Физикальные методы исследования поджелудочной железы

При заболеваниях поджелудочной железы применяются различные диагностические методы исследования.

Расспрос больного

Боли

Основной жалобой больных являются боли. При поражении головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области и в области пупка. При поражении тела и хвоста – в левом верхнем квадранте живота. Боли могут носить опоясывающий характер и иррадиировать на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки. Нередко они усиливаются после еды. Боли могут быть разной интенсивности: от чувства тяжести в верхней половине живота до очень сильных, требующих применения наркотиков. Типичная панкреатическая боль облегчается в положении сидя, согнутом положении или лежа на боку с притянутыми к груди коленями и усиливается в положении лежа на спине. Этот симптом объясняется растяжением париетального листка брюшины над увеличенной железой и уменьшением растяжения (и боли) в согнутом положении.

Диспептические расстройства

Такие расстройства не являются специфичными для заболеваний поджелудочной железы. Они носят общий характер и встречаются при различных заболеваниях органов пищеварения. Рвота бывает при остром панкреатите. В отличие от язвенной болезни при поражении поджелудочной железы рвота не облегчает боль.

Отсутствие аппетита и похудание

Это частые симптомы, характерные для рака поджелудочной железы, но могут быть и при хроническом панкреатите. Особенно сильное похудание вызывают панкреатические поносы, для которых характерен обильный жидкий или полужидкий мазеподобный или пенистый, с неприятным запахом кал. Вследствие выделения жирных кислот и нейтрального жира, каловые массы становятся золотисто-желтого цвета (стеаторея).

Перенесенные заболевания

В анамнезе у многих больных имели место хронический холецистит, язвенная болезнь, избыточное употребление алкоголя, заболевания кишечника. Внезапная слабость и потливость – симптомы, обусловленные гипогликемией вследствие поражения глюкагонообразующих клеток при хроническом панкреатите.

Физикальное исследование

Осмотр

При исследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы, можно выявить пониженное питание больного, иногда субиктеричность склер и кожных покровов, что обусловлено сдавливанием общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы; реже определяется выраженная желтуха.

Перкуссия

При перкуссии часто имеет место болезненность в эпигастральной области, больше слева. При выраженном болевом симптоме при поверхностной пальпации в этой области может быть определено напряжение мышц живота.

Пальпация

У здоровых людей поджелудочная железа практически не прощупывается, и пальпация области ее расположения безболезненна. При увеличении или уплотнении железа становится доступной при пальпации.

У всех больных панкреатитом отмечается болезненность в области проекции тела поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (в средней части эпигастрия на 3–5 см выше пупка).
При поражении головки поджелудочной железы выявляется болезненность в холедохопанкреатическом треугольнике, так называемой зоне Шоффара, или более локально – в точке Дежардена, которая находится на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4–6 см от пупка. Отмечается болезненность в зонах Захарьина–Геда, соответствующих сегментам Д7-9.
Некоторые авторы придают значение для диагностики панкреатита симптому Мейо–Робсона, т. е. определению при пальпации болезненной точки в левом реберно-позвоночном углу. Чаще этот симптом выявляется при диффузном поражении железы или изолированном вовлечении в патологический процесс хвоста поджелудочной железы.

Лабораторные методы исследования

В течение суток поджелудочная железа выделяет 1500–3000 мл изоосмотического (рН > 8) сока, содержащего около 20 ферментов, которые имеют основное значение в переваривании белков, жиров и углеводов. Сок поджелудочной железы содержит электролиты (натрий, калий, кальций, хлор и др.). Основное значение имеют ионы бикарбоната, которые секретируются с водой клетками протокового эпителия. Поджелудочная железа секретирует одновременно аминолитические ферменты (амилаза, мальтоза), липолитические ферменты (липаза, фосфолипаза А и холестеринэстераза) и протеазы (эндопептидазы – трипсин и хемотрипсин, экзопептидазы – карбоксипептидазы и аминопептидазы, а также эластазу). Ферменты поджелудочной железы активны в щелочной среде.

Регуляция экзокринной функции поджелудочной железы осуществляется эндокринной и нервной системами:

Секретин – гормон, продуцируемый слизистой двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки, стимулирует выделение сока поджелудочной железы, богатого бикарбонатами, но бедного ферментами.
Холецистокинин, выделяемый также слизистой указанных кишок под действием жирных кислот, HСl и некоторых незаменимых аминокислот (триптофана, валина, метионина и др.), способствует выработке поджелудочной железой сока, богатого ферментами.
Желчные кислоты усиливают секрецию сока поджелудочной железы, что обеспечивает функциональное единство печени и поджелудочной железы.
На экзокринную функцию поджелудочной железы выраженное влияние оказывает блуждающий нерв, усиливающий выделение вазоактивного интестинального полипептида – агониста секретина.

Для оценки экзокринной функции поджелудочной железы используют следующие методы:

Определение ферментов поджелудочной железы в биологических жидкостях.
Исследование экзокринной функции при стимулировании поджелудочной железы с анализом содержимого двенадцатиперстной кишки.
Исследование продуктов внутрипросветного пищеварения (анализ кала).

Определение ферментов поджелудочной железы

Ферменты поджелудочной железы (амилаза, изоферменты и липаза) исследуют в сыворотке крови, моче, реже в плевральной и асцитической жидкостях.

Определение активности амилазы в сыворотке крови и/или моче является самым распространенным и информативным тестом. В физиологических условиях небольшое количество амилазы поступает (инкретируется) в кровь в основном из слюнных желез. Уровень амилазы в сыворотке крови не зависит от возраста, пола, физической активности и питания.

При застое панкреатического секрета (камень, киста) или повышении проницаемости ацинарных клеточных мембран при остром воспалении уровень амилазы в крови резко возрастает.
Почечный клиренс амилазы прямо пропорционален клиренсу креатинина и составляет около 