Эхографическая картина опухолевого узла поджелудочной железы

Комплексное ультразвуковое исследование рака поджелудочной железы

На основании данных УЗИ выработан алгоритм обследования пациентов, страдающих раком поджелудочной железы:

• чрескожное исследование в В-режиме в реальном масштабе времени, широко используемое для выявления опухолей поджелудочной железы, по существу является скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;
• цветовое допплеровское сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества, предоставляет дополнительные возможности в дифференциальной диагностике опухолевого процесса и воспалительных изменений поджелудочной железы;
• цветовое допплеровское сканирование с использованием режимов ЦДК или ЭДК дает информацию о характере взаимоотношения опухоли с сосудами системы воротной вены, системы нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей.

Если диагноз окончательно не установлен, то на основании результатов комплексного УЗИ принимается решение о выборе необходимого дополнительного метода исследования или их сочетанного использования. К ним относят: УЗ-эндоскопическое исследование, УЗ-внутрипротоковое исследование, чрескожная аспирационная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет уточнить вид и объем операции.

Диагностика рака поджелудочной железы в В-режиме в реальном масштабе времени основывается на прямых и косвенных признаках. К прямым признакам относятся выявление солитарного очага или полости неоднородной плотности с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы. Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы – это основной прямой признак наличия опухоли. Перестройка структуры в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли. Выделяют следующие варианты эхогенности опухоли: гипоэхогенный, гиперэхогенный, изоэхогенный и смешанный.

Согласно нашим данным УЗИ в В-режиме 131 больного аденокарциномой поджелудочной железы, локализацию процесса в головке отмечали в 62% наблюдений, в теле – в 12%, хвосте – 24% и тотальное поражение – в 2% случаев. В большинстве наблюдений диагностировали гипоэхогенные образования – 81,7%, смешанной эхогенности – в 10,7% случаев, гиперэхогенные – в 4,5 % и изоэхогенные – в 3,1 % наблюдений.

Возможность УЗИ в В-режиме в диагностике опухолей зависит от локализации и ее размеров. В зависимости от величины опухоли, размеры железы могут оставаться неизменными либо отмечается локальное или диффузное ее увеличение.

К косвенным признакам аденокарциномы относятся расширение панкреатического протока, расширение общего желчного протока (ОЖП). Обструкция главного панкреатического протока (ГПП), обусловленная сдавлением или прорастанием опухолью, может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу с последующей дилатацией дистальнее уровня обструкции. В этом случае визуализируется проток в теле и/или головке диаметром более 3 мм. Нами отмечена дилатация главного панкреатического протока от 4 до 11 мм в 71 % наблюдений при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы и близком расположении к интрапанкреатической части общего желчного протока, вследствие опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью или роста опухоли в просвет протока развивается обструкция общего желчного протока. При диаметре общий желчный проток 12-17 мм просвет внутрипеченочных желчных протоков достигал 8 мм в сочетании с увеличением размеров желчного пузыря. Расширение внутрипеченочных желчных протоков может быть обусловлено наличием опухоли в головке поджелудочной железы либо лимфатических узлов в области гепато-дуоденальной связки.

При локализации рака в области крючковидного отростка не всегда удается по данным УЗИ в В-режиме адекватно визуализировать и оценить изменения на ранней стадии заболевания. По мере распространения процесса и инфильтрации головки поджелудочной железы опухолевые массы достигают уровня терминального отдела общего желчного протока. Однако эти изменения, как правило, диагностируются уже на поздней стадии заболевания. Поэтому для опухоли, исходящей из крючковидного отростка, характерна дилатация общего желчного протока, ГПП и развитие желтухи на поздней стадии заболевания.

Дифференцировать эхографическую картину рака необходимо прежде всего с локальными формами панкреатита, раком большого дуоденального сосочка, иногда псевдокистами, лимфомами, метастазами в поджелудочной железе. Тактически важным является учет клинических и лабораторных данных в сочетании с результатами биопсии.

Дополнительные возможности в дифференциальной диагностике опухолевого процесса и воспалительных изменений поджелудочной железы открывает применение цветового допплеровского сканирования в режиме ЦДК, ЭДК и/или В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода. Нами проанализированы дополнительные возможности получения необходимой информации с помощью цветового допплеровского сканирования. При использовании данной методики определяли наличие сосудов, характер и скорость кровотока в них. При дуплексном сканировании у больных раком поджелудочной железы отмечается либо отсутствие кровотока сосудов внутри опухоли, либо регистрируются сосуды преимущественно с артериальным кровотоком коллатерального типа, диаметром 1-3 мм, ЛСК- 10-30 см/с. Ни в одном наблюдении не было выявлено сосудов, огибающих опухоль в виде ободка.

Для усиления ультразвукового сигнала, отражающегося от эритроцитов, используют эхоконтрастные вещества. В нашей работе был использован левовист. Проводили исследования в два этапа у трех больных раком поджелудочной железы и шести – хроническим панкреатитом. На первом этапе выполняли УЗ-исследование сосудистого русла в головке поджелудочной железы. На втором – оценивали кровоток в сосудах головки поджелудочной железы после внутривенного введения 6 мл левовиста в концентрации 400 мг/мл, с последующим сравнением интенсивности сигналов от кровотока до и после применения левовиста. При раке поджелудочной железы на первом этапе исследования у трех больных отсутствовал кровоток внутри опухоли. После введения левовиста через 15-20 с на протяжении одной-двух минут в двух случаях отчетливо визуализировали артериальные сосуды диаметром до 2 мм с коллатеральным типом кровотока. Среди 6 пациентов с ХП на первом этапе в четырех случаях в головке поджелудочной железы визуализировались артерии с магистральным типом кровотока и вены. На втором этапе регистрация хода ранее зафиксированных сосудов заметно улучшилась. В остальных наблюдениях появилось изображение сосудов, преимущественно вен, которые не определяли ранее. Таким образом, на основании накопленного опыта мы рекомендуем применение в сложных диагностических ситуациях цветового допплеровского сканирования в режимах ЦДК: ЭДК для дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы.

Наиболее простым веществом, усиливающим изображение в В-режиме, является двуокись углерода (микропузырьки СО2). Введение в чревный ствол микропузырьков СО2 во время агиографического исследования при изучении поджелудочной железы с помощью УЗИ в В-режиме является по существу комбинированным способом диагностики. Использование двуокиси углерода дает возможность более четко подтвердить и дифференцировать характер процесса в поджелудочной железе. Согласно данным Kazumitsu Koito et al. при обследовании 30 пациентов раком поджелудочной железы и 20 – хроническим панкреатитом, в зависимости от наполнения зоны поражения микропузырьками С02, диагностировали наличие и степень васкуляризации. Авторы выявили, что раковая опухоль в 91% наблюдений гиповаскулярная, зона ХП в 95% случаев – изоваскулярная. Сопоставление результатов УЗИ в В-режиме с использованием двуокиси углерода, компьютерной томографии и дигитальной субтракцион-ной ангиографии в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и ХП показало, что чувствительность методов составляет 98%, 73% и 67% соответственно.

Одним из ключевых моментов в определении резектабельности рака является оценка состояния магистральных сосудов и степень вовлечения их в опухолевый процесс. Уже на дооперационном этапе по данным УЗ-исследования можно получить необходимую информацию. При локализации рака в головке поджелудочной железы, как правило, проводится целенаправленное исследование верхней брыжеечной вены, воротной вены и ее конфлюенса, верхней брыжеечной артерии, общей печеночной артерии и чревного ствола, в теле – чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, в хвосте – чревного ствола и селезеночных сосудов. В определении резектабельности опухоли имеет значение и состояние нижней полой вены. На наш взгляд, для оценки состояния сосудов по данным цветового допплеровского сканирования целесообразно проводить анализ:

1. Локализации и анатомического расположения магистральных артерий и вен относительно опухоли (сосуд не контактирует с опухолью, контактирует с опухолью, располагается в структуре опухоли).
2. Состояния стенки и просвета сосуда (эхогенность стенки сосуда не изменена, повышена; величина просвета не изменена, изменена на участке контакта с опухолью).
3. Величины линейной скорости кровотока на всем протяжении сосуда, доступном УЗ-визуализации.

При контакте сосуда с опухолью регистрация локального увеличения ЛСК свидетельствует о наличии гемодинамически значимой экстравазальной компрессии сосуда опухолью. В такой ситуации для определения резектабельности опухоли первостепенное значение имеет информация об инвазии опухоли в стенку сосуда. Повышение эхогенности стенки сосуда на участке контакта с опухолью свидетельствует либо о фиксации опухоли, либо о прорастании опухолью стенки сосуда. Повышение эхогенности стенки и наличие субстрата в просвете сосуда указывает на прорастание сосуда опухолью. Отсутствие УЗ-изображения сосуда, анатомический ход которого располагается в структуре опухоли, также свидетельствует о прорастании сосуда. Кроме этого, при раке поджелудочной железы часто развивается пристеночный или обтурирующий тромб в верхней брыжеечной вене и/или селезеночной вене. Тромбоз из этих вен может распространяться и на воротную вену.

На сегодняшний день трехмерная реконструкция опухоли поджелудочной железы и близлежащих магистральных сосудов при использовании сочетания В-режима и ангиографии позволяет оценить их анатомическое взаимоотношение и степень контакта. Однако для решения вопроса о состоянии стенки сосуда на участке контакта с опухолью преимущественное значение имеют данные, полученные при использовании В-режима. Сравнение возможностей В-режима при двухмерном сканировании и трехмерной реконструкции свидетельствует о более высокой разрешающей способности метода при трехмерном УЗ-изображении. Более четко регистрируют структурные особенности и контур стенки, а также состояние ее эхогенности, что имеет важное клиническое значение при определении показаний к оперативному лечению пациентов, страдающих раком поджелудочной железы.

Методика трехмерной реконструкции эффективна в оценке состояния стенки сосудов и имеет меньшее клиническое значение в оценке УЗ-характеристик патологического очага. Улучшение изображения опухоли в В-режиме при трехмерной реконструкции по сравнению с двухмерным сканированием (более ярко визуализируют границы опухоли, более четко определяют структурные особенности) не является строго необходимой информацией для решения вопроса о резектабельности рака поджелудочной железы.

Подобная информация на дооперационном этапе позволяет определить тактику ведения больного и решить вопрос о возможности удаления опухоли с реконструкцией или без реконструкции пораженного сегмента сосуда.

Анализируя наш материал, основанный на результатах обследования более 50 больных с очаговыми поражениями поджелудочной железы, мы пришли к выводу, что для оценки состояния стенки, просвета сосуда и решения вопроса о возможности выполнения оперативного лечения и его объема у больных раком поджелудочной железы, показанием к проведению трехмерной реконструкции является наличие опухоли поджелудочной железы, контактирующей с магистральными сосудами.