Институт вишневского отделение печени и поджелудочной железы

Кистозные опухоли поджелудочной железы – относительно редкие заболевания. Их диагностика предусматривает наличие квалификации, которая приобретается при большом количестве наблюдений. Хирургическое лечение таких опухолей требует не только хороших теоретических знаний и мануальных навыков, но и большого опыта выполнения специфичных операций.

Пациент, диагноз

Пациентка 50 лет. Муцинозная цистаденома тела-хвоста поджелудочной железы.

Суть вмешательства

Корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, резекция левого надпочечника

Как развивались события

В 1994 году у пациентки было обнаружено кистозное образование хвоста поджелудочной железы диаметром 23 мм, которое трактовалось как постнекротическая киста поджелудочной железы. В 2007 году контрольное обследование выявило увеличение новообразования до 80 мм. Была выполнена цистоеюностомия «бок в бок»; энтероэнтеростомия «конец в бок» по Ру (наложение анастомоза); дренирование подпеченочного пространства. Гистологическое исследование ткани стенки «кисты» проведено не было.

В 2019 году при МРТ органов брюшной полости в хвосте поджелудочной железы обнаружена многокамерная опухоль 140х70 мм. В итоге пациентка поступила в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, где в отделении лучевой диагностики был поставлен окончательный диагноз: муцинозная цистаденома тела-хвоста поджелудочной железы.

Как принималось решение

За годы после предыдущего хирургического вмешательства из-за роста опухоли произошли серьезные анатомические изменения в соотношении сосудов, был оттеснен чревный ствол, селезеночная артерия. Внешние проявления соответствовали тому, что наблюдается при перерождении доброкачественного образования в карциному, поэтому было принято единственно возможное решение – оперировать с соблюдением онкологических принципов.

Риски и особенности ситуации

Существенные изменения ангиоархитектоники подразумевали сложности при выделении ветвей чревного ствола. Это создавало опасность возникновения интенсивного интраоперационного кровотечения.

Комментарий хирурга

Д.м.н., профессор Андрей Германович Кригер, заведующий отделением абдоминальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского:

«Непростой случай. Большой размер опухоли, перенесенное вмешательство, изменения анатомии. Опухоль «сидит» верхом на сосудах, они сзади, ты работаешь спереди, сместить ее невозможно. Как подойти к сосудам? Чуть ошибся – фонтанирующее кровотечение. А ты его не можешь остановить, потому что опухоль закрывает поле зрения и источника не видно. К нашей радости, ничего не случилось. Операция прошла нормально, образование оказалось доброкачественным, послеоперационный период протекал без осложнений.

Кистозные опухоли поджелудочной железы – серозная цистаденома и муцинозная цистаденома – с одной стороны, ярко манифестируют себя при лучевых методах диагностики, но клинически чаще всего протекают бессимптомно. Серозная цистаденома практически не подлежит хирургическому лечению независимо от ее размеров. Муцинозная цистаденома (предраковое заболевание) требует хирургического вмешательства.

Тактические решения, которые принимаются хирургами при той и другой опухоли, к сожалению, достаточно часто бывают ошибочными.

Проблема в том, что на этапе диагностики нередки случаи, когда муцинозная цистаденома трактуется рентгенологами как постнекротическая киста. Как следствие, выполняется либо наружное дренирование под контролем ультразвука, либо наложение цистоэнтероанастомоза, и кистозная опухоль анастамозируется с кишкой. В итоге (как произошло и с нашей пациенткой) опухоль продолжает неуклонно увеличиваться в размерах, и появляется риск ее перерождения в карциному с отдаленным метастазированием и всеми последующими печальными событиями.

Какие выводы? Прежде всего, хирурги и рентгенологи обязательно должны читать специальную литературу. У нас недавно вышло руководство, посвященное кистозным опухолям («Диагностика и хирургическое лечение кистозных опухолей поджелудочной железы». Методическое руководство под редакцией А.Г. Кригера и Г.Г. Кармазановского, 2019), сейчас выходит второе – по нейроэндокринным опухолям.

Здесь хорошо описано, как выглядит муцинозная цистаденома, – ее довольно сложно трактовать как постнекротическую кисту. Кроме того, постнекротическая киста может образоваться только на фоне перенесенного острого панкреатита, и об этом должен помнить каждый клиницист. Если у пациента в анамнезе нет острого панкреатита, то и постнекротическая киста исключена.

Надо учитывать еще, что процент осложнений после резекционных операций на поджелудочной железе составляет около 30. Такова специфика этой хирургии. При этом количество осложнений и летальность меньше там, где больше операций. Существует термин – «клиника большого объема», означающий, что в отделении делается не менее 50 операций в год. У нас в отделении абдоминальной хирургии Центра имени Вишневского проводится 150 таких операций в год. Больные с опухолями поджелудочной железы, хроническим панкреатитом должны оперироваться только в специализированных центрах».

В Онкологическом отделении хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, как и в других отделениях Центра, проводятся сложнейшие операции, создаются и апробируются новые методики и технологии, разрабатываются клинические рекомендации. И многое здесь происходит впервые. Впервые была использована радиочастотная абляция для терапии злокачественных нерезектабельных образований. Разработано сочетание методик термовоздействия как альтернатива традиционным операциям. Впервые проведена робот-ассистированная резекция доли печени.

О работе отделения – его заведующий, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Чжао.

В чем, как вы считаете, особенность вашего отделения?

Думаю, в мультидисциплинарности. У нас не только онкологическое отделение, мы принимаем больных со всем спектром заболеваний печени (в том числе с паразитарными заболеваниями – эхинококкозом и альвеококкозом), желчных протоков и поджелудочной железы. К нам часто поступают пациенты с очень редкими патологиями, опытом лечения которых мы обладаем, – в этом плане отделение уникально. Речь идет, например, о редких кистозных опухолях печени, кистах желчных протоков, гемангиоэндотелиоме.

Мы также один из референсных центров, который разрабатывает методы лечения рубцовых стриктур желчных протоков. К сожалению, такая распространенная операция, как удаление желчного пузыря (холецистэктомия), может провоцировать серьезную проблему – стриктуру желчного протока (их сужение), которая очень осложняет жизнь пациентов, и решение этой проблемы требует мультидисциплинарного подхода. В НМИЦ хирургии накоплен громадный опыт лечения этой патологии, защищено большое количество кандидатских и докторских диссертаций, исследования по теме продолжаются.

Так что направления нашей работы перечислять можно долго.

Вы сказали, что в отделение часто поступают пациенты с редкими патологиями.

С двумя такими случаями мы имели дело совсем недавно, уже после возобновления плановой деятельности Центра.

Один из них связан с достаточно редкой ситуацией множественного двустороннего метастатического поражения печени. Впервые этот пациент поступил к нам два года назад с метастазами рака сигмовидной кишки в печени. После курса химиотерапии процесс стабилизировался (дополнительных метастазов не появилось), и мы провели операцию: она состояла в удалении правой доли печени со всеми метастатическими очагами, а оставшиеся очаги в левой доле были обработаны комбинированным путем.

В чем заключалась комбинация?

Использовались криодеструкция (замораживание очагов до минус 187 градусов с помощью специальной криохирургической аппаратуры) и радиочастотная абляция (когда температура в очаге повышается до 100 градусов).

Все прошло успешно, и в течение года признаков рецидива не было, однако затем мы выявили новый очаг в оставшейся части печени.

А очаги, которые были обработаны с помощью крио- и термодеструкции?

Там было все в порядке. Для ликвидации нового очага мы применили минимально инвазивную технологию, проведя чрескожную радиочастотную абляцию под контролем УЗИ, – послеоперационная МРТ подтвердила, что он был полностью разрушен.

После этого пациент регулярно проходил обследование; по результатам недавней позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) был обнаружен активный очаг в другой зоне. Щадящую чрескожную процедуру выполнить было нельзя, поэтому мы провели открытую радиочастотную абляцию, а во время операции иссекли еще один очаг (его не показала ПЭТ, но он был виден на интраоперационном УЗИ). Таким образом, мы полностью ликвидировали метастазы в печени. После выписки пациенту назначен повторный курс системной химиотерапии – с учетом генетики опухоли.

В чем особенность этого случая?

Мало кто в мире использует три или четыре метода воздействия одновременно во время открытого оперативного вмешательства. И здесь – пример того, как с помощью комбинации различных методов можно достичь так называемой R0-резекции, к которой мы стремимся. R0-резекция означает, что в органе, который мы оперируем, не остается никаких жизнеспособных метастатических очагов – видимых и микроскопических. Это тот случай, когда борьба за жизнь пациента требует длительной, кропотливой и непростой командной работы.

Сочетание криодеструкции и радиочастотной абляции – разработка Центра хирургии имени Вишневского?

Да, и у нас накоплен самый большой опыт применения методик термовоздействия в качестве альтернативы традиционным операциям. Что касается криодеструкции, то Центр в числе первых начал использовать этот метод. Мы выпустили много научных работ. В прошлом году вышла монография «Криохирургия» (под редакцией академика А.Ш. Ревишвили, моей и Д.А. Ионкина). Там проанализированы все аспекты применения криодеструкции при различных патологиях разных органов и систем, в том числе и ее комбинации с другими методами лечения. Прежде всего это касается лечения запущенных случаев злокачественных заболеваний печени и поджелудочной железы. Это одна из немногих монографий, которая выпущена в нашей стране и в мире на эту тему.

Кстати, за цикл работ по криохирургии группе авторов нашего Центра (я был в их числе) была присуждена премия Российской Федерации в области науки и техники.

Есть ли перспективы для широкого распространения метода в стране?

Здесь один из ключевых моментов – включение его в клинические рекомендации. Мы провели клиническую апробацию метода по поручению Минздрава, доказали его эффективность и необходимость использования при опухолях печени и поджелудочной железы (в частности, нерезектабельных). Теперь наша задача – подготовить соответствующие рекомендации для введения метода в стандарты оказания медицинской помощи.

Какие другие актуальные методики лечения злокачественных образований применяются в отделении?

Помимо тех методов воздействия, о которых я уже сказал, применяется, в частности, селективная эмболизация артериального сосуда, питающего первичную опухоль или ее метастазы, – в этом случае опухоль насыщается препаратами локально, что позволяет достичь их больших концентраций при минимальном воздействии на организм.

На базе отделения проводится системная химиотерапия: опухоли лечатся в зависимости от их генетических характеристик, назначаются индивидуализированные схемы лечения, включая таргетную и иммунотерапию. Так что у нас представлен практически весь комплекс современных методов.

В каком направлении идут исследования в мире?

Главное – поиск и внедрение новых индивидуализированных схем полихимиотерапии, а также таргетной терапии – направленного воздействия с учетом генетических мутаций конкретной опухоли. Например, для опухолей желчных протоков пока нет таргетных препаратов, но я надеюсь, что они скоро будут открыты. Интересное направление – иммунотерапия.

И, если говорить о будущем, то лечение опухолей, помимо хирургии, – именно за комбинированной терапией.

Вы сказали, что совсем недавно в отделении был и другой неординарный случай?

Он связан с молодой пациенткой, у которой была диагностирована гемангиома печени. Гемангиомы печени оперируют редко, – это неопасное доброкачественное заболевание, и обычно мы таких пациентов наблюдаем. Но здесь образование имело огромные размеры – 20 сантиметров, занимало всю верхнюю часть живота, всю левую долю печени, сдавливало желудок, оттесняло левую почку вниз. Пациентка постоянно ощущала чувство распирания и боль в эпигастрии. Плюс ко всему, наблюдался значительный косметический дефект, потому что опухоль деформировала брюшную стенку.

