Нефроптоз поджелудочной железы что это такое
Все органы и системы в организме человека связаны между собой гораздо сильнее, чем мы привыкли думать. И часто причиной серьезного заболевания, сопровождающегося плохим самочувствием и длительным приемом антибиотиков, становится проблема, которую можно исправить буквально в течение нескольких дней.
Мы говорим о нефроптозе – или опущении почки, как это заболевание часто называют в отечественной медицине. В чем же особенности и опасность этой патологии? Опасность опущения почки.
В нормальном состоянии почка находится в так называемом почечном ложе, не выходя из подреберья. При непрофтозе же она может опускаться в полость живота либо в таз. Чем же это чревато?
• Во-первых, растягивается питающая почку кровью артерия, из-за чего ухудшается ее кровоснабжение и, как следствие, начинаются проблемы с сосудами;
• Во-вторых, мочеточник, соединяющий почку с мочевым пузырем, может изгибаться, что провоцирует застои мочи (а следственно – активное развитие бактерий) и может стать причиной возникновения пиелонефрита и других инфекционных заболеваний;
• В-третьих, неестественное положение почки часто становится причиной острых болей в пояснице, слабости и общего недомогания. Болезненные ощущения при этом зачастую достаточно сильные.
Как видите, опущение почки может стать причиной достаточно серьезных проблем со здоровьем и на надолго нарушить вашу нормальную работоспособность. И чтобы этого не произошло – нужно разобраться в причинах возникновения патологии.
Причины появления нефроптоза
Выделяют несколько факторов, способствующих опущению почки.
1.Резкое похудение или набор веса. Оказывает негативное влияние как на мышечный каркас, так и на жировые ткани организма, в результате чего почка смещается со своего места;
2.Физические травмы поясничной области: ранения, ушибы, растяжения мышц и т.д;
3.Беременность и роды. Одна из наиболее частых причин опущения почки у женщин. В процессе развития плода с последующим родоразрешением смещаются все внутренние органы, однако именно почки страдают больше всего. Именно по этой причине нефроптоз встречается у женщин в несколько раз чаще, чем у представителей сильного пола;
4.Врожденные патологии расположения почек встречаются реже всего, однако и они могут стать причиной нефроптоза.
Важно! Обратите внимание на то, что инфекционные заболевания и патологии сосудов не являются причинами опущения. Напротив, они являются прямым следствием – осложнениями – нефроптоза.
Разновидности непрофтоза
В зависимости от того, какая почка опускается, различают правосторонний, левосторонний и двусторонний нефроптоз.
• Опущение правой почки – наиболее частая разновидность нефроптоза;
• Левая почка опускается в несколько раз реже;
• Двусторонний нефроптоз встречается реже всего и в большинстве случаев его причиной становятся врожденные аномалии.
Заболевания также имеет 3 стадии.
• На первой почка опускается не более чем на 1 позвонок и происходит это только тогда, когда тело находится в вертикальном положении. Достаточно прилечь – и почка возвращается в нормальное положение, что делает диагностику нефроптоза на этой стадии задачей достаточно сложной и нетривиальной, так как пациент чаще всего не испытывает никакого дискомфорта кроме периодических болей в пояснице, которые чаще всего списываются на бытовые микротравмы;
• Вторая стадия характеризуется куда более ярко выраженной симптоматикой, ведь почка опускается уже на 2 позвонка и легко прощупывается при вертикальном положении тела. Боли усиливаются и беспокоят уже чаще: вызвать их может даже нетяжелая физическая работа или подъем по лестнице на несколько этажей. На этом этапе развития заболевания возможно возникновение осложнений, так как и кровоснабжение, и мочеток уже затруднены из-за смещения;
• На третьей стадии почка опускается на 3 позвонка и нижней половиной может уходить в таз. Характеризуют этот этап сильные и частые боли в области поясницы, возникновение инфекционных заболеваний, общая слабость, недомогание, головокружения. Почка пальпируется при любом положении тела. Симптомы, признаки и диагностика.
Как мы уже говорили, основным и наиболее чувствительным для пациента симптомом опущения почки является боль в области поясницы.
Также в результате нефроптоза могут проявляться неврологические расстройства (головокружение, мигрени) и нарушения работы желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, тошнота, диарея, рвота).
Опущение также характеризуется общим снижением иммунитета, что часто становится причиной и благодатной почвой для возникновения в организме инфекционных и воспалительных процессов.
Диагностика и определение степени нефроптоза осуществляется в несколько этапов.
1.Осмотр уролога, сбор анамнеза. Врач производит пальпацию поясницы в вертикальном и горизонтальном положении тела, уточняет наличие других патологий почек и мочеполовой системы в целом, а также назначает анализы, необходимые для уточнения диагноза;
2.УЗИ почек в вертикальном положении позволяет подтвердить диагноз и диагностировать состояние артерии и мочеточника;
3.Анализы мочи и крови необходимы для определения наличия либо отсутствия в организме воспалительного процесса и инфекционных заболеваний;
4.Биохимия крови назначается в случае, если есть подозрение на другие патологии почек, чтобы оценить уровень мочевины и креатинина в крови;
5.Обзорная и выделительная урография позволяет окончательно подтвердить диагноз, а также отследить динамику работы опущенной почки и сделать прогноз развития заболевания.
На основе полученной в результате диагностических процедур информации определяется, какое именно лечение необходимо пациенту, и назначаются соответствующие терапевтические мероприятия.
Лечение непрофтоза
Терапия при опущении почки во многом зависит от стадии заболеваний и прогнозов его дальнейшего развития.
На 1 и 2 стадии достаточно эффективны консервативные методы.
• Бандаж при опущении почек назначается для удержания почки в нормальном положении и недопущении ее смещения;
• ЛФК при непрофтозе помогает укрепить мышечный каркас в поясничной области, который естественным путем не дает почке опускаться;
• Диета при опущении почки направлена на формирование защитного жирового слоя, не дающего почке опуститься. Методика особенно эффективна, если смещение вызвано резкой потерей пациентом веса.
На 3 стадии непрофтоза обычно рекомендовано хирургическое вмешательство, цель которого – вернуть почку на место и укрепить ее для недопущения смещения в будущем.
Сегодня эту процедуру проводят при помощи лапароскопической операции, в ходе которой делаются всего 3 прокола по 0,5 см каждый. Почка укрепляет при помощи специальной сетке, которая, подобно гамаку, удерживает ее и не дает ей сместиться вниз.
Преимущество лапароскопии в том, что послеоперационный период длится всего 2-3 дня, по истечении которых пациент может идти домой и продолжать жить в привычном режиме, не ощущая хоть сколько-нибудь заметного дискомфорта. Через месяц после операции пациент уже может заниматься спортом и нефроптоз уже никогда не будет его беспокоить.
Профилактика
Профилактические мероприятия можно разделить на 2 группы: профилактика опущения и профилактика рецидива нефроптоза
В первом случае рекомендуется;
• избегать травм поясницы и незамедлительно обращаться к урологу в случае появления хоть малейших болевых ощущений;
• стараться придерживаться режима питания и работы-отдыха, чтобы не допустить резких скачков веса в любую сторону;
• поддерживать иммунитет любыми подходящими способами: закаливание, курсы витаминов, умеренные занятия спортом, лечебная физкультура, плавание и т.д;
• не реже раза в год посещать уролога для профилактического осмотра;
• не реже раза в год сдавать анализ мочи и проходить УЗИ органов малого таза.
Если вы хотите предотвратить повторное возникновение заболевания, кроме описанных выше правил вам необходимо время от времени делать урографию, чтобы следить за состоянием почек и своевременно реагировать на любые отклонения в их работе.
Также необходимо строго выполнять предписания лечащего врача по диете и режиму консервативного лечения.
И можете поверить, предпосылок для того, чтобы почки снова начали вас беспокоить, будет гораздо меньше!
Источник
Нефроптоз (опущение почки) является патологическим состоянием, для которого характерно смещение почки из ложа. Ее расположение не отвечает норме: почка находится ниже. К тому же в процессе перемещения тела подвижность почки становится большей, чем это предполагается физиологическими нормами.
Особенно выражена подвижность почки, когда тело пребывает в вертикальном положении. Как следствие, второе название данного недуга — патологическая подвижность почки. При нормальном состоянии внутренних органов почки в процессе дыхания, а также смещаются только на 2–4 см, что является допустимой нормой.
Чаще всего нефроптозу подвержены именно женщины. Причиной считаются определенные физиологические отличия: более широкое и неглубокое анатомическое ложе, более рыхлая жировая капсула, мышцы брюшного пресса слабее. Процесс вынашивания и рождения детей также становится серьезным стрессом для организма.
Причины
Почему возникает нефроптоз, и что это такое? Нефроптоз – это опущение почки справа и слева. Возникает заболевание из-за анатомических или патологических особенностей строения органа. Избыточное движение почки появляется вследствие потери веса, при нарушении нормального положения. В большинстве случаев нефроптоз возникает при резком избавлении от массы тела, когда женщина «садится» на диету.
Главными провоцирующими факторами в развитии данной патологи являются:
- резкое снижение массы тела;
- повреждение связочного аппарата;
- беременность и роды;
- непосильная физическая нагрузка;
- увлечение тяжелыми видами спорта;
- быстрый рост у детей;
- наследственная предрасположенность;
- слабость соединительной ткани.
Чем опасно смещение почки? К каждой почке подходят почечная артерия и вена, а от почки отходит мочеточник. Почечные сосуды достаточно короткие и широкие. При смещении почки из ее ложа этим сосудам приходится вытягиваться и сужаться. В результате ухудшается кровоснабжение почечной ткани. Кроме того, отклонение почки от ее нормального положения может привести к перегибу мочеточника, что вызовет задержку мочи в почке. Таким образом, создаются все условия для развития острого пиелонефрита (воспаления почечной ткани).
Нефроптоз 1 степени
На данной стадии развития заболевания левая или правая почка пальпируется только во время вдоха, так как на выдохе она скрывается в области правого подреберья. На начальном этапе заболевания установить диагноз крайне тяжело, особенно если это взрослый человек без дефицита массы тела.
Нефроптоз 2 степени
Чаще всего опущение правой почки диагностируется именно на этой стадии. При этом почка выходит из подреберья только тогда, когда человек находится в вертикальном положении. Если же больной встает – она прячется обратно. Иногда для этого ее нужно поправить рукой.
Нефроптоз 3 степени
На этой стадии она выходит из подреберной области в любом положении тела, может опуститься в малый таз. Из-за нарушения нормального положения почек, может перекрутиться мочеточник и начаться застой мочи. Также может нарушиться кровоснабжение этих органов.
Вторая и третья степени нефроптоза могут привести к серьезным последствиям: пиелонефриту, гидронефрозу, почечной артериальной гипертензии и некоторым другим.
Симптомы нефроптоза
Интересно, что правая почка чаще подвержена болезни – физиологически она расположена несколько ниже и имеет меньшую по диаметру артерию, которая, соответственно, растягивается сильнее. Симптомы нефроптоза правой почки аналогичны симметричному проявлению болезни, может различаться лишь дислокация болевых ощущений.
В целом признаки нефроптоза почек можно свести к следующему:
- При 1 стадии симптомы могут быть не выражены. У части пациентов наблюдаются тупые боли в области спины, которые усиливаются при физической нагрузке. Чтобы выявить почечное опущение, нужно сдать лабораторные анализы и выполнить рентгенографию почек;
- При 2 стадии болезни нарушается аппетит. Возможны сильные болевые ощущения в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. При его определении врач ударяет ребром ладони в область поясницы. Если при этом усиливаются болевые ощущения в пояснице, очевидно, заболевание почек (нефроптоз, мочекаменная болезнь);
- При 3 стадии заболевания возникает повышение артериального давления за счет выбрасывания в кровь ангиотензина (формируется за счет спазматических сокращений сосудов).
Последние два симптома возникают в случае позднего обращения к врачу и являются осложнениями нефроптоза. На начальных стадиях заболевание диагностируется с трудом и часто путается с другими заболеваниями. Нефроптоз 2-й степени справа может быть принят за аппендицит из-за схожести симптомов. Иногда заболевание путают с холециститом или с колитом, обычно это происходит при нефроптозе левой почки.
Осложнения
При отсутствии своевременной медицинской помощи, прогрессирование нефроптоза может привести к развитию серьезных последствий:
- Гидронефроз – развивается вследствие нарушения оттока мочи из-за перегиба мочеточника или его перекрута.
- Вторичная артериальная гипертензия – развивается в результате нарушения физиологического кровообращения в почке.
- Пиелонефрит – развивается на фоне застойных явлений в почках, создающих благоприятную среду для размножения патогенной микрофлоры, которые в свою очередь вызывают воспалительный процесс в почечно-лоханочной системе.
Лечение нефроптоза
Применяется два метода для лечения нефроптоза правой почки – консервативный и оперативный. Какой из методов применить в каждом конкретном случае решает врач на основании анамнеза, результатов обследований и анализов. Медикаментозное лечение нефроптоза эффективно для ослабления болевого синдрома, предотвращения осложнений, но оно не может повлиять на аномальное положение почки.
На ранних стадиях, к примеру, при нефроптозе справа 1-й степени и левостороннем нефроптозе 1-й степени, до развития осложнений возможно консервативное лечение:
- применение индивидуально изготовленного бандажа кроме случаев фиксации почки на новом месте из-за спаечного процесса;
массаж области живота; - лечебная гимнастика, специальная ЛФК при нефроптозе, которая способствует укреплению мышц спины и брюшного пресса;
- восстановление достаточного питания при развитии болезни в случае чрезмерного похудания;
- ограничение избыточных физических нагрузок;
- санаторно-курортное лечение, включая гидротерапию.
Для лечения нефроптоза 2 степени врач применяет индивидуальный подход к пациенту: некоторым пациентам помогает консервативное лечение, некоторым требуется проведение операции. Если ситуация только усугубляется и возникает нефроптоз 3 степени (опущение почки ниже трех поясничных позвонков), то оперативное вмешательство – основной вариант лечения.
Операция
В тех случаях, когда консервативные методы не дают желаемого эффекта, врачи вынуждены прибегнуть к оперативному вмешательству. Цель хирургической операции – длительная фиксация почки (или нефропексия). Выполняет ее исключительно хирург-уролог. Во время операции почка закрепляется в почечном ложе, находящемся на уровне поясницы (нормальное анатомическое расположение данного органа).
В настоящее время большинству пациентов операция выполняется лапароскопическим способом. Это метод хирургического вмешательства является наиболее щадящим для пациента, поскольку доступ к операционному полю выполняется через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке.
Благодаря этому снижается риск возникновения послеоперационных осложнений и укорачивается восстановительный период. При необходимости хирург может выполнить и полостную операцию. Обычно после операции восстанавливается отток мочи и нормализуется артериальное давление.
Профилактика
Заключается профилактика нефроптоза в формировании правильной осанки у детей, укрепление мышц брюшного пресса, недопущение травм, исключение постоянного воздействия неблагоприятных факторов (тяжелой физической деятельности, вибрации, вынужденного вертикального положения тела, резкого похудения). Беременным рекомендуется ношение дородового бандажа.
При появлении тянущих болей в пояснице в положении стоя, необходимо незамедлительное обращение к урологу (нефрологу).
Источник
Введение
Для простого обывателя нефроптоз почки носит привычное название «блуждающая почка».
Чаще наблюдается смещение правой почки, реже — левой, в исключительных случаях возникает двусторонний нефроптоз.
Болезнь может возникнуть в любом возрасте — как у ребёнка, так и у взрослого человека. Среди всех пациентов с нефроптозом превалируют представительницы женского пола.
Не каждое смещение почки считается нефроптозом и является патологией. Во время дыхательных движений происходит движение почки, по амплитуде, не превышающее высоту тела одного поясничного позвонка. Данное смещение называют физиологическим.
За счёт каких структур происходит фиксация почек?
Почки окружены фиброзной оболочкой — соединительнотканной пластинкой, которая плотно примыкает к почечной ткани. Сверху этой оболочки находится жировая ткань, которая формирует жировую капсулу. Слой жира покрыт фасцией почки — одним листком спереди и одним — сзади. Листки почечной фасции соединяются между собой у верхних полюсов почки, тем самым, снижая подвижность органа.
Помимо почечной фасции и жировой капсулы, в ограничении подвижности почки участвует:
- внутрибрюшное давление, которое обеспечивается, главным образом, сокращением и напряжением мышечных волокон брюшного пресса;
- большая и квадратная мышцы поясницы, которые образуют мышечное ложе почки;
- сосуды почки (почечная артерия и вена), которые фиксируют орган и связывают его с аортой и нижней полой веной.
Как заподозрить у себя нефроптоз?
Клинические проявления, обычно сопровождающие чрезмерную подвижность почки, могут длительное время отсутствовать, делая развитие заболевания бессимптомным. Самым первым симптомом чаще всего является болевое ощущение, возникающее в подреберье или подвздошной области со стороны поражения. Болевой синдром усиливается при ходьбе, физических нагрузках и стихает в положении лёжа (особенно на спине или на «больном» боку).
Нередко пациенты предъявляют жалобы на чувство распирания, давления в поясничной области. При выраженном смещении почки болевой синдром более выраженный, практически постоянный, в других случаях больные отмечают нарастающий дискомфорт.
Часто пациенты наряду с болевым синдромом предъявляют жалобы на раздражительность, вспыльчивость, утомляемость, слезливость, нарушение сна. Они эмоционально лабильны, причём у мужчин чаще отмечается склонность к ипохондрическому синдрому, тогда как у женщин — к истерическим расстройствам.
Несмотря на то что нефроптоз симптомы имеет неспецифичные, заболевание необходимо вовремя распознать, так как нередко возникают серьёзные осложнения недуга, которые, в свою очередь, имеют собственные характерные клинические проявления:
- пиелонефрит (повышение температуры тела, тупые боли в области поясницы, учащение мочеиспускания, озноб, снижение аппетита, общая слабость, тошнота, рвота);
- гидронефроз (боли в животе, появление крови в моче, дискомфорт при мочеиспускании, возможно повышение температуры тела);
- ущемление почки (выраженная боль в животе и поясничной области, нарушения выделения мочи, возможно повышение температуры тела);
- форникальное кровотечение (кровотечение из мочевыводящих путей может сопровождаться болевым синдромом);
- нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, головокружением, тошнотой, мельканием «мушек» перед глазами и так далее);
- формирование камней в почке (длительно протекает бессимптомно вплоть до возникновения почечной колики, которая может проявляться выраженными болями, появлением крови в моче, нарушением оттока мочи, тошнотой, рвотой);
- злокачественные новообразования почечной ткани (от бессимптомного течения до возникновения разнообразных симптомов: боли, повышения температуры тела, нарушения оттока мочи, появления крови в моче и так далее).
Какие виды нефроптоза встречаются?
По локализации различают:
- нефроптоз правой почки;
- нефроптоз левой почки;
- двухсторонний нефроптоз.
Выделяют следующие степени нефроптоза:
- нефроптоз 1-й степени (смещение нижнего полюса почки на расстояние, которое составляет более чем 1,5 поясничных позвонка);
- нефроптоз 2-й степени (смещение нижнего полюса почки на расстояние, которое составляет более чем 2 поясничных позвонка);
- нефроптоз 3-й степени (смещение нижнего полюса почки на расстояние, которое составляет более чем 3 поясничных позвонка).
Основные факторы, способствующие смещению почки
В формировании нефроптоза принимают участие следующие причины:
- значительное снижение объёма околопочечной клетчатки за короткий промежуток времени;
- ослабевание и нарушение функций связочного аппарата почки;
- уменьшение мышечного тонуса передней брюшной стенки, поясничных мышц;
- спланхноптоз (смещение других внутренних органов по отношению к нормальному анатомическому положению).
Предрасполагающими факторами для смещения почки являются:
- женский пол;
- наследственные патологии, при которых наблюдается нарушение функций соединительной ткани (например, синдром Элерса — Данлоса, характеризующийся чрезмерной растяжимостью связочного аппарата почек);
- продолжительные и интенсивные кашлевые толчки при некоторых длительно протекающих заболеваниях (коклюш, туберкулёз);
- беременность и послеродовый период;
- резкое снижение массы тела;
- травматизация почки и/или её связочного аппарата, приводящая к нарушению целостности связок (ушибы почки с формированием гематомы или без неё, длительная вибрация);
- продолжительное пребывание в вертикальном положении в сочетании с серьёзными физическими нагрузками.
Основные диагностические методы, позволяющие подтвердить диагноз
Инструментальная и лабораторная диагностика
- Общий анализ мочи. При проведении исследования можно определить следующие патологические изменения: появление белка, эритроцитов, цилиндров, лейкоцитов в моче.
- Экскреторная урография. Наиболее информативный метод диагностики, позволяющий определить нефроптоз любой степени.
- Ультразвуковое исследование почек. Данный метод рекомендуется проводить в горизонтальном и вертикальном положении пациента, так как при привычном выполнении нефроптоз 1-й и 2-й степени зачастую не определяется.
- Ангиография сосудов почек. Проводится для оценки состояния почечных сосудов.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек.
Дифференциальная диагностика
Правосторонний нефроптоз (нефроптоз справа) следует отличать от заболеваний жёлчного пузыря, печени, головки поджелудочной железы.
Левосторонний нефроптоз (нефроптоз слева) может напоминать болезни селезёнки, хвоста поджелудочной железы.
Нефроптоз любой локализации зачастую схож по клиническим проявлениям с заболеваниями яичников, надпочечников, кишечника, брюшины.
Лечебные мероприятия
Учитывая наличие определённой стадии нефроптоза у пациента, врач может порекомендовать консервативное или оперативное лечение. Важно понимать, что первый способ актуален в случае незначительного смещения почки, а также при отсутствии гемодинамических, уродинамических расстройств, выраженного болевого синдрома, а также серьёзных осложнений заболевания.
В случае наличия смещения почки, превышающего опущение её нижнего полюса на высоту более двух тел поясничных позвонков, необходимо рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства. При наличии осложнений нефроптоза врачи также склоняются к выполнению операции.
Консервативная терапия
- Лечебная физкультура и гимнастика. Комплекс упражнений разрабатывается и составляется врачом; направлен он, прежде всего, на укрепление мышц пресса, поясничной области, а также на формирование правильной осанки.
- Использование бандажа, корсета, пояса. Данные приспособления участвуют в фиксировании почек в правильном положении за счёт увеличения внутрибрюшного давления. Особенно актуальным будет использование бандажей, корсетов и поясов в период беременности, послеродовом и послеоперационном периодах.
Наибольшую эффективность в лечении нефроптоза имеет сочетанное использование этих двух методов.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при нефроптозе выполняется с целью возвращения почки в её физиологическое место (анатомическое почечное ложе) с последующим фиксированием (для предупреждения рецидива смещения). Данный метод носит название нефропексии. Хирургическое лечение в данном случае может проводиться с помощью лапаротомии или лапароскопии.
В каждом конкретном случае врач оценивает общее состояние больного, его возраст, наличие сопутствующих патологий. В том случае, если пациент пожилого возраста имеет тяжёлые соматические заболевания, операция не показана. Также хирургическое лечение не проводят при спланхноптозе.
Профилактические меры
Для того чтобы предотвратить развитие заболевания, а при его возникновении — предупредить прогрессирование и формирование опасных осложнений, необходимо проводить первичную или вторичную профилактику.
Первичная профилактика включает:
- поддержание постоянного нормального веса;
- избегать поднятия тяжестей, длительного пребывания в горизонтальном положении, продолжительной вибрации, травм;
- во время беременности, в послеродовом и послеоперационном периодах временно использовать бандаж, корсет или пояс.
Вторичная профилактика предполагает:
- регулярное обследование и осмотр лечащего врача;
- набор оптимальной массы тела при истощении;
- проведение своевременного лечения (консервативного или оперативного);
- избегание поднятия тяжестей, длительного пребывания в горизонтальном положении, продолжительной вибрации, травм.
Заключение
Нефроптоз — заболевание, требующее своевременной диагностики и терапии, а также постоянного диспансерного наблюдения. Развитие серьёзных осложнений практически всегда обусловлено невнимательным отношением пациента к своему здоровью, невыполнением врачебных рекомендаций по лечению.
Больному с нефроптозом необходимо пересмотреть свой образ жизни, внимательно относиться к советам лечащего врача и регулярно проводить мероприятия, направленные на вторичную профилактику заболевания.
По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению “Терапия”, а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник