Контрикал от поджелудочной железы

При применении апротинина, особенно при повторном, возможно развитие аллергических/анафилактических реакций. Риск развития аллергических реакций возрастает у пациентов с предшествующим лечением апротинином (в течение 15 дней и до 6 мес). Поэтому перед применением необходимо тщательно оценить соотношение польза/риск.

Для выявления наличия повышенной чувствительности необходимо провести тест: за 10 мин до введения основной дозы апротинина вводится пробная доза, составляющая 10 тыс. КИЕ. При появлении какой-либо аллергической реакции на пробную дозу применять апротинин нельзя из-за возможной анафилаксии. За 15 мин до введения терапевтической дозы апротинина возможно применение блокаторов гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов. Однако аллергические/анафилактические реакции могут развиваться и при введении терапевтической дозы апротинина, даже если во время введения пробной дозы побочных реакций не отмечалось.

При использовании апротинина необходимо иметь наготове средства неотложной помощи при аллергической/анафилактической реакции. Если при применении апротинина возникают реакции гиперчувствительности, введение следует немедленно прекратить и провести стандартные мероприятия, направленные на лечение аллергической/анафилактической реакции.

Пациенты, у которых выявляются антитела (IgG) к апротинину, имеют высокий риск развития анафилактических реакций при его применении. В связи с этим применение апротинина у таких пациентов противопоказано. До назначения каждому пациенту рекомендуется выполнить тест на наличие антител (IgG) к апротинину. Если определение антител (IgG) к апротинину невозможно, то пациентам, у которых нельзя исключить применение апротинина в течение предшествующих 12 мес, назначение апротинина противопоказано.

Несмотря на то что анафилактические реакции чаще всего развиваются при повторном введении апротинина в течение 12 мес, имеются сообщения о развитии анафилактического шока и в более поздние сроки (когда повторное введение было выполнено позднее чем через 12 мес после первого введения).

При проведении операции на грудном отделе аорты с использованием аппарата искусственного кровообращения и применением глубокой холодовой кардиоплегии апротинин следует применять крайне осторожно на фоне адекватной терапии гепарином.

Определение активированного времени свертывания не является стандартизированным тестом определения коагуляционной способности крови, и применение апротинина может влиять на результаты теста. Тест измерения степени коагуляции (ACT) подвержен влиянию различных эффектов при разведении и воздействии температуры. Результат ACT-теста с каолином увеличивается в меньшей степени при наличии апротинина, чем результат ACT-теста с целитом. Из-за различия в протоколах рекомендуется принимать минимальные значения ACT-теста с целитом — 750 с и ACT-теста с каолином — 480 с в присутствии апротинина, независимо от эффектов гемодилюции и гипотермии.

Стандартная нагрузочная доза гепарина, вводимая до кануляции сердца, и количество гепарина, добавляемое к первичному объему в аппарате искусственного кровообращения, должны составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется массой тела пациента и продолжительностью периода экстракорпорального кровообращения.

Метод титрования протамина не подвержен влиянию апротинина. Добавочные дозы гепарина определяются на основании концентрации гепарина, рассчитанной этим методом. Концентрация гепарина во время шунтирования не должна опускаться ниже 2,7 ЕД/мл (0,2 мг/кг) или ниже уровня, определенного до применения апротинина.

У пациентов, получающих апротинин, нейтрализацию гепарина протамином следует проводить только после прерывания экстракорпорального кровообращения на основании фиксированного количества вводимого гепарина или под контролем метода титрования протамина.

Апротинин не является заменителем гепарина.

При гиперфибринолизе и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания назначение апротинина возможно только после устранения всех проявлений диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания и на фоне профилактического введения гепа­рина.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Данные о каком-либо влиянии апротинина на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами отсутствуют. Во время применения пациентам рекомендуется воздержаться от управления автомобилем и работы с механизмами, а также соблюдать осторожность при занятии видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Категория действия на плод по FDA — B.

Клинические исследования по применению апротинина у беременных женщин не проводились. Противопоказано применение в I и III триместре беременности. Во II триместре беременности применение возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При оценке соотношения польза/риск следует учитывать негативное влияние на плод тяжелых побочных реакций, возможных при применении апротинина, таких как анафилактические реакции, остановка сердца и т.д., а также терапевтических мер, предпринимаемых для устранения этих реакций.

Применение апротинина в период лактации не изучено. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

О случаях передозировки апротинина не сообщалось. Антидота к апротинину не существует.

Апротинин ингибирует эффекты фибринолитических ЛС, в т.ч. стрептокиназы, урокиназы, алтеплазы.

Добавление апротинина к гепаринизированной крови вызывает увеличение времени свертывания цельной крови.

Фармацевтически несовместим с другими ЛС. Не следует смешивать апротинин с другими ЛС при введении.

Тем не менее апротинин совместим с 20% раствором декстрозы (глюкозы), раствором гидроксиэтилированного крахмала, лактатным раствором Рингера.

Аллергические/анафилактические реакции

У пациентов, получающих апротинин впервые, развитие аллергических/анафилактических реакций маловероятно. При повторном введении частота развития аллергических/анафилактических реакций может возрастать до 5%, особенно при повторном применении апротинина в течение 6 мес. При повторном применении апротинина более чем через 6 мес риск развития аллергических/анафилактических реакций составляет 0,9%. Риск развития тяжелых аллергических/анафилактических реакций возрастает, если в течение 6 мес апротинин применялся более чем 2 раза. Даже в том случае, если при повторном применении апротинина не наблюдалось симптомов аллергических реакций, последующее применение может привести к развитию тяжелых аллергических реакций или анафилактического шока, в редких случаях с летальным исходом.

Симптомы аллергических/анафилактических реакций проявляются нарушениями со стороны сердечно-сосудистой (артериальная гипотензия), пищеварительной (тошнота), дыхательной (астма (бронхоспазм) системы, кожи (кожный зуд, крапивница, кожная сыпь).

В случае развития гиперчувствительности при применении апротинина, следует немедленно прекратить введение и обеспечить проведение стандартных неотложных мероприятий — инфузионную терапию, введение эпинефрина, ГКС.

Данные о побочных эффектах апротинина

Частоту побочных эффектов классифицировали следующим образом: нечасто (≥0,1 и
Со стороны иммунной системы: редко — аллергические (бронхоспазм, крапивница, зуд, ринит, конъюнктивит), анафилактические и анафилактоидные реакции; очень редко — анафилактические реакции, вплоть до анафилактического шока (потенциально опасный для жизни).

Со стороны системы кроветворения: очень редко — коагулопатии, в т.ч. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Со стороны ССС: нечасто — ишемия миокарда, тромбоз/окклюзия коронарных артерий, инфаркт миокарда, перикардиальный выпот, тромбозы; редко — артериальный тромбоз (с возможной манифестацией нарушения функции жизненно важных органов, таких как почки, легкие, головной мозг); очень редко — тромбоэмболия легочной артерии; частота неизвестна — снижение АД, тахикардия.

Со стороны ЦНС: частота неизвестна — психотические реакции, галлюцинации, спутанность сознания.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — нарушение функции почек (олигурия, острая почечная недостаточность, тубулярный некроз).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень редко — реакции в области инъекции/инфузии, тромбофлебит, миалгия.

Глубокая гипотермия; остановка кровообращения в ходе операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (риск развития почечной недостаточности и летального исхода); аллергические реакции в анамнезе (в т.ч. на белок крупного рогатого скота); предшествующее лечение апротинином.

Гиперчувствительность к апротинину; пациенты, у которых имеются антитела (IgG) к апротинину или же установлено применение апротинина в течение предшествующих 12 мес в случае невозможности определения антител (IgG) к апротинину; резко выраженные аллергические реакции (в т.ч. на белок крупного рогатого скота); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (за исключением фазы коагулопатии); беременность (I и III триместры); период грудного вскармливания (безопасность и эффективность не установлены); возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены).

Профилактика интраоперационной кровопотери и уменьшение объема гемотрансфузии при проведении операций аортокоронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения у взрослых пациентов.

Панкреатит (острый, обострение хронического), панкреонекроз. Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе (профилактика ферментативного аутолиза поджелудочной железы при операциях на ней и рядом расположенных органах брюшной полости).

Кровотечение на фоне гиперфибринолиза — посттравматическое, послеоперационное (особенно при операциях на предстательной железе, легких), до, после и во время родов (в т.ч. при эмболии околоплодными водами); полименорея.

Ангионевротический отек.

Шок (токсический, травматический, ожоговый, геморрагический).

Обширные и глубокие травматические повреждения тканей.

В качестве вспомогательной терапии — коагулопатии, характеризующиеся вторичным гиперфибринолизом (в начальной фазе, до наступления эффекта после применения гепарина и замещения факторов свертывания); массивное кровотечение (во время тромболитической терапии).

Проведение экстракорпорального кровообращения.

Профилактика послеоперационных легочных эмболий и кровотечений; жировой эмболии при политравмах, особенно при переломах нижних конечностей и костей черепа. Применение для лечения детей не изучено.

Профилактика послеоперационного паротита.

Фармакологическое действие – гемостатическое, антифибринолитическое, антипротеолитическое. Фармакодинамика

Апротинин является ингибитором протеолитических ферментов широкого спектра действия, обладающим антифибринолитическими свойствами. Образуя обратимые стехиометрические комплексы — ингибиторы ферментов, апротинин подавляет активность плазменного и тканевого калликреина, трипсина, плазмина и др., снижая фибринолитическую активность крови, т.о. оказывая гемостатическое действие при коагулопатиях.

Апротинин ингибирует контактную фазу активации свертывания, которая инициирует коагуляцию с одновременной активацией фибринолиза. В условиях использования аппарата искусственного кровообращения и активации свертывания, вызванной контактом крови с инородными поверхностями, дополнительное ингибирование плазменного калликреина будет способствовать минимизации нарушений в системах свертывания и фибринолиза.

Апротинин модулирует системную воспалительную реакцию, возникающую при операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения. Системная воспалительная реакция ведет к взаимосвязанной активации систем гемостаза, фибринолиза, активации клеточного и гуморального ответа. Апротинин, ингибируя многочисленные медиаторы (калликреин, плазмин, трипсин, и др.), ослабляет воспалительную реакцию, уменьшает фибринолиз и образование тромбина.

Апротинин ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов и поддерживает гомеостаз гликопротеинов. Апротинин уменьшает потерю гликопротеинов Ib, IIb, IIIа тромбоцитами и препятствует экспрессии провоспалительных адгезивных гликопротеинов гранулоцитами.

Применение апротинина в хирургии при проведении операций с использованием аппарата искусственного кровообращения уменьшает воспалительный ответ, что выражается в уменьшении объема кровопотери и потребности в гемотрансфузии, снижении частоты повторных ревизий средостения для поиска источника кровотечения.

Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Наличие антипротеазной активности определяет эффективность апротинина при поражениях поджелудочной железы и других состояниях, сопровождающихся высоким содержанием калликреина и других протеаз в плазме и тканях. Блокада калликреин-кининовой системы позволяет использовать его для профилактики и лечения различных форм шока.

Фармакокинетика

Распределение. После в/в введения концентрация апротинина в плазме быстро снижается из-за распределения в межклеточном пространстве с начальным T1/2 0,3–0,7 ч. Конечный T1/2 составляет 5–10 ч. Средние интраоперационные Css апротинина в плазме составляют 175–281 КИЕ/мл у пациентов, получающих лечение апротинином в ходе операции в следующем режиме: в/в нагрузочная доза 2 млн КИЕ, 2 млн КИЕ на первичный объем инфузии, 500 тыс. КИЕ ежечасно в течение всего времени операции в качестве непрерывной в/в инфузии. При применении половинных доз средние интраоперационные Css в плазме составляют 110–164 КИЕ/мл.

Сравнение фармакокинетических параметров апротинина у здоровых добровольцев, у пациентов с кардиологической патологией при применении аппарата искусственного кровообращения, и у женщин при операции гистероэктомии, показало линейную фармакокинетику при введении доз от 50 тыс. до 2 млн КИЕ.

80% апротинина связывается с белками плазмы, 20% антифибринолитической активности осуществляет апротинин, находящийся в свободном виде.

Равновесный Vd составляет около 20 л, общий клиренс — примерно 40 мл/мин.

Апротинин накапливается в почках и в меньшей степени — в хрящевой ткани. Накопление в почках происходит за счет связывания со щеточной каймой эпителиальных клеток проксимальных почечных канальцев и накопления в фаголизосомах этих клеток. Накопление в хрящевой ткани происходит за счет аффинности апротинина, являющегося основанием, к кислым протеогликанам хрящевой ткани.

Концентрация апротинина в других органах сравнима с концентрацией в плазме.

Самая низкая концентрация определяется в головном мозге, апротинин практически не проникает в ликвор.

Очень ограниченное количество апротинина проникает через ГПБ.

Метаболизм и выведение. Апротинин метаболизируется лизосомальными ферментами в почках до неактивных метаболитов — коротких пептидных цепей и аминокислот. Активный апротинин выявляется в моче в небольшом количестве (менее 5% от введенной дозы).

В течение 48 ч 25–40% апротинина определяется в виде неактивных метаболитов в моче.

Фармакокинетика в особых клинических случаях. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью фармакокинетика апротинина не изучалась. При исследовании пациентов с нарушением функции почек изменения фармакокинетических параметров апротинина не выявлены, коррекция режима дозирования не требуется.

Получают из органов (например легкие) крупного рогатого скота.

Активность апротинина выражают в различных единицах: КИЕ — калликреиновые инактивирующие единицы; Ph.Eur.U — трипсининактивирующие единицы Европейской Фармакопеи, 1 Ph.Eur.U соответствует 1800 КИЕ; АТрЕ — антитрипсиновые единицы, 1 АТрЕ соответствует 1,33 КИЕ; ЕД — единицы действия фермента по Государственной Фармакопее РФ.