Инсулома поджелудочной железы операция
Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.Дистальная резекция поджелудочной железы показана при инсулиномах тела и хвоста больших размеров, инсулиномах, расположенных близко к протоку поджелудочной железы, множественных инсулиномах этой же локализации и при злокачественных инсулиномах. При некоторых инсулиномах хвоста поджелудочной железы по техническим причинам иногда предпочтительнее выполнять резекцию вместо энуклеации, даже если последняя возможна. В исключительных случаях полимикроаденоматоза островков поджелудочной железы или гиперплазии клеток показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальную резекцию поджелудочной железы необходимо выполнять, насколько это возможно, с использованием техники, позволяющей сохранить селезенку, особенно у молодых людей. Панкреатодуоденальная резекция показана при злокачественных инсулиномах головки и перешейка поджелудочной железы. При доброкачественных инсулиномах головки поджелудочной железы операцию Whipple необходимо выполнять лишь в исключительных случаях.
Тотальная панкреатэктомия при лечении инсулиномТотальная панкреатэктомия при гормонсекретирующих инсулиномах бывает показана редко. Для этой операции существует лишь одно серьезное показание: если ранее была произведена дистальная резекция поджелудочной железы, но не были достигнуты желаемые результаты, имеется непереносимость диазоксида или не получены удовлетворительные результаты во время интраоперационного теста с диазоксидом. Тотальная панкреатэктомия переводит этого пациента из состояния гипогликемии (с ее обычными специфическими симптомами) в гипергликемию, переходящую в диабет, который трудно поддается лечению, непредсказуем в своем развитии и очень чувствителен к инсулину, даже в малых дозах и при отклонениях на 2—3 единицы. Несмотря на то, что контроль уровня глюкозы в крови, предложенный McMillan и Shwibe в 1951 г., — достаточно спорная методика, ее используют во многих хирургических центрах с неплохими результатами. Спустя 30 минут после удаления гормонсскретирующей инсулиномы уровень сахара в крови значительно увеличивается. Если такого увеличения не наблюдается, следует предполагать наличие другой инсулиномы. Для мониторинга уровня глюкозы в крови необходимо, чтобы пациент получал во время операции постоянное количество глюкозы, что позволяет сохранять фиксированный уровень гликемии и наблюдать рост уровня гликемии через 30 минут после удаления инсулиномы. Назначение глюкозы во время операции необходимо для предупреждения перехода пациента в состояние гипогликемии, вызванное манипуляциями с инсулиномой или возникшее спонтанно. До удаления инсулиномы кровь забирают каждые 15 минут, а после ее удаления — каждые 5 минут. Для облегчения проведения этих тестов используют автоматические анализаторы. Назначение диазоксида может быть приостановлено за день до операции, таким образом, он не будет воздействовать на секрецию инсулина. Обычно повышение уровня сахара крови до нормального уровня после удаления инсулиномы происходит быстро. У некоторых пациентов удаление инсулиномы все же может привести к значительному и длительному повышению глюкозы крови. Иногда для снижения уровня глюкозы в крови бывает необходимо вводить инсулин, как это наблюдалось у одного нашего пациента, у которого уровень глюкозы крови повысился до 500 мг% и держался семь дней. Скрытыми называют инсулиномы, которые не удается обнаружить во время операции. Около 20—30% инсулином являются скрытыми. Для выявления скрытых инсулином необходимо прибегнуть ко всем описанным выше методам операционной диагностики. Они включают двухпальцевое исследование всей поджелудочной железы и зон вероятного расположения гетеротопической ткани поджелудочной железы, таких как нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, антральный отдел желудка, ножка печени и т. д. В дополнение к пальпации, ультрасонографии, эффективность которой доказана, необходимо использовать определение уровня инсулина плазмы в пробах крови, взятых из разных эфферентных вен поджелудочной железы. В некоторых случаях, когда с помощью этой последней методики выявляют увеличение уровня инсулина в каком-либо одном секторе поджелудочной железы, полезно выполнить ультрасонографию этой зоны, пытаясь обнаружить инсулиному и удалить ее методом энуклеации вместо резекции поджелудочной железы. Если выявить инсулиному не удается, можно прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции поджелудочной железы, выполнив серию поперечных срезов поджелудочной железы через каждые 5 мм, с тем чтобы попытаться обнаружить инсулиному путем визуального, пальпаторного или микроскопического исследования. У пациентов, страдающих полимикроаденоматозом островков Langerhans или гиперплазией р-клеток, помочь в диагностике может лишь микроскопическое исследование. Как мы уже показали, в этих случаях мониторинг уровня глюкозы в крови может оказаться очень полезным. Если инсулиному невозможно выявить с помощью двухпальцевой пальпации всей поджелудочной железы, экспресс-метода определения уровня глюкозы в крови из эфферентных вен железы или операционной ультрасоногра-фии, необходимо прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции, применяя последовательное пересечение паренхимы железы через каждые 5 мм, как показано на рисунке, и выполняя визуальное, пальпаторное и микроскопическое исследование полученных срезов. В 30-40% случаев прогрессивная дистальная резекция поджелудочной железы помогает выявить инсулиному. В моей практике использования этой операции отмечен один случай — инсулинома диаметром 3 мм, с высокой гормональной активностью была выявлена с помощью микроскопического исследования. Есть хирурги, не верящие в эту операцию, предпочитающие закрывать брюшную полость и ждать 1-3 года, пока инсулинома увеличится в размерах и можно будет установить ее локализацию при повторной операции. – Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.” Оглавление темы “Опухоли фатерова сосочка. Инсулиномы.”: |
Источник
Оглавление темы “Операции при раке поджелудочной железы.”:
- Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
- Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
- Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
- Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
а) Показания к операции при инсулиноме. Если диагноз инсулиномы подтверждён на основании исследований содержания глюкозы сыворотки крови и инсулина, тогда локализацию опухоли можно попытаться выявить различными способами. В прошлом рутинно использовали ангиографию. В настоящее время её применяют редко.
Трёхмерная тонкослойная КТ во многих случаях способна выявить расположение инсулиномы. Обнадёживающие результаты были получены при использовании МРТ. Однако наиболее точным способом идентификации опухоли до операции оказалось эндоскопическое УЗИ.
Следует отметить, что встречаются больные, у которых локализацию инсулиномы не удаётся установить при помощи инструментальных исследований, тогда единственным путём обнаружения опухоли становится операция.
б) Техника операции при инсулиноме (доступ и ход операции). Можно использовать как двусторонний подрёберный доступ, так и срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость проводят тщательное исследование органов брюшной полости для исключения иной патологии.
Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей, секретирующих инсулин, бывают доброкачественными, признаки метастатической болезни встречают крайне редко.
Производят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, во время неё путём тщательной пальпации проводят поиск опухоли в головке, крючковидном отростке и шейке поджелудочной железы. Головка — наиболее толстая часть железы, потому в ней пальпация маленькой опухоли может быть особенно трудна.
После этого входят в малый сальник, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки. Надсекают брюшинные складки вдоль нижнего края железы, затем шейку, тело и хвост железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Обычно это можно сделать быстро, тупым путём и бескровно. При поиске инсулиномы очень важно осмотреть и пропальпировать всю поджелудочную железу. Когда тело и хвост железы будут мобилизованы, хирург может легко пропальпировать как переднюю, так и заднюю её поверхность с целью обнаружения опухолевой массы.
Если же и после тщательного осмотра и пальпации всей железы патологический очаг найти не удаётся, следует применить интраоперационное УЗИ. Это наиболее точный из всех доступных методов до- и интраоперационной лучевой диагностики. Большинство инсулином можно выявить таким способом.
Когда инсулинома найдена, её нередко удаётся вылущить без выполнения стандартной резекции поджелудочной железы. Однако некоторые инсулиномы бывают злокачественными, в таких случаях необходима резекция поджелудочной железы. Кроме того, даже при некоторых доброкачественных опухолях их сращение с окружающей тканью поджелудочной железы и/или их размеры могут привести к необходимости стандартной резекции этого органа.
Если очаг расположен в головке железы, может потребоваться панкреатикодуоденэктомия. Если очаг лежит в теле или хвосте железы и его невозможно вылущить, показана дистальная панкреатэктомия. Если опухоль поразила шейку железы или проксимальную часть её тела, вероятно, можно будет сделать центральную резекцию железы.
Поскольку поджелудочная железа — относительно тонкий орган, а инсулиномы — мягкие и сферические образования, под капсулой железы видна лишь часть опухоли. Чаще всего она имеет тёмную окраску, хотя иногда очаги имеют телесный цвет. Такие поражения обычно вылущивают путём сочетания тупой и острой диссекции. Можно использовать различные способы энуклеации.
Накладывая малые гемостатические клипсы со стороны поджелудочной железы и отсекая инсулиному диатермокоагулятором, можно быстро и бескровно отсечь очаг поражения. Удалив опухоль, хирург должен тщательно исследовать её ложе и убедиться в том, что во время диссекции не произошло ранения крупного панкреатического протока. Если проток интактен, тогда оставшуюся часть железы следует тщательно исследовать повторно и убедиться в отсутствии второго очага поражения.
К области удаления инсулиномы подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика, выводимые через проколы брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота.
В прошлом многие хирурги считали, что если при тщательной ревизии поджелудочной железы инсулиному не удалось найти, адекватным вмешательством будет дистальная панкреатэктомия 85% объёма железы. Другие хирурги, однако, считали, что при этом следует выполнять панкреатикодуоденэктомию, поскольку головка — наиболее толстая часть железы и в ней, скорее всего, скрывается нераспознанная инсулинома. Всё же в наши дни почти не осталось хирургов, ратующих за выполнение панкреатэктомии любого рода «вслепую».
Если инсулиному не удаётся найти ни путём тщательного осмотра, ни путём интраоперационного УЗИ, следует ограничиться эксплоративной лапаротомией, а в последующем применить другие способы идентификации опухоли.
– Также рекомендуем “Показания для дренирования абсцесса поджелудочной железы”
Источник
Опухоль поджелудочной железы симптомы и лечение. По своему происхождению новообразования в поджелудочной железе бывают доброкачественными или злокачественными.
Часто их выявляют после инструментального обследования других органов. На УЗИ однозначно вид опухоли не определить. При подозрении на новообразование в поджелудочной железе нужно обратиться к врачу, который назначит дополнительное всестороннее обследование.
Классификация опухолей
Новообразование в поджелудочной железе разделяются:
По локализации — месту возникновения в структуре железы:
- головка;
- тело;
- хвост;
- островки Лангерганса;
- протоки.
Гистологическому строению определяется, из каких клеток образовалась опухоль:
- эпителиальное происхождение;
- железистой паренхимы;
- из островкового эпителия;
- неэпителиального генеза;
- дизонтогенетические.
Функциональным нарушениям – состояние, связанное с изменением регуляции в организме: гормональной или нервной. Орган остается неповрежденным, но деятельность поджелудочной железы нарушается.
Симптомы
Развитие опухоли до поры протекает без видимых симптомов. Когда она разрастается и возможно прорастает в близлежащие органы: желудок, тогда появляются типичные симптомы, с которыми доктор знаком. По симптомам он назначает всестороннее обследование.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы проявляет свои симптомы при значительном разрастании:
Закупорка протоков
Закупорке протоков (обтюрация) – появляется при сдавливании образованием органов, которые нарушают свое функционирование, и проявляется болями, свидетельствующими о том, что новообразование просочилось сквозь нервные окончания. У каждого пациент симптомы проявляются индивидуально и зависят от места возникновения.
Опухоль головки поджелудочной железы провоцирует боль в правом подреберье. Опухоль хвоста поджелудочной железы вызывает дискомфорт и боль в левом подреберье. Если образованием охвачено тело поджелудочной железы, то боль проявляется вкруговую, опоясывающая.
Боль сильно увеличивается при несоблюдении диеты, а также лежа на спине. Сдавливание органов приводит к закупорке желчных протоков, проявляющееся в оттоке желчи из печени в кишечник. Результатом становится механическая желтуха. У нее свои симптомы:
- желтушное окрашивание кожи, склер или слизистых оболочек;
- обесцвечивание стула;
- потемнение мочи;
- изменение размера печени и желчного пузыря в сторону увеличения;
- возникновение кожного зуда.
Рак поражает близлежащие органы, из которых может, в любой момент открыться кровотечение.
Интоксикация
Интоксикация организма. Ее признаки часто путают с признаками заболеваний и отклонений в ЖКТ. Симптомы похожи, но действие на организм интоксикации значительно тяжелее:
- резкое снижение веса;
- потеря аппетита;
- вялость, немощь, апатия;
- повышение температуры.
Доброкачественная опухоль поджелудочной железы позволяет классифицировать симптоматику 2 видов:
Ранняя стадия имеет бессимптомное течение, и приобретает их в процессе роста:
- боли вверху живота, подреберьях, правом или левом, отдающая в спину, усиливающаяся по ночам;
- дискомфорт и боль после приема пищи;
- постепенная потеря веса;
- тошнота, снижение аппетита, немощь и потеря трудоспособности.
Поздняя стадия – проявляется симптомами, как и при злокачественной опухоли. Помимо перечисленных выше, симптомов вызывает страх и нервные расстройства, повышает потоотделение. Симптомы могут возникать постепенно или внезапно. И они отличаются, завися от типа доброкачественного образования.
Риски возникновения
Точной причины появления раковых клеток нет. Но опухолевый процесс имеет свои факторы риска, о которых многие знают. Среди них:
- Вредные привычки: алкоголь, курение.
- Генная предрасположенность.
- Неправильное питание.
- Панкреатит.
- Неблагоприятная экологическая обстановка.
Диагностика
Всесторонне обследование пациента, используя различные методы исследования, позволит выяснить тяжесть опухоли: очаги, размеры, действие на соседние органы, метастазирование.
Обследование поможет определиться с методикой лечения:
- УЗИ. Позволяет увидеть новообразование, очаг его распространения.
- Компьютерная томография с введением контрастного вещества выявит не только очаги опухоли, но и метастазы, если они есть.
- Рентгенологические методы: А) Рентгенография определяет последствия прорастания опухоли на желудок и двенадцатиперстную кишку, сдавливание органов, диффузия слизистых оболочек, снижение моторики. В) Релаксационная дуоденография определяет локализацию опухоли и последствия ее разрастания. С) Ирригография выявляет дефекты в поперечно-ободочной кишке в результате прорастания опухоли.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет осмотреть желчную и панкреатическую системы с целью выявления их поражений. Взять материал для биопсии из неблагополучных очагов.
- Эндоскопический ультразвук. За счет технического оснащения: эндоскоп, видеокамера, ультразвуковой датчик, возможно, исследовать новообразование, введя инструменты через кишку. Такое исследование позволяет выявить новообразование на ранних стадиях.
- Рентгенохирургическая диагностика с контрастом позволяет выявить причины механической желтухи и смещение артерий.
- Радионуклидное исследование позволяет выявить закупорку общего с поджелудочной железой желчного протока.
- Нашумевший спорный тестер Джека Андраки, основан на анализе крови или мочи, используя специальную бумагу.
Главное в диагностике — установка медицинского диагноза на основании интерпретация полученных результатов исследования и анализов, формирование экспертного заключения.
Лечение
Необходимое лечение подбирается доктором на основании диагностики и анализов.
Хирургическая терапия всегда показана при обнаружении доброкачественного образования. Исследование гистологии со срезов образования позволит точно установить была ли она доброкачественной. Основные операции по удалению новообразований:
- Резекция состоит в удалении части поджелудочной железы, чаще в ее хвосте.
- Удаление непосредственно образования способом вылущивания. Выполняются для опухолей, которые продуцируют гормоны: доброкачественная инсулома.
- Панкреатодуоденальная резекция производится в случае размещения образования на головке железы. Оно удаляется вместе с 12-перстной кишкой.
- Селективная артериальная эмболизация закупоривает сосуд, на котором растет образование с целью отключить подпитку кровоснабжением. Используется при гемангиоме.
Химиотерапия
Химиотерапия призвана лечить злокачественное образование при помощи токсинов и ядов, которые называются химиопрепаратом. Она бывает: предоперационной, послеоперационной, профилактической, лечебной.
Поскольку раковые клетки бесконечно делятся, то химиотерапия циклично повторяется в расчете с клеточным циклом деления. Процедура состоит из капельного введения препарат или приёмом таблеток.
Наружная радиотерапия, являющаяся разновидностью терапии лучевой. Суть излечения — бомбардирование зоны новообразования излучением от медицинского ускорителя в виде пучка элементарных частиц. Проводится сеансами через фиксированный промежуток времени. Показания к применению:
- Сокращение размера опухоли на поджелудочной железе перед хирургическим вмешательством.
- Локально-возникшем раке поджелудочной железы.
- Уменьшение страданий при метастазах.
- Предотвращение рецидивов рака после хирургической операции.
Симптоматическая терапия направлена на снятие болей и облегчения страданий умирающего пациента: гормональная терапия – это лечение с помощью применения гормонов, способных тормозить рост рака. Продлевает продолжительность жизни.
Виротерапия применяет онкотропные или онколитические вирусы в терапевтических целях, мобилизуя против злокачественных клеток естественные защитные силы иммунной системы организма.
Нанонож как необратимая электропорация, разрушающая раковые клетки путем воздействия на них электрическим полем большой интенсивности локализовано. Для этого применяется специальный аппарат — нанонож.
В настоящее время слывет одним из самых результативных способов уничтожения опухоли в поджелудочной железе. Факт возможности повторения процедуры важное обстоятельство для повторного проведения при рецидивах или неоперабельном раке.
Шансы на выздоровление или жизнь после оперативного лечения
Сама операция на поджелудочной железе мало опасна. Прогноз оптимистичней при ранних сроках выполнения операции. Полностью выздоравливают пациенты с доброкачественными опухолями: глюкагономы, инсуломы, гастриномы и их разновидности
Рак поджелудочной железы имеет печальную статистику:
- На операцию поступают пациенты, у которых отсутствуют множественные метастазы, А это, как правило, лишь 15% больных. Для 85 % предоставляются виды лечения, направленные на продление жизни.
- Смертность на операционном столе у одного пациента из 6.
- Продолжительность жизни до 5 лет у каждого десятого больного после хирургического вмешательства, у остальных меньше.
После оперативного лечения возможны осложнения в функционировании организма. Любая операция влечет приспособление организма к потере органа или его части. Если орган жизненно важен, то адаптация проходит тяжелее. У пациентов после удаления опухоли поджелудочной железы, симптомы и лечение влекут 2 проблемы: сбои при пищеварении, снижение инсулина в организме.
Решаются проблемы дефицита путем назначения медикаментозных препаратов. При сопутствующих удалениях частей близлежащих органов: желудка, селезенки, двенадцатиперстной кишки врач посоветует надлежащую терапию и диету.
Профилактика
Поскольку ученые неутомимо работают над вопросом изучения причин, дающих толчок развитию рака, а ответа на них нет со 100 % достоверностью, поэтому руководства во избежание заболевания нет.
Лучший способ профилактики исключить знакомые всем факторы риска. Быть внимательным к себе при проявлениях болей в месте расположения железы. Не откладывать визит к доктору и хотя бы поверхностное обследование УЗИ.
Опухоль поджелудочной железы симптомы и лечение животрепещущая тема для многих страдающих заболеванием.
Источник