позже, иногда внезапно, состояние больного ухудшается, появляются боли, перитонеальные явления, что связано с раздражением брюшины панкреатическим соком в результате развития травматического панкреатита. Исследование больного в этот период обнаруживает клиническую картину острого панкреатита в виде жалоб на резкие боли, которые отдают в спину, поясницу и носят опоясывающий характер; появления тошноты и рвоты. Одновременно могут отмечаться явления интоксикации, повышение температуры, частый пульс, сухой язык, резкая болезненность при ощупывании живота и напряжение брюшных мышц, чаще при нерезко выраженных симптомах раздражения брюшины.

Отсутствие ярких клинических симптомов, характерных для ранений поджелудочной железы, обычно мало отличает эти ранения от ранений других брюшных органов, возможность нарушения целости которых никогда не может быть исключена, особенно если учитывать сравнительную редкость изолированных ранений железы. Изучение данных о повреждении других органов в случаях травм поджелудочной железы выявляет в большинстве случаев повреждения печени, селезенки, желудка или, реже, ранения кишечника и почки. Весьма часто обнаруживаются также множественные ранения нескольких органов.

Отсутствие патогномоничных симптомов ранения поджелудочной железы, частые сопутствующие травмы других органов обусловливают значительные трудности при диагностике таких повреждений. Известную помощь для распознавания, если врач помнит о возможности ранения, может оказать изучение механизма травмы, направления раневого канала или указания на действие тупого насилия в области верха живота, нижней части грудной клетки и поясничной области. Несомненное значение для правильного диагноза имеют те особенности симптоматологии «острого живота», которые напоминают клинику острого панкреатита (общие явления интоксикации, характерные опоясывающие боли, резкая болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов).

Дополнительные методы обследования

Из методов исследования распознаванию повреждений этого органа может помочь определение повышенного содержания диастазы мочи и содержания сахара крови, свидетельствующее о нарушениях секреторной деятельности железы.

Лечение ранения поджелудочной железы

Всеми хирургами признается необходимость активного хирургического лечения. Для лучшего доступа к железе при ее ранениях наиболее удобен срединный разрез, спускающийся ниже пупка. Такой разрез не только обеспечивает достаточно широкий доступ к железе, но и позволяет производить широкую ревизию других брюшных органов.

Осмотр и обследование поджелудочной при травмах живота всегда необходимы, если имеется гематома в сальнике, забрюшинного пространства, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Одновременно существенную помощь для распознавания ранения железы может оказать направление хода раневого канала, наличие бляшек жирового некроза и характерного стекловидного отека тканей.

При подозрении на ранение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку и осмотреть железу, для чего может быть использован подход через малый сальник, желудочно-ободочную связку или брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Если обнаружено ранение поджелудочной железы поведение хирурга зависит от характера имеющегося повреждения. Небольшие субкапсулярные гематомы, кровоизлияния и ушибы ткани поджелудочной железы часто не требуют специального хирургического пособия. При наличии кровотечения, которое нередко может оказаться весьма сильным, необходимо добиться его остановки путем наложения лигатур. После остановки кровотечения производят детальный осмотр железы и по возможности удаляют обрывки тканей, сгустки крови. Места надрывов ткани ушивают. При полных разрывах сшивают места разрыва или прибегают к резекции поврежденного участка ткани.

Ушивание места разрыва ткани железы производится с помощью узловых шелковых швов, проводимых через капсулу железы. Резекция периферической части железы обычно требует дополнительной мобилизации органа, для чего рассекают брюшину по верху и низу органа и перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие к железе от селезеночных сосудов. При сшивании поперечных разрывов и резекциях железы необходимо производить перевязку панкреатического протока для предупреждения истечения поджелудочного сока и образования стойкого панкреатического свища. Для этого многие хирурги применяют перитонизацию места повреждения сальником на ножке.

Невозможность остановить кровотечение и особенно наличие острого травматического панкреатита заставляют прибегать к введению тампонов, что нередко является единственным выходом из положения при обширных размозжениях, когда невозможно удалить поврежденный участок органа, произвести гемостаз.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: