Киста поджелудочной железы у больных перенесших панкреонекроз является

Поджелудочная железа – один из главных органов пищеварения, так как благодаря ферментам, которые в ней вырабатываются, происходит непосредственное переваривание белков, жиров, углеводов. При воспалении железы нарушается работа всего желудочно-кишечного тракта в целом.

С панкреатитом затягивать не стоит, так как он чреват серьезными осложнениями. Самым тяжелым и грозным последствием острого или хронического панкреатита является панкреонекроз, прогноз которого весьма неблагоприятный для жизни больного.

Панкреонекроз – это процесс отмирания клеток поджелудочной железы, вследствие длительного воздействия на них собственных ферментов.

Панкреонекроз поджелудочной железы – такой диагноз выставляется при анатомировании умершего больного. Летальность при данном заболевании очень высока и составляет примерно 75%. Но человека все-таки возможно спасти при своевременном обращении к доктору.

Самой распространенной причиной некроза поджелудочной железы является злоупотребление алкогольными напитками и жирной пищей. Особенно это касается людей, у которых уже есть какая-либо патология данного органа. Этиловый спирт и жир чрезмерно стимулируют выработку ферментов, что ускоряет процесс разрушения клеток.

Также развитие панкреонекроза поджелудочной железы возможно при желчекаменной болезни, особенно когда камень находится в выводном протоке. При этом нарушается отток ферментов из железы вследствие механического препятствия, что приводит к аутолизу – самоперевариванию.

Причиной гибели клеток поджелудочной железы может стать попадание желчи в орган из-за заброса ее из двенадцатиперстной кишки.

Помимо заболеваний пищеварительного тракта, причиной некроза являются гельминтозы, манипуляции на поджелудочной железе, оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Формы некроза поджелудочной железы

Жировой панкреонекроз. После гибели клеток – ацинусов – их место замещается жировой тканью, что приводит к недостаточности пищеварительных ферментов – липазы, протеазы, амилазы. Нарушается полостное пищеварение. Данный процесс прогрессирует, но очень медленно. Наверно, поэтому он считается более благоприятным;
Отечный панкреонекроз. Вокруг очагов гибели клеток железы развивается еще воспаление, отек. Отступление болезни возможно при лечении только консервативными методами, без операции. Встречались случаи самоизлечения;
Геморрагический панкреонекроз. Очень быстро протекает. Помимо некроза, образуется «кровавый» выпот. При этом данная форма тянет за собой еще и осложнение – перитонит. Лечение может быть только с помощью операции с дренированием.

Основным симптомом считается болевой синдром. Чем сильнее некроз – тем сильнее и интенсивнее будет боль. Локализуется она в левом подреберье, иррадиирует в область сердца, спину, под лопатку. Иногда боль становится опоясывающей, как при воспалении поджелудочной железы. Больного мучает очень сильная интоксикация: повышается температура тела, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

Мучает вздутие живота, тяжесть. Человек страдает, мечется, не может найти удобное положение. Кожа становится мраморной или вовсе бледной. Падает артериальное давление. При дотрагивании до передней брюшной стенки возникает сильная резкая боль.

Яркость симптомов зависит еще от области некроза поджелудочной железы. Если это локально – головка или хвост, то признаки не так сильно выражены, течение вялое. При панкреонекрозе тела органа – вся симптоматика резко проявляется в полном объеме.

При возникновении вышеперечисленных симптомов немедленно нужно вызвать бригаду скорой помощи, так как в таком случае дальнейшая жизнь пациента зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения заболевания.

Сначала доктор собирает жалобы и анамнез заболевания, при этом может выясниться, что у больного уже имелась патология поджелудочной железы или гепатобилиарного тракта. Накануне употреблял алкоголь, жирную, жареную пищу. Эти признаки помогут врачу в постановке предварительного диагноза.

При осмотре выявляется резкая болезненность в левом подреберье, иногда можно пропальпировать плотный инфильтрат при сформировавшемся абсцессе. При возникновении перитонита будет разлитая болезненность и положительные перитониальные симптомы.

При лабораторном исследовании:

В общем анализе крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, возможна анемия. Если заболевание возникло на фоне паразитарной инфекции – повышенное количество эозинофилов;
В моче – амилаза;
В биохимии крови в первую очередь смотрят ферментативную функцию поджелудочной железы – уровень альфа-амилазы. Ее референтные пределы превышены в разы. Если есть первичная патология, как желчекаменная болезнь, то могут быть повышены печеночные ферменты и прямой билирубин.

Аппаратное исследование является главным при подозрении на панкреонекроз.

Инструментальные методы:

Самым первым обследованием проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Если есть какие-либо спорные, непонятные моменты, то после него можно провести МРТ;
При недостаточной информативности больного готовят к диагностической лапароскопии. С ее помощью уже будет выставлен точный диагноз. Хорошо просматриваются очаги некроза, абсцессы, геморрагический выпот.

Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии, все зависит от тяжести течения заболевания.

Во-первых, требуется соблюдение строгой диеты. Первые несколько дней полный голод, чтобы дополнительно не нагружать поджелудочную железу и не усиливать некроз клеток. После этого больного постепенно переводят на парентеральное питание. Проводят вливание аминокислотных растворов. И только после стабилизации состояния пациент сможет есть самостоятельно.

Режим обязательно строго постельный на весь острый период панкреонекроза.

Из медикаментозной терапии в лечении вводят спазмолитики – «Но-шпу», «Дротаверин». Анальгезирующие препараты – «Анальгин», наркотический медикамент – промедол с атропином. Не следует применять при такой патологии морфин, так как он приводит к спазму сфинктера Одди, что усиливает прогрессирование заболевания.

Так как больной получает парентеральное питание, нужно снизить секрецию желудочных ферментов с помощью «Омепразола».

Для уменьшения выработки ферментов поджелудочной железы в лечении применяют «Контрикал».

Для восстановления и поддержания больного органа применяют рибонуклеазу.

Так как у пациента сильная интоксикация, проводится детоксикационная терапия – внутривенно вводятся растворы глюкозы 5-10%, изотонический раствор 0,9%. Одновременно с ними принимают диуретики.

При лечении нужно следить за электролитным балансом. При недостаточности кальция – вводят кальций хлор, при повышении уровня глюкозы в крови – инсулинотерапия.

При гнойном деструктивном панкреонекрозе необходимы антибактериальные препараты.

В большинстве случаев больному требуется оперативное лечение после недолговременной подготовки. Операция может быть с помощью лапароскопа, либо полостная – срединная лапаротомия.

В восстановительный период продолжается поддерживающая терапия. После того, как больной способен самостоятельно принимать пищу, ему в лечение добавляют ферментативные препараты – «Креон», «Пангрол».

Лечится и сопутствующая патология. Удаляются камни желчного пузыря с помощью операции – холецистэктомии.

Прогноз панкреонекроза неблагоприятный. Большинство больных ожидает летальный исход, примерно в 75% случаев. Больше вероятности выжить у молодых пациентов в возрасте до 30 лет.

А также благоприятный исход имеют люди, у которых нет сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, особенно желчекаменной болезни.

У больных пожилого возраста, заядлых алкоголиков, людей с сахарным диабетом и иммунодефицитными состояниями шансы значительно снижаются, ухудшая прогноз.

Хочется отметить, что панкреонекроз – довольно редкое заболевание и развивается в затянувшихся случаях.

Чтобы избежать такой страшной болячки, следите за своим здоровьем и вовремя обращайтесь за медицинской помощью. Будьте здоровы!

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник

Актуальность проблемы и эпидемиология

Наиболее актуальными проблемами хирургии остаются: ранний прогноз возникновения панкреонекроза, профилактика инфицирования поджелудочной железы, разнообразие клинической картины (трудности в быстрой постановке диагноза), выбор хирургической тактики на ранней стадии панкреонекроза.

Ещё одной проблемой выступает социальный аспект — осознание пациентами факторов риска и масштабности данной патологии. То есть, отступления от профилактических указаний доктора — одна из наиболее частых причин развития острого панкреатита и панкреонекроза.

Общие сведения о заболевании

Панкреонекроз — это осложнение острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), заключающееся в различной степени гибели клеток данного органа и развитии выраженной клинической симптоматики.

Панкреонекроз — не болезнь алкоголиков! Как правило, при хроническом употреблении спиртного, развивается хронический панкреатит с постепенной утратой экзокринной функции поджелудочной железы. Панкреонекроз же, чаще всего, формируется при эпизодическом приёме большого объёма этанолсодержащих напитков, животных жиров.

Этиология

Употребление значительного количества алкоголя и жирной пищи (более 95% всех панкреонекрозов).
Желчнокаменная болезнь, декомпенсация дискинезии желчных путей.
Острая хирургическая патология другого органа (пенетрация при язвенной болезни желудка и т.п.)
Острое отравление химическими веществами.
Травматическое повреждение поджелудочной железы.
Врождённые пороки развития поджелудочной железы.
Шок (септический, геморрагический, травматический — состояние, приводящее к полиорганной недостаточности).
Оперативные вмешательства в анамнезе (спаечная болезнь).
Ятрогенный панкреонекроз (редкое явление, когда после эндоскопического исследования железы развивается острый панкреатит и панкреонекроз).

Патогенез

Значительное поступление этилового спирта и животных жиров в пищеварительный тракт приводит к гиперфункции поджелудочной железы. Если у человека присутствуют проблемы с оттоком панкреатического сока из железы, внезапно активируется огромное количество высокоактивных ферментов панкреас (фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, эластаза и другие).

Сначала из повреждающихся клеток выделяется трипсиноген, трансформирующийся в трипсин, активируется калликреин и каллидин. При воздействии данных ферментов высвобождаются гистамин и серотоксин, которые активируют кровяные белковые факторы (Хагемана и плазминоген).

Из-за повреждения микроциркуляторного русла поджелудочной железы, все ферменты проникают в общий кровоток и вызывают общий сосудистый спазм (на короткий период), после этого происходит дилатация (расширение) сосудов, повышается проницаемость стенок сосудов, плазма крови свободно выходит из сосудистого русла, развивается отёк поджелудочной железы (на этом этапе часто возникают внутренние кровотечения в забрюшинное пространство). Как и в любой органной системе, замедление тока крови (стаз) приводит к образованию кровяных сгустков — тромбов.

Тромбоз сосудов приводит к дисметаболическим нарушениям в клетках (гипоксия, ацидоз), в паренхиме поджелудочной железы формируются участки некроза. Из отмирающих клеток выделяются липазы (ферменты, расщепляющие молекулы жира). Большое количество липаз способно провоцировать некроз не только в поджелудочной железе, но и в сальнике, жировой клетчатке забрюшинного пространства и т.д.

Кроме локальных повреждений, развивается общая интоксикация из-за воздействия ферментов панкреас на системные сосуды. Неадекватный тонус сосудов приводит к расстройствам кровообращения в других органах, развивается клеточная и органная дистрофия, кислотно-щелочные, водно-электролитные нарушения, замедляется синтез белков, обмен углеводов и жиров. Без патогенетической коррекции фармакологическими препаратами развивается полиорганная недостаточность

Важным звеном в развитии и тяжести течения панкреонекроза являются ингибиторы протеаз — особые белки крови, предохраняющие от воздействия собственных и чужеродных протеолитических ферментов (в том числе поджелудочной железы) на клеточный обмен. Чем больше концентрация ингибиторов протеаз и их связывающая способность, тем менее выраженным будет развитие панкреонекроза. Данная функция индивидуальна для каждого организма, определяется генетически, поэтому клиническая картина панкреатита столь разнообразна.

Классификация

По распространённости некроза:

очаговый — некроз одной анатомической области поджелудочной железы: головки, тела, хвоста или их частей;
диффузный (сегментарный) — поражаются все отделы поджелудочной железы (причём, не только паренхима, но и сосуды, протоки, нервы).

По глубине поражения:

поверхностный — некроз наружных слоёв железы. Обычно разрывается при разрыве поверхностных панкреатических протоков, когда соки, содержащие протеолитические ферменты, скапливаются между наружной поверхностью панкреас и её капсулой;
глубокий — некроз более половины поджелудочной железы, часть ткани сохраняет жизнеспособность;
тотальный — гибель всего органа. Часто процесс переходит на сальник и забрюшинную жировую клетчатку.

По характеру клинического течения:

абортивное течение — умеренная форма панкреонекроза. Вокруг очагов некроза развивается тканевой (интерстициальный) отёк. Компенсаторные ингибиторные системы справляются с количеством вышедших из железы вазоактивных ферментов, наступает спонтанное выздоровление (при условии проведения медикаментозного лечения);
прогрессирующее течение — концентрация вазоактивных ферментов в крови превышает компенсаторные способности организма. Развивается глубокий или тотальный некроз железы, гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность, высока вероятность внезапного панкреатогенного шока, спонтанных внутренних кровотечений и дальнейшего инфицирования поджелудочной железы;
регрессирующее течение — клиническая симптоматика панкреонекроза постепенно «угасает» в течение 20 — 30 дней. На фоне отёка поджелудочной железы формируются псевдокисты (соединительнотканные капсулы с панкреатической жидкостью). Иногда псевдокисты достигают значительных размеров, что приводит к смещению желудка, желчного пузыря, печени с нарушением их функций;
рецидивирующее течение — характерно для лиц, страдающих алкоголизмом. Особая клиническая форма, развивающаяся на фоне хронических дистрофических изменений в поджелудочной железе с периодами внезапного обострения. Рецидивы в данном случае повторяются несколько раз за жизнь и становятся всё более тяжёлыми, часто приводят к летальному исходу;
молниеносный панкреонекроз — наиболее опасная форма. Некроз железы и клиническая картина развиваются за несколько часов. Быстро развиваются гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность и шок. Летальность около 90%.

По механизму возникновения:

гиперсекреторный — наиболее частая форма. Формируется на фоне чрезмерного выброса ферментов поджелудочной железы на фоне приёма алкоголя и жирной пищи;
травматический — развивается на фоне тупых травм живота, хирургических вмешательств, диагностических манипуляций;
билиарный — на фоне нарушения оттока желчи из печени (кисты, опухоли, аномалии развития). При таком варианте панкреонекроз часто осложняется присоединением бактериальной инфекции, развитием флегмоны жировой клетчатки забрюшинного пространства;
механический — вследствие обтурации общего желчного протока и нарушения попадания желчи в 12-перстную кишку, поджелудочная железа начинает вырабатывать повышенное количество панкреатического сока, который её и разрушает;
иммунный — аутоиммунное воспаление поджелудочной железы (разрушение клеток панкреас собственными лимфоцитами) постепенно приводит к её гибели;
контактный — развивается на фоне осложнённой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки (пенетрация язвы);
сосудистый — данная форма характерна для страдающих атеросклерозом и другими заболеваниями сосудов людей (обычно пожилого возраста). Постепенный стеноз сосудов приводит к стазу крови и развитию дисметаболических нарушений в поджелудочной железе.

По клинической форме:

геморрагический панкреонекроз — крупноочаговый или тотальный некроз поджелудочной железы. Развивается крайне быстро и сопровождается выраженной клинической картиной (полиорганная недостаточность). Высокая летальность;
жировой панкреонекроз — образование очагов некроза, которые сливаются между собой, вокруг формируется соединительнотканная капсула. Без медикаментозной терапии переходит в геморрагическую форму;
смешанный панкреонекроз.

По наличию осложнений:

неосложнённый;
осложнённый (инфекцией, кровотечением, шоком и т.д.).

По тяжести течения:

лёгкая степень — отдельные очаги некроза в железе;
средняя степень — крупные очаги некроза без слияния;
тяжёлая степень — тотальный некроз панкреас;
крайне тяжёлая степень — осложнённый тотальный некроз.

Клиническая картина

Болевой синдром: боль при панкреонекрозе наблюдается в 100% случаев и может лишь разниться по степени интенсивности. У 4 – 5% пациентов боль умеренного характера, большинство же испытывают сильнейшую, а в 8 — 10% невыносимую боль, которая может привести к болевому шоку. Чаше всего, болевой участок находится в левом подреберье, эпигастрии. Иногда боль иррадиирует в спину, плечо, сердце, лопатку и т.д. Нестероидные противовоспалительные препараты не дают должного эффекта при панкреонекрозе.

Диспептический синдром: повторная рвота, которая не приносит облегчения, тошнота, вздутие живота.

Метаболические и сосудистые расстройства: покраснение лица, бледность кожи конечностей, тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений), тахипное (увеличение частоты дыхания), сухость во рту, тремор, усиленное потоотделение, нарушения работы нервной системы (гиперестезии, судороги, угнетение сознания и т.д.).

Локально: в области поджелудочной железы может пальпироваться инфильтрат (плотное образование). Инфильтрат формируется в зависимости от вида панкреонекроза (при жировом — наиболее быстро, при геморрагическом — в поздние сроки, с доминированием общих симптомов).

Симптом Грея-Тернера — появление багровых (фиолетовых) пятен на боковых стенках живота.

Симптом Холстеда — багровые пятна на передней брюшной стенке.

Симптом Грюнвольда — багровые пятна вокруг пупка.

Симптом Дэвиса — багровые пятна на ягодицах, пояснице.

Панкреонекроз может скрываться под «маской» других хирургических патологий (острый аппендицит с восходящим отростком, холецистит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, перитонит), кардиологических заболеваний, корешкового синдрома при остеохондрозе. Поэтому своевременная дифференциальная диагностика крайне важна в самые ранние сроки!!!

Диагностика

Опрос и осмотр: наиболее часто диагноз удаётся верифицировать на стадии сбора анамнеза (типичные признаки — недавний приём большого объёма алкоголя, жирной пищи).
Сильнейшая боль в левом подреберье, рвота, пальпация инфильтрата в области поджелудочной железы — важные симптомы для постановки диагноза.

Лабораторная диагностика:

общий анализ крови — проводится рутинно, позволяет выявить общие признаки воспаления в организме (лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
общий анализ мочи — резко повышенный уровень амилазы свидетельствует о воспалительных или некротических процессах в поджелудочной железе;
биохимический анализ крови — при панкреатите/панкреонекрозе обнаруживается повышение уровня ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина и других;
тесты для оценки экзокринной функции поджелудочной железы — ПАБК тест, тест Лунда и т.д.;
анализ кала для определения наличия ферментов и оценки пищеварения.

Инструментальная диагностика:

обзорная рентгенография органов брюшной полости — простой графический метод исследования. Позволяет выявить косвенные признаки воспаления, отёка поджелудочной железы, крупные очаги некроза;
ультразвуковое исследование — быстрый и точный метод определения воспалительных и некротических изменений в поджелудочной железе;
МРХПГ — магнитно-резонансная холангио-панкреатография. Использование магнитного томографа с целью исследовать всю гепатопанкреатическую систему (печень, желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу и её протоки). Метод крайне точный и неинвазивный;
диагностическая лапароскопия — инвазивный метод исследования. Производится прокол передней брюшной стенки полой трубкой, через которую проводится видеокамера. При проведении подобной процедуры хирург может непосредственно на экране монитора оценить текущее состояние поджелудочной железы.

Окончательный диагноз «панкреонекроз» можно установить только после проведения гистологического исследования ткани поджелудочной железы.

В большинстве случаев пациенты с панкреонекрозом находятся в крайне тяжёлом состоянии и требуют постоянного ухода в отделении интенсивной терапии. Применение инвазивных методов диагностики часто невозможно, из-за опасности ухудшения течения заболевания.

Осложнения

Осложнения таковы:

массивная токсемия (токсический, панкреатический шок) — значительное поступление ферментов поджелудочной железы в общий кровоток приводит к необратимым нарушениям кровообращения, нервной регуляции и летальному исходу;
гнойные осложнения — инфицирование повреждённой поджелудочной железы может приводить к формированию абсцессов и флегмон забрюшинного пространства, перитониту, эмпиеме плевры, сепсису;
кровотечения — под воздействием агрессивных ферментов часто возникают аррозивные внутренние кровотечения (крайне неблагоприятный прогноз, т.к. оперативное вмешательство по поводу гемостаза само по себе может дестабилизировать состояние пациента);
Экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы — осложнения позднего периода. Данные осложнения могут успешно корректироваться применением фармакологической терапии.

Лечение

Все пациенты с панкреонекрозом должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии!

Первые 5 — 7 суток после начала заболевания хирургическое лечение не проводится, так как невозможно точно оценить обширность некроза поджелудочной железы. При этом значительно повышается риск ухудшения течения панкреонекроза, инфицирования, развития аррозивных кровотечений.

Больному необходим строгий постельный режим и полный покой. Проводится фармакологическая терапия:

дезинтоксикационная терапия (коррекция водно-солевого и белкового баланса) — введение коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно капельно;
анальгетическая терапия — введение обезболивающих препаратов (в том числе наркотических и смешанных), спазмолитиков, новокаиновые блокады;
антибиотикотерапия — для профилактики инфекционных осложнений;
гепатокардиопротекторы — лекарственные средства для защиты печени и сердца;
симптоматическая терапия — коррекция мочеиспускания, дефекации, неврологических и сосудистых нарушений.

Оперативное лечение представляет собой иссечение некротизированных участков поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства антисептическими растворами, установку дренажей для оттока жидкости. Послеоперационный период обычно продолжительный.

Панкреонекроз поджелудочной железы прогноз после операции в большинстве случаев имеет сомнительный. Дальнейшее качество жизни пациента зависит от множества факторов: объём некроза железы, скорость оказания медицинской помощи, наличие или отсутствие осложнений, возраст и сопутствующие заболевания. Послеоперационные больные требуют длительного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога и хирурга.

Заключение

Панкреонекроз — это крайне грозное осложнение острого панкреатита. На сегодняшний день летальность при данной патологии составляет от 70% до 90%. Актуальными остаются вопросы ранней диагностики и профилактики жизнеугрожающих состояний (шока, кровотечений, сепсиса).

Наиболее частой причиной развития панкреонекроза остаётся употребление значительного количества спиртных напитков и жирной пищи.

В диагностике панкреонекроза чаще всего используют «выжидательную» тактику, так как тяжёлое состояние пациента не позволяет провести множество диагностических процедур.

Лечение панкреонекроза должно обязательно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным контролем жизненных показателей. Оперативное лечение откладывают до стабилизации состояния больного.

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов – хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…