Инсулинома головки поджелудочной железы
Инсулинома – это новообразование поджелудочной железы (ПЖ), которое растет из бета-клеток, островков Лангерганса. По характеру относится к эндокринным образованиям, то есть гормонально-активна. Отличается тем, что вырабатывает в повышенном неконтролируемом количестве инсулин, вызывая гиперинсулинизм и, как следствие, гипогликемию.
С этим связана вся симптоматика и ее название. Обычно она солидная, одиночная, но в 105 случаев может быть множественной. Ее гормональная активность автономна. В 85-90% случаев она является доброкачественной, и только в 10-15% — злокачественной. Может развиться в любом возрасте, даже у младенцев, но это редкость. Чаще возникает после 45 лет, у женщин в 4 раза чаще.
Инсулинома может расти в любой части ПЖ, но чаще в хвостовой ее части. В 1% случаев расположение эктопическое или экстрапанкреатическое — ворота селезенки, стенки желудка или ДПК, в печени.
Обычно размеры опухоли не превышают 2 см (при больших она злокачественна). Частота заболевания — 1 случай на млн. Такое редкое число становится причиной ошибочных диагнозов и неправильного лечения, а многие врачи за время своей практики так с ней и не сталкиваются.
Гормонально–активные опухоли
Все доброкачественные опухоли ПЖ встречаются редко — 1-3 случая / млн. Если у мужчин они составляют 3,5%, у женщин — до 16%. В большинстве своем они эндокринные. Размеры варьируются от 0,5 см до 15 см. Любые доброкачественные новообразования поджелудочной железы лечатся всегда только оперативным путем. По секреции гормонов, они делятся на типы:
- инсулинома — занимает 75%;
- ВИПома (чаще, в 70% случаев, встречается у женщин после 45) — вырабатывает вазоактивный интестинальный пептид;
- гастринома (больше поражает мужчин среднего возраста);
- глюкагонома — частота составляет 1 случай на 20 млн., чаще у женщин, в 80% она злокачественная.
Топография и анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная — важнейший внутренний орган у человека. Является экзо- и эндокринной железой. Она вырабатывает ферменты для пищеварения (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза) и гормоны (глюкагон и инсулин) для углеводного обмена. Инсулин понижает глюкозу, а глюкагон, наоборот, повышает. Патологии ее нередки, поэтому иметь представление о ее расположении и симптомах стоит побольше.
Где находится поджелудочная железа и как лечить ее? Она дислоцируется в брюшной полости позади желудка, примыкает к нему и ДПК вплотную, на уровне 2 верхних поясничных позвонков.
ДПК огибает железу в виде подковы. Размеры взрослой железы до 20-25 см,вес – 70-80 г. Имеет головку, тело и хвост.
Головкой достает до желчного протока, хвост около селезенки уходит под левое подреберье. Если смотреть спереди, то проекция будет на 10-12 см выше пупка. Зачем это знать? Потому что боли при ее воспалении будут приходиться именно на эти зоны.
Болезни поджелудочной
Заболеваний у ПЖ достаточно много и лечение обычно консервативное. Но к опухолям это не относится. Здесь только радикальные меры. Как болит поджелудочная железа (симптомы)? При воспалительных процессах наиболее частые — боль и нарушение пищеварения. Половых различий нет. Боль характерна своим опоясывающим характером и локализуется в левом подреберье. Она может быть и не связана с приемом пищи, часто сопровождается тошнотой, иногда и рвотой кислым содержимым.
Аппетит всегда резко снижен или отсутствует, в животе урчание, вздутие, стул неустойчив. В кале нередко могут быть примеси жира или не переваренной пищи.
Также при острых воспалениях характерны признаки интоксикации в виде головной боли, тахикардии, слабости и потливости, может повышаться температура. Печень увеличена.
Как болит поджелудочная железа (симптомы) при хроническом панкреатите? Здесь боли меньшей интенсивности, но частые и связаны с погрешностями в питании. Опасность хронического панкреатита в том, что он может приводить к развитию опухолей в железе.