В чем состояла сложность удаления такой опухоли?

Прежде всего, ввиду размеров опухоли, контролировать сосуды в воротах печени было очень трудно. Кроме того, в процессе роста гемангиома оплетается множественными венозными сосудами, и по ходу ее выделения не исключена большая кровопотеря. Так что подводных камней при доброкачественных опухолях большого размера можно встретить много.

И как удалось их обойти?

Были использованы все современные методики сосудистой изоляции. Несмотря на большие размеры опухоли, мы выделили все структуры в воротах печени, чтобы устранить приток крови к гемангиоме, после этого она спалась, и нам удалось ее мобилизовать и «вывихнуть» в рану. Также применили хирургический УЗ-аспиратор,позволяющий практически бескровно разделять ткань печени, останавливаться на трубчатых структурах (сосуды, желчные протоки), клипировать или перевязывать их. Это снижает риск повреждения крупных сосудов и большой кровопотери.

Что касается средней кровопотери, то этот вопрос решался с помощью аппарата возврата крови, который забирает кровь из операционного поля, отмывает эритроциты и возвращает их пациенту. Операция прошла успешно, пациентка чувствует себя нормально.

В вашем отделении проводятся как открытые, так и малотравматичные операции на органах брюшной полости.

У нас выполняется весь спектр вмешательств. Когда поступают пациенты на ранних стадиях заболевания, когда опухоли локализованы, когда они небольшого размера, – используются лапароскопические, чрескожные, пункционно-дренирующие операции или роботические технологии.

Однако в нашем отделении традиционно много пациентов с запущенными опухолями, которые, к сожалению, не подходят для минимально инвазивных вмешательств. Здесь без открытой хирургии никак.

То есть лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия не заменит открытую?

Не заменит. Лапароскопическая, роботическая, открытая хирургия остаются различными вариантами лечения в зависимости от характера заболевания, конкретного пациента и многих других факторов.

Много раз приходилось слышать о том, что при всей значимости мастерства хирурга не только оно определяет убедительный результат операции.

Безусловно. Он немыслим без современной анестезиологии и реанимации, без специалистов высокой квалификации, которые комплексно подходят к подготовке больного, нередко имеющего большое количество сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемическую болезнь сердца. Требуется тщательное обследование, выявление факторов риска, их коррекция, ликвидация, и – мультидисциплинарный подход к операционному обеспечению и послеоперационному ведению с учетом нюансов заболевания пациента.

Очень важно, что мы работаем на базе многопрофильного центра, и при необходимости в операционную бригаду могут быть включены сосудистые хирурги, кардиохирурги, онкоурологи и другие специалисты. Без команды хороших результатов добиться невозможно. Наше отделение – часть мультипотентного Центра хирургии, и это позволяет оказывать комплексную помощь, корректировать самые разные состояния, лечить не болезнь, а больного.

Активное развитие гепатопанкреатобилиарной хирургии в Институте Вишневского имеет давние традиции?

Оно начиналось еще при Александре Александровиче Вишневском. Затем отделение долгое время возглавлял профессор Владимир Александрович Вишневский, президент Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, – он стоял у истоков современной хирургии печени. Сегодня его ученики работают и в России, и за рубежом.

И сегодня эти традиции сохраняются и развиваются.

Многие великолепные хирурги, которые возглавляют сейчас отделения и клиники по всей стране, в свое время обучались, стажировались или работали в нашем институте. Они передают полученный здесь опыт и развивают освоенные методики.

В наших планах – активизировать работу отделения как центра подготовки гепатопанкреатобилиарных хирургов: стандартизация методов лечения, унификация периоперационного менеджмента. Все нацелено на то, чтобы спектр необходимых вмешательств, которые могут выполнять хирурги в регионах, постоянно расширялся, и пациенту не нужно было ехать через всю страну на операцию в Москве.