Нарушение кровообращения поджелудочной железы
Журнал “SonoAce Ultrasound”
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
В настоящее время острый панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Травматический панкреатит, являющийся следствием механической травмы, имеет свои особенности, часто сопровождается гематомой вблизи места повреждения органа. Острый послеоперационный панкреатит – грозное осложнение, возникающее после операции на органах брюшной полости, расположенных вблизи поджелудочной железы. Диагностика его часто представляет значительные трудности. Морфологические изменения при послеоперационных панкреатитах, как правило, сильнее выражены в той части поджелудочной железы, где производились основные хирургические манипуляции [1]. Несмотря на бурное развитие в последние годы инструментальных методов исследования (ультразвуковые исследования, компьютерная томография, селективная ангиография, лапароскопия и др.), проблема ранней диагностики острого панкреатита и оценки степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс остается актуальной [1, 2]. При поступлении пациента в стационар, тем более в экстренном порядке, наряду с общеклиническими методами обследования решающим в постановке диагноза считается ультразвуковой [3]. Известны основные эхопризнаки острого панкреатита – увеличение размеров поджелудочной железы, изменение контура, формы, эхогенности, протоковой системы. Дополнительными признаками острого панкреатита считается сдавление сосудов, расположенных в зоне поджелудочной железы (в основном вен). Подчеркивается, что применение методик цветной и спектральной допплерографии затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации поджелудочной железы, наличием передаточной пульсации с аорты и т. д. [4, 5, 6]. Поэтому, вероятно, в научной литературе практически не встречается сведений о состоянии гемодинамики в сосудах панкреато-дуоденальной зоны при остром панкреатите. В основном рассматривается кровоснабжение паренхимы поджелудочной железы в норме [7], при остром панкреатите [8, 9], хронических панкреатитах, раке головки поджелудочной железы [10, 11].
Несмотря на трудности визуализации поджелудочной железы при остром панкреатите, применение методик цветной и спектральной допплерографии не только возможно, но и оправдано. Мы представляем наблюдение, в котором применение дуплексной сонографии позволило определить нарушения кровоснабжения поджелудочной железы, а интервенционного УЗИ – установить дренаж в псевдокисту поджелудочной железы с последующей ликвидацией ее в течение месяца.
Клиническое наблюдение
Пациент 19 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли тупого характера в области эпигастрия, левого подреберья, иррадиирующие в спину, слабость. Из анамнеза: за два месяца до поступления в больницу получил травму – проникающее колото-резаное ранение в брюшную полость без повреждения внутренних органов. По месту жительства выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование забрюшинной гематомы. В послеоперационном периоде, на 12-е сутки развилась клиника острого посттравматического панкреатита. После проведенного лечения выписан с улучшением на амбулаторное лечение. В стационар направлен для обследования и определения тактики лечения. Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст., пульс – 87 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации – напряжение, болезненность в области левого подреберья и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови – лейкоцитоз 9,4 х 109/л, СОЭ – 30 мм/ч, амилаза крови – 51,8 г/лч, креатинин крови – 212,4 ммоль/л, мочевина – 17,3 ммоль/л, сахар крови – 6,1 ммоль/л.
При УЗИ поджелудочная железа умеренно увеличена в области хвоста: головка – 2,7 см, тело – 2,1 см, хвост – 3,3 см, контуры четкие, эхоструктура достаточно однородна, эхогенность ближе к нормальной. В области хвоста определяется овальной формы однородное жидкостное образование 4,3 х 1,9 см. Над телом-хвостом поджелудочной железы – полостное образование 10,9 х 4,9 см (S – 37,25 см²) с гиперэхогенными включениями (рис. 1). В брюшной полости и малом тазу – умеренное количество свободной жидкости, в левой плевральной полости – жидкость объемом до 80 мл. При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка паренхимы поджелудочной железы в области тела-хвоста с преобладанием венозного компонента, отмечается сдавление селезеночной вены до 0,3-0,4 см в диаметре с пропульсивной формой кровотока, с резким уменьшением объемной скорости до 140 мл/ мин (норма – 450-550 мл/мин) (рис. 2). В чревном стволе диаметром 1 см определяется высокоскоростной турбулентный поток крови со значительным увеличением объемной скорости до 3250 мл/мин (норма – 1200-1500 мл/мин), в селезеночной артерии диаметром 0,65 см кровоток также турбулентный, с увеличением объемной скорости до 2188 мл/мин (норма – 600-850 мл/мин), в общей печеночной артерии диаметром 0,5 см поток крови ламинарный, с незначительным увеличением объемной скорости до 790 мл/мин (норма – 450-650 мл/мин). Заключение: острый панкреатит с преимущественным поражением тела-хвоста поджелудочной железы, оментобурсит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы, асцит, левосторонний плеврит.
Рис. 1. Эхограмма поджелудочной железы.
1 – формирующаяся псевдокиста поджелудочной железы;
2 – сдавленная селезеночная вена;
3 – полостное образование в области сальной сумки.
Рис. 2. Допплерогамма селезеночной вены, пропульсивная форма кровотока.
Ультразвуковой диагноз подтвержден данными компьютерной томографии (рис. 3) и дополнен признаками инфильтрации забрюшинной клетчатки, извитостью мезентериальных сосудов.
Рис. 3. Компьютерная томограмма – псевдокиста поджелудочной железы и жидкость в сальниковой сумке.
Далее пациенту трансгастрально выполнена пункция сальниковой сумки иглой “SHIBA” 22G под контролем эхографии, удалено до 50 мл отделяемого коричневого цвета. Амилаза содержимого сальниковой сумки – 3270 г/лч.
Учитывая тяжесть заболевания, больному был установлен внутриартериальный катетер для проведения регионарной лекарственной терапии. На ангиограммах диаметры крупных сосудов чревного русла были полностью идентичны данным ультразвуковой допплерографии. В области хвоста имеется бессосудистая зона в начальных фазах контрастирования, в паренхиматозной фазе накапливается контраст размерами 2,4 х 3,8 см с ровными контурами. В области тела и хвоста поджелудочной железы резко усилена сосудистая сеть, она представлена расширенными, извитыми сосудами, отходящими от селезеночной артерии. В паренхиматозной фазе на этом участке имеется усиленное, негомогенное контрастирование. В головке поджелудочной железы кровообращение не нарушено (рис. 4).
Рис. 4. Ангиограмма – усиленная сосудистая сеть поджелудочной железы в области тела-хвоста за счет ветвей селезеночной артерии. Бессосудистая зона в области хвоста поджелудочной железы.
На фоне проведенного лечения болевой синдром купировался, общее состояние пациента улучшилось, появился аппетит. При контрольном УЗИ положительная динамика: жидкости в сальниковой сумке нет, диаметр селезеночной вены 0,6 см с неполным восстановлением объемной скорости кровотока. В чревном стволе объемная скорость снизилась до 2300 мл/мин, в селезеночной артерии – до 1240 мл/мин. В области хвоста поджелудочной железы сохраняется жидкостное образование 4,5 х 2,4 см. В малом тазу – небольшое количество жидкости. В левой плевральной полости жидкости нет. Пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание по месту жительства.
Через 2 месяца пациент вновь поступил в клинику с ухудшением состояния, жалобами на боли в левом подреберье, эпигастрии, слабость. В общем анализе крови – лейкоцитов 9,8 х 109/л, СОЭ – 25 мм/ч, амилаза крови – 63,4 г/лч. УЗИ – поджелудочная железа увеличена за счет хвоста: головка – 2,6 см, тело – 2,0 см, хвост – 3,8 см. В области хвоста определяется полостное образование неправильной, причудливой формы с перегородками, гиперэхогенной взвесью; в области ворот селезенки подобное образование. При полипозиционном исследовании установлена связь между этими полостями в виде узкого перешейка диаметром 0,7 см и поставлен диагноз псевдокисты хвоста поджелудочной железы общим размером 19,2 х 3,7 см (рис. 5 а, б). В малом тазу – свободная жидкость. Селезеночная артерия сдавлена до 0,4 см на расстоянии 3,0 см от места отхождения от чревного ствола со снижением объемной скорости до 570 мл/мин, в области ворот селезенки диаметр селезеночной артерии – 0,5 см с нормальной объемной скоростью 730 мл/мин. Селезеночная вена – 0,5 см со снижением объемной скорости до 240 мл/мин.
Рис. 5. Эхограмма псевдокисты хвоста поджелудочной железы, полипозиционное исследование.
Под контролем эхографии пациенту выполнена пункция и дренирование псевдокисты по методике стилет-катетер дренажем типа Pig-tail. Амилаза содержимого – 378,9 г/лч, роста микрофлоры в отделяемом не получено. При дальнейшем наблюдении – по дренажу из псевдокисты сброс отделяемого до 200 мл в сутки. Амилаза содержимого из кисты – 205,9 г/лч. При контрольных УЗИ в течение двух недель существенного уменьшения размеров псевдокисты не зарегистрировано. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика. Он был выписан из больницы с рекомендациями явиться через две недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства.
Через месяц пациент вновь поступил в стационар в плановом порядке, состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза дебит отделяемого из дренажа прогрессивно уменьшался. В общем анализе крови – лейкоцитов 6,5 х 109/л, СОЭ – 17 мм/ч, амилаза крови – 24,4 г/лч. УЗИ – поджелудочная железа нормальных размеров: головка – 2,2 см, тело – 1,6 см, хвост – 2,4 см, псевдокиста не визуализируется. Сосуды чревного русла нормальных размеров, проходимы, объемная скорость кровотока в чревном стволе несколько выше нормы – 1980 мл/мин, в селезеночной артерии незначительно выше нормы – 1030 мл/мин, в общей печеночной артерии в пределах нормы – 680 мл/мин, в селезеночной вене верхняя граница нормы – 530 мл/мин. Дренаж удален. Пациент выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
Обсуждение
В приведенном нами наблюдении у молодого человека, развился острый панкреатит после травмы – колото-резаного ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. Вероятно, при первичной операции не был диагностирован факт повреждения поджелудочной железы, что и явилось в дальнейшем причиной развития острого панкреатита. Мы наблюдали его через два месяца после травмы с клиникой хвостового острого панкреатита, оментобурситом, формирующейся псевдокистой поджелудочной железы. В процессе обследования и лечения нами определены нарушения регионарной гемодинамики при хвостовом остром панкреатите в виде:
- увеличения диаметра артерий (чревный ствол, селезеночная артерия) и уменьшения диаметра вен (селезеночная вена) в зоне поражения поджелудочной железы;
- увеличения объемного артериального кровотока в селезеночной артерии и чревном стволе, уменьшения объемного венозного кровотока в селезеночной вене;
- турбулентного артериального кровотока, с повышением систолических и средних скоростей, повышением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;
- пропульсивного венозного кровотока, с выраженным снижением средней скорости.
При сформированной псевдокисте хвоста поджелудочной железы больших размеров мы отмечали сдавление селезеночной артерии и селезеночной вены со снижением объемных показателей кровотоков. После ликвидации псевдокисты диаметры сосудов восстановились до нормальных размеров с компенсаторным восстановлением объемных скоростей на уровне верхних границ нормы.
Интервенционное УЗИ и динамическое наблюдение позволили избежать повторной лапаротомии по поводу псевдокисты поджелудочной железы и предопределили эффективную консервативную терапию данного пациента.
Выводы
Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих в диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений, незаменимым при динамическом наблюдении за эффективностью малоинвазивных вмешательств.
Ценность дуплексной сонографии заключается в определении состояния регионарной гемодинамики в сосудах гепато-панкреатодуоденальной зоны, следовательно, и функции поджелудочной железы при остром панкреатите и его осложнениях, своевременном определении выбора тактики ведения пациента и возможности контроля за эффективностью лечения. Данные дуплексной сонографии могут быть критерием для определения прогноза течения острого панкреатита.
Литература
- Вашетко Р.В., Толстой А.В., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногороб В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. – 320 с.
- Костюченко А.А., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. – 480 с.
- Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин СР. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе// Методические разработки. Курск. 1998.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /под редакцией Митькова В.В. I т., М.: Видар, 1996. С. 140-186.
- Федоров В.Д., Буриев ИМ., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М.: Медицина, 1999. С. 56-69.
- Могутов М.С. Ультразвуковая семиотика острого панкреатита и его осложнений / Автореферат дис. … к.м.н. Ярославль. 1999. 26 с.
- Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика – новые методы. М.: Аир-Арт, 1998. С. 177-180.
- Зубарев А.В., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Эхография в диагностике острого панкреатита // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М.: Аир-Арт, 2000. С. 273-275.
- Алексеечкина О.А. Ультразвуковая оценка интраорганного кровотока в поджелудочной железе при панкреонекрозе / Тезисы докладов 3-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 25-28 октября 1999. С. 83.
- Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков СВ., Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / Ультразвуковая диагностика N 4, 1998. С. 20-27.
- Бойко И.К. Диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом цветного дуплексного сканирования / Автореферат дис. … к.м.н. Иркутск. 2000. 27с.
- Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под редакцией Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998. С. 297-329.
Журнал “SonoAce Ultrasound”
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Источник
До наивности простой вопрос: для чего нужна кровь человеку?
Конечно же, самый очевидный ответ – кровь нужна для того, чтобы организм мог жить. Ну а уж в совершенные джунгли и углубляться, наверное, не стоит, если спросить, а как это происходит? Достаточно вспомнить «судьбу» головы профессора Доуэля, когда тот унес с собой жизненную формулу.
Задумаемся на минутку и осознаем то, что организм – это венец творения гениального Создателя и уникальная саморегулирующаяся система. Ее правильное функционирование обеспечивает стойкость перед внешними факторами.
Именно кровь в своем постоянном движении подает во все органы так необходимые питательные вещества и газы, участвующие в обменных процессах.
Важность и сложность кровообращения поджелудочной железы сопоставимы с уникальными функциями, на нее возложенными.
Артерии панкреатического органа
Кто хотя бы в общих чертах изучал анатомо-физиологическое строение внутренних органов человека, не мог не заметить некоторые особенности. Они заключаются в том, что орган двойного назначения, выполняющий одновременно пищеварительные и эндокринные функции, коим является поджелудочная железа, не имеет собственных артериальных сосудов.
Тогда возникает законный вопрос: кто и как обеспечивает безотказную работу этого жизненно важного элемента?
Дело в том что по задумке природы все железы смешанной секреции имеют свою уникальную кровоснабжающую схему и ее особое построение.
Схема строения поджелудочной железы
От аорты, в ее брюшной части, отходит чревный ствол. Который, в свою очередь, разделяется на сосуды, осуществляющие то самое артериальное снабжение поджелудочной железы кровью.
Для полноценного функционирования ПЖ создана разветвленная сеть, состоящая из артерий маленького «калибра» и артериол, еще более мелких сосудов, предшествующие капиллярам.
Генеральными каналами кровообеспечения являются сразу несколько артерий:
- Верхняя панкреатодуоденальная артерия, а также ветви гастродуоденальной артерии. Они представляют собой приток общей печеночной артерии. В их задачу входит «кровопитание» головки ПЖ со стороны ее передней поверхности.
- Нижняя панкреатодуоденальная артерия. Ответвляясь от верхней брыжеечной артерии, она обеспечивает кровью заднюю поверхность головки панкреатической железы.
- Селезеночная артерия. Подавая кровь в тело и хвостовую часть железы обеспечивает их жизненное функционирование.
Верхняя и нижняя панкреатодуоденальные артерии также образуют между собой эксклюзивное уникальное образование (соединение) – это передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги. В активный кровооборот включена задняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Она берет свое начало от общей печеночной артерии.
Именно такое гениальное анатомическое решение позволяет крови непрерывно циркулировать по артериям.
Далее из артерий кровь движется по артериолам и капиллярам, открывающимся в каждой доле ПЖ, насыщая ткани питательными веществами и кислородом. Здесь же по разветвленной артериальной структуре из панкреатических островков в кровеносные протоки поступают гормоны.
Схема кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости в видео-лекции:
Лимфатическая система
Напомним читателю, что лимфа – это такая жидкая субстанция, состоящая из клеток иммунологической защиты, таких как: макрофаги, фагоциты, лимфоциты, а также из растворенных веществ, которые поступают из ее долек.
Именно лимфатическая структура играет важную роль в метаболических (обменных) процессах и очищении тканей и клеток организма.
Вспомните вздутие лимфоузлов. Само их воспаление говорит о том, что они перегружены работой и что именно в это время они ведут борьбу с чужеродными клетками, веществами и микроорганизмами. Но силы иссякают и им нужна поддержка и помощь в виде лекарственных «боеприпасов». Вот такое образное сравнение.
Лимфатическая система поджелудочной железы состоит из:
- сосудов чревного лимфатического сплетения;
- лимфатических капилляров, ответвляющихся от межуточного пространства;
- нижних и верхних лимфатических узлов;
- кишечных лимфатических стволов;
- чревного узла.
Поджелудочная образует довольно сложную и извилистую систему оттока лимфы, которая, в свою очередь, градируется на внеорганную и внутриорганную.
Последняя, обильно насыщена анастомозирующими (соединенными устьями) лимфатическими капиллярами. Первичная капиллярная сеть локально ограничена одной долей железы. Вектор течения лимфы направлен из недр «поджелудки» к ее поверхности.
В укрупненных междольных промежутках образуются многокамерные мешкообразные лимфатические резервуары. Отсюда лимфа истекает в регионарные лимфатические узлы.
Поджелудочная железа имеет три зоны оттока лимфы.
Свое название они получили от питающего их магистрального артериального канала:
- Верхняя брыжеечная.
- Печеночная.
- Селезеночная.
Кроме того, природой создана дополнительная ветвь лимфатических узлов. Она проложена вдоль нижней поджелудочной артерии.
Векторально лимфа оттекает по четырем направлениям:
- Вверх по направлению к селезеночным лимфатическим узлам.
- Направо к лимфатическим узлам желудка.
- Опускается, направляясь к верхним лимфоузлам брыжейки.
- Влево, к желудочно-сальниковым лимфатическим узлам.
При диагностировании и лечении заболеваний поджелудочной железы крайне важно учитывать особенности ее кровоснабжения.
Подробнее о лимфатической системе в видео-лекции:
Симптомы и диагностика заболеваний сосудистой системы
Поджелудочная железа – это чрезвычайно чувствительный орган, реагирующий на самые незначительные аномалии. Особенно если речь зашла о патологии ее кровоснабжения.
Медицинская практика отмечает, что диагностировать нарушения иннервации (обеспеченности тканей нервными клетками) и кровообеспечение поджелудочной железы довольно трудно, так как данная патология не выступает самостоятельным заболеванием, а является производной от тяжелой клиники сердечно-сосудистой системы.
В этом случае первичным становится диагноз основного заболевания.
К таким первопричинам относится:
- атеросклероз;
- сердечная недостаточность;
- артериальная гипертензия как следствие атеросклероза.
Диагностирующий вывод делается с учетом вышеназванных причин, которые в решающей степени влияют на эффективность кровеносного русла.
Эти заболевания ведут к патологическим изменениям в паренхиме (функционально активных клетках). В результате чего гибнут нормальные клетки поджелудочной, а их место занимают соединительные ткани. Как следствие – возникает фиброз, т. е. разрастание соединительных тканей и образование рубцов. В этом случае говорить о нормальном функционировании органа будет излишне.
Сердечная недостаточность приводит к нарушению венозного кровоснабжения. И, как следствие, наступает отек панкреатического органа, увеличение ее размеров и дисфункция. В паренхиме активизируются воспалительные процессы, которые диагностируются повышением диастазы (фермента альфа-амилазы) в мочи и крови.
Ничего удивительного или запредельного для понимания не произойдет, если читатель в очередной раз прочтет утверждение, что алкоголь является самым опасным из субъективных факторов, приводящих к нарушениям в кровоснабжении ПЖ. Субъективных — потому что только сам человек, включив или же заблокировав свой волевой триггер, способен предопределить дальнейший путь развития событий.
Именно «зеленый змий» провоцирует сужение кровотоков железы. Без достаточного кровоснабжение ткани перестают получать в нужном количестве кислород и питательные вещества. Происходит их физическое отмирание, которое приводит к лавинообразному тотальному некрозу.
Видео от доктора Малышевой:
Симптоматика заболевания кровеносной системы ПЖ не является чем-то уникальным, но имеет все-таки характерное проявление.
К ним относят:
- тяжесть в животе после еды;
- опоясывающая боль, отдающая в левую лопатку;
- тошнота, переходящая в рвоту;
- слабость и разбитость;
- адинамия – мышечная слабость с полной потерей двигательной активности.
Современная медицина имеет обширный наработанный опыт выявления и диагностики заболеваний сосудистой системы панкреатического органа.
Это лабораторный и инструментальный метод.
К первому относят:
- исследование альфа-амилазы кала;
- анализ на диастазу крови и мочи.
К инструментальным методам исследования относятся:
- УЗИ поджелудочной железы, а именно визуальное изучение структуры железы и выводящих протоков;
- компьютерная томография органов брюшной полости с использованием контрастного вещества или без такового;
- ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов, при котором выявляется возможная патология сосудов ПЖ.
Природа создала человека, но не обеспечила его запасными частями. Этот афоризм в полной мере относится к поджелудочной железе и ее кровоснабжающей системе. Излишне говорить об их важности в функционировании всего организма и бережном отношении к ним со стороны их хозяина, коим является человек.
Источник