Этиология инсулином
Причины возникновения инсулиномы поджелудочной железы на сегодня точно неизвестны. Некоторые исследователи склонны предполагать влияние генетической предрасположенности.
Но зато известны факторы-провокаторы риска:
- сбои работы надпочечников и гипофиза;
- язва желудка или ДПК;
- повреждения ПЖ химические или механические;
- хронические патологии ЖКТ;
- истощение организма;
- нарушения в питании.
Патогенез гипогликемии при инсулиноме
Уже говорилось, что гиперинсулинизм при инсулиноме не контролируется. В норме падение глюкозы в крови ведет и к падению инсулина.
При инсулиноме этого не происходит. Каждый выброс порции инсулина вызывает состояние гипогликемии.
При этом наиболее чувствительными оказываются клетки головного мозга. Глюкоза для мозга — единственное питание и запасов углеводов у него нет. Поэтому при инсулиноме и развиваются, прежде всего, дистрофические изменения ЦНС.
Мозг не способен использовать для своей подпитки циркулирующие в крови свободные жирные кислоты. Гипогликемическое состояние подстегивает выброс в кровь гормонов контринсулярного направления (норадреналина, глюкагона, кортизола, СТГ). Они повышают активность симпатической нервной системы с избытком адреналина, т.е. адренергическую симптоматику. Это защитная реакция организма. Также запускается механизм восполнения глюкозы путем расщепления гликогена в печени (гликогенолиз), образование глюкозы из неуглеводных соединений (происходит также в печени — глюконеогенез), окислением жирных кислот крови и образованием ацетоновых тел (тоже в печени).
Во всех этих процессах участвуют уже указанные контринсулярные гормоны. Обмен веществ полностью нарушается в сторону ацидоза. Все это время здоровые клетки ПЖ так и продолжают свою работу – продукцию инсулина.
Особенности опухоли
Морфология опухоли, нужная для ее выявления: образование имеет вид плотного инкапсулированного узла, это не дает сразу выяснить степень ее доброкачественности. Цвет ее от розового до коричневого, при малигнизации она чаще кирпично-красного цвета. Размеры не превышают 5 см. При перерождении будут выявляться метастазы в лимфатических узлах, легких, узлах, печени, которые также гормонально-активны.
Классификация инсулином
Она нужна для выбора тактики лечения. Первое разделение – по степени злокачественности.
По степени распространения в паренхиме ПЖ — солитарные (единичные) и множественные. Солитарные более крупные и перерождаются редко; а множественные имеют вид гроздьев с маленькими плотными узелками и рано малигнизируют.
По месту расположения — в хвосте, теле или головке.
Клиника
В течении инсулиномы выделяют фазы приступов и межприступного периода. Симптомы инсулиномы поджелудочной железы в межприступном периоде абсолютно не специфичны и имеют чаще неврологический характер, что затрудняет диагностику.
В латентном периоде единственные признаки: повышенный аппетит, особенно тяга к сладкому, ожирение. Сладости больные должны носить с собой на случай развития гипогликемии.
Специфическими считаются следующие признаки и симптомы инсулиномы поджелудочной железы:
- плохое самочувствие и постоянная беспричинная слабость;
- бледность кожи;
- постоянный липкий холодный пот;
- тремор рук;
- тахикардия.
Гипогликемический синдром: приступ возникает чаще в утренние часы, перед пробуждением, натощак. Связан с ночным перерывом в еде. Сопровождается тремором рук, тахикардией, липким холодным потом, парестезиями, нарушениями поведения, зрительными галлюцинациями.
В тяжелых случаях появляются судороги и развивается кома. Такие больные как бы не могут проснуться: они долгое время дезориентированы в пространстве, делают какие-то движения и повторяют их, на простые вопросы отвечают односложно.
Все это признаки нарушенного сознания. Часто пациент похож на пьяного, может метаться и что-то выкрикивать, или же петь и танцевать, отвечать невпопад.
Типичны эпилептиформные припадки, они более длительные, сопровождаются гиперкинезами и указанной выше симптоматикой. Могут развиться сноподобные состояния, похожие на проявление эпилепсии: больной вполне внешне правильно едет в каком-либо направлении и потом не может объяснить, как и почему здесь оказался. Но характерных эпилептоидных личностных изменений здесь не бывает.
Из приступа больного можно вывести введением глюкозы. После приступа больной ничего не помнит, у него ретроградная амнезия.
В межприступном периоде имеются симптомы инсулиномы поджелудочной железы, которые возникают при хронической гипогликемии. Ее влияние на центральную и вегетативную нервные системы проявляется нарушениями работы черепных нервов – 7 и 9 пары – лицевой и языкоглоточный, по центральному типу. Из-за этого возникают асимметрия лица, сглаженность носогубных складок, опущение уголков рта, потеря мимики, слезотечение, нарушение вкуса, появление глоссалгии и болей в горле.
Появляются патологические рефлексы: Бабинского (стопный разгибательный рефлекс), Россолимо (сгибательный). Дополняются эти симптомы инсулиномы поджелудочной железы признаками поражения левого полушария мозга: замедляется мышление, снижается память и внимание, нередки провалы в памяти, снижена умственная трудоспособность, появляется апатия, теряются профессиональные навыки.
Причем, это так выражено, что больные не развиваются в профессиональном плане, работают не по специальности на простых работах. Даже если операция удаления инсулиномы прошла успешно, снижение уровня интеллекта и признаки энцефалопатии остаются. Они не уходят и прежний социальный статус не возвращается. У мужчин при частых приступах гипогликемии развивается импотенция.
Дополнительные симптомы инсулиномы у человека, которая малигнизировалась: больной становится кахектичным, у него болит живот и беспокоит понос. Неспецифическая симптоматика приводит к тому, что 75% больных инсулиномой безуспешно лечатся у невропатологов и психиатров. При этом в 35% случаев выставляется диагноз эпилепсии, опухоли мозга или нарушения мозгового кровообращения — в 15%, ВСД — в 11% и пр.
Диагностика инсулиномы
Необходим подробнейший анамнез: характерным для заболевания будет возникновение гипогликемии чаще утром натощак, после пропуска приема пищи, перед месячными или после физической работы.
Существует триада признаков Уиппла (патогномоничные признаки), которые позволяют подозревать наличие инсулиномы:
- приступы гипогликемии натощак;
- уровень глюкозы в крови в момент приступа ниже 2,7 ммоль/л;
- вывод больного из приступа после введения глюкозы.
Уровень инсулина в период приступа всегда повышен даже при самом низком уровне глюкозы. Значение для диагностики имеет и уровень С-пептида, он неадекватно высокий.
Из-за того, что инсулинома всегда очень маленькая, ультразвуковая диагностика инсулиномы поджелудочной железы и компьютерная томография оказываются малоинформативными.
На сегодняшний день эффективный метод диагностики — ангиография ПЖ. Связано это с тем, что инсулиномы и другие опухоли имеют богатую сеть сосудов.
Тогда же определяют и размер и локализацию инсулиномы. Также методом диагностики становится проведение инсулинпровокационного теста.
Для этого внутривенно вводится глюкоза, это поднимает эндогенный инсулин. При этом соотношение инсулина и глюкозы в норме меньше 0,4, при инсулиноме – у больного намного больше 0,4. При таком раскладе диагностика уточняется диагностической лапароскопией, интраоперационной ультрасонографией ПЖ.
Осложнения инсулиномы
Последствия инсулиномы поджелудочной железы могут касаться как ее доброкачественной опухоли, так и малигнизации. Само перерождение — уже осложнение, оно бывает в 10% случаев. Но даже если этого не происходит, отмечается:
- неврологическая симптоматика с нарушением работы лицевого и языкоглоточного нерва;
- ухудшение памяти, зрения, умственных способностей;
- у мужчин возможна импотенция;
- ожирение.
Состояния гипогликемии могут приводить к развитию комы, инфаркта миокарда.
Лечение инсулиномы
В большинстве случаев лечение инсулиномы поджелудочной железы — хирургическое. Это приводит к полному выздоровлению пациента в 80% случаев. В случае невозможности проведения операции применяют лечение препаратами, снижающими секрецию инсулина. Также важно дробное частое питание углеводного характера. Для профилактики приступов гипогликемии вводится глюкоза.
Радикальные меры
Хирургическое лечение предпочтительнее, ее виды: энуклеация (вылущивание опухоли), резекция ПЖ, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия, т.е. полное удаление. Вообще операции на поджелудочной железе всегда относятся к разряду сложных.
А вот может ли человек жить без поджелудочной железы после операции по ее удалению, спрогнозировать невозможно. Чем больше будет негативных факторов действовать на организм, тем больше будет процент осложнений. Объем операции зависит от локализации инсулиномы и ее размеров.
Уровень глюкозы определяют в динамике прямо во время операции. В 10% случаев операции дают осложнения: свищи и абсцессы брюшной полости, перитониты, панкреатиты, абсцессы, панкреонекроз (приводит к смерти). Операция не проводится, если сам больной этого не хочет или есть соматические патологии.
Может ли человек жить без поджелудочной железы? Конечно же, да! Но только при условии ведения здорового образа жизни и соблюдения всех рекомендаций врача.
Если опухоль носит злокачественный характер, дала множественные метастазы и стала неоперабельной, назначается химиотерапия. Ее проводят “Стрептозотоцином”, “5-фторурацилом”, “Доксорубицином” и др. Химиотерапия может помочь только в 60% случаев: такое количество объясняется хорошей чувствительностью к “Стрептозотоцину”. В случаях нечувствительности опухоли к “Стрептозотоцину”, его заменяют “Адриамицином”.
Также при невозможности операции проводят профилактику гипогликемии. Для этого применяют гипергликемизирующие средства (адреналин, норадреналин, глюкагон, ГКС).
Для подавления выработки инсулина назначают “Диазоксид” (“Прогликем”, “Гиперстат”) или “Октреотид (сандостатин). Они тяжесть приступов гипогликемии уменьшают. Но у группы ГКС есть побочные эффекты – для их положительного действия дозы нужны такие, что могут развиться нейроэндокринные расстройства по типу синдрома Кушинга.
Диета при инсулиноме
Рацион питания должен быть только щадящим. При инсулиноме пациенту нужно будет отказаться от употребления соленых, копченых, острых, жирных и жареных блюд, а также свести к минимуму газированные напитки и кофе.
Предпочтение все тем продуктам, которые содержат клетчатку. Простые (рафинированные) углеводы – полностью исключены. Это сахар, торты, пирожные, шоколад, а также продукты с высоким ГКИ: картофель, белый хлеб, сдоба, цельное молоко.
Усилен питьевой режим, нужно выпивать в день не менее 2-х литров чистой воды, но ни в коем случае не употреблять кофе и сладкую газировку.
Прогноз
При доброкачественных инсулиномах процент выздоровления в 80% случаев. В 3% случаев возможен рецидив. Летальность составляет 5-10%. При эктопических инсулиномах назначается только консервативное лечение.
При злокачественном новообразовании поджелудочной железы при малигнизации инсулином прогноз зависит от метастазов и локализации самой опухоли. Процент малигнизации составляет 10%. 2-х летняя выживаемость — около 60%. С момента диагностирования инсулиномы пациент ставится на пожизненный диспансерный учет у эндокринолога и невролога.
Источник
Инсулинома — это доброкачественная (реже злокачественная) эндокринная опухоль поджелудочной железы, которая секретирует большое количество инсулина. Проявляется в виде гипогликемического приступа (уровень содержания глюкозы в крови низко падает).
Инсулиномы зачастую образовываются в поджелудочной железе, в редких случаях инсулиномы могут поражать печень или толстый кишечник. Опухоль, имеющая вид инсулиномы, как правило, поражает людей, возрастом от 25 до 55 лет, у детей практически не встречается. В некоторых случаях инсулиномы могут свидетельствовать о множественном эндокринном аденоматозе.
Патогенез гипогликемии при инсулиноме
Инсулинома — это опухоль, которая вырабатывает гормон. В силу того, что раковые клетки при инсулиноме имеют неправильное строение, они функционируют не стандартным образом, за счет чего уровень глюкозы в крови не регулируется. Опухоль вырабатывает много инсулина, который в свою очередь, снижает концентрацию глюкозы в крови. Гипогликемия и гиперинсулинизм являются главными патогенетическими звеньями заболевания.
Патогенез инсулиномы у разных пациентов может быть похож, но симптомы развития заболевания довольно разнообразны. Такие показатели обуславливаются тем, что у каждого человека разная чувствительность к инсулину и гипогликемие. Больше всего нехватку глюкозы в крови ощущают ткани головного мозга. Это связано с тем, что головной мозг не имеет запас глюкозы, а также не может использовать жирные кислоты в качестве заменителя источника энергии.
Прогноз при инсулиноме
Если опухоль доброкачественная, то после перенесения радикального метода лечения (операции по удалению опухоли) пациент выздоравливает. Когда опухоль имеет параэндокринную локализацию, то успешным будет и медикаментозное лечение инсулиномы.
Когда опухоль имеет злокачественный характер, прогноз лечения будет более серьезным. Это зависит как от места расположения опухоли, так и от количества очагов поражения. Очень важным является успех химиотерапевтических препаратов — это зависит от каждого конкретного случая заболевания и чувствительности опухоли к препаратам. Зачастую 60% больных чувствительны к стрептозоцитону, если опухоль не чувствительна к этому препарату, применяют адриамицин. Как показывает практика, успех хирургического лечения инсулиномы достигается в 90% случаев, при этом смерть во время операции наступает в 5-10%.
Симптомы инсулиномы
Основные симптомы инсулиномы — это приступы гипогликемии, которые являются следствием повышения уровня инсулина в крови больного. Как правило, такие приступы сопровождаются общей слабостью пациента, чувством усталости и частым сердцебиением. Кроме этого, больной сильно потеет, становится беспокойным и чувствует постоянный страх. Избавиться от симптомов инсулиномы временно помогает утоление чувства голода, которое также является важным признаком заболевания.
Инсулинома может протекать как с выраженными симптомами, так и со скрытыми признаками. Второй вариант более опасный для больного, такое течение инсулиномы не позволяет пациенту вовремя принимать пищу, что препятствует нормализации состояния больного гипогликемией. В связи с тем, что уровень глюкозы в крови человека падает, поведение пациента становится не адекватным, появляются довольно четкие и понятные галлюцинации. Снижение уровня глюкозы сопровождается обильным слюноотделением, потовыделением, раздвоением в глазах, что может привести к попытке больного принести окружающим физический вред для того, чтобы отнять продукты.
Если приступ не остановить, вовремя утолив голод, при дальнейшем падении глюкозы в крови у больного повышается мышечный тонус. В особых случаях может произойти приступ эпилепсии. Зрачки больного становятся большими. Дыхание и сердцебиение становятся учащенным. В том случае, когда больному не оказывается своевременная помощь, может наступить гипогликемическая кома. При этом сопутствующие симптому будут в виде потери сознания, расширенных зрачков, низкого мышечного тонуса и артериального давления, перестает выделяться пот и сбивается ритм сердца и дыхания. Как следствие таких симптомов может последовать развитие отека головного мозга.
Также гипогликемия может сопровождаться повышенной массой тела, а иногда и ожирением. Если больной находится продолжительное время в гипогликемической коме или довольно часто впадает в такие состояния, у него может развиться дисциркуляторная энцефалопатия, паркинсонизм и судорожный синдром.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика инсулиномы
Для диагностики инсулиномы применяют различные пробы в виде дозированных нагрузок на организм. Самый распространенный тест — это суточное голодание. Пациенту назначают специальную диету, в которой присутствует минимум жиров и углеводов. При такой диете, у больного инсулиномой начинают проявляться симптомы гипогликемии. Даже если проявление симптомов не начинается, уровень глюкозы в крови больного значительно повышается. Клетки опухоли начинают самостоятельно вырабатывать инсулин, в не зависимости от того, в каком количестве содержится глюкоза в крови. Таким образом, происходит снижение уровня глюкозы и повышение уровня инсулина. Диагностика таким способом позволяет определить инсулиному на 100%.
Еще один метод диагностики — инсулиновый тест. Пациенту вводят инсулин в кровь, за счет чего начинают проявляться симптомы или приступы гипогликемии. Результативность теста так же высока, как и диагностика с голоданием. Однако есть один существенный недостаток: у больного в результате такого теста развивается гипогликемия или нейроглюкопения. Такие пробы можно проводить исключительно в режиме стационарного обследования.
Тест, провоцирующий выработку инсулина в крови, так же используют для диагностики инсулиномы. Пациенту внутривенно вводят глюкозу или глюкагон, который провоцирует выработку инсулина. Более результативным является введение глюкозы и кальция, в силу того, что повышенная выработка инсулина у больных инсулиномой выше, чем у здоровых людей только на 60-80%. При такой диагностике не происходит развитие гипогликемии за счет инфузии глюкозой.
Чтобы точно диагностировать инсулиному и не спутать ее с такими заболеваниями, как надпочечниковая недостаточность, тяжелое поражение печени, экстрапанкриатическими злокачественными опухолями, болезнями, связанными с накоплением гликогена и заболеваниями ЦНС — используют данные клинических и лабораторных исследований, соответствующие каждой группе заболеваний. Проведение тестов на инсулин и тощаковая диета помогают разграничить инсулиному и другие заболевания, имеющие схожие показатели.
Кроме этого, необходимо диагностировать инсулиному как токсическую или органическую. Токсическая инсулинома может быть алкогольной или медикаментозной, вызванной приемом препаратов, понижающих уровень глюкозы в крови.
После того, как был определен тип инсулиномы, необходимо определить ее место нахождения, а также размер опухоли. Для этих целей используют компьютерную томографию и магниторезонансное обследование, также может быть использовано ультразвуковое обследование. Для определения локализации опухоли могут быть использованы диагностическая лапароскопия или лапаротомия.
Лечение инсулиномы
Инсулинома крупных размеров — это опухоль, имеющая характерный красно-коричневый цвет. Лечение инсулиномы предусматривает два метода: радикальное и консервативное.
Радикальное лечение
Под радикальным лечением понимается хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Пациент может добровольно отказаться от операции по удалению опухоли. Также оперативное лечение не применяется при наличии сопутствующих соматических проявлений тяжелого характера.
При расположении опухоли в хвостовой части поджелудочной железы операцию выполняют с отсечением части тканей органа и удалением опухоли. В тех случаях, когда инсулинома доброкачественная и находится в теле или головке щитовидной железы, проводят энуклеацию (вылущивание опухоли). Когда опухоль злокачественная с множественными очагами поражения и при невозможности ее полного удаления, применяют способ лечения медикаментами. Медикаментозный способ лечения предусматривает прием таких препаратов, как диазоксид (прогликем, гиперстат) или октреатид (сандостатин). Прием этих препаратов приводит к снижению выработки инсулина, а также подавлению приступов гипогликемии.
Консервативное лечение
При консервативном лечении инсулиномы преследуют следующие результаты: купирование и профилактика гипогликемии, а также воздействие на опухолевый процесс.
В тех случаях, когда лечение радикальным методом невозможно, например, опухоль злокачественная с множественными очагами поражения, назначается симптоматическая терапия. Такая терапия включает в себя частый прием углеводов. Если нет возможности нормализовать уровень выработки инсулина медикаментами, больного определяют на химиотерапию, после чего на полихимиотерапию.
Узнать, в каких клиниках проводят лечение инсулиномы в Москве, вы легко можете на нашем сайте.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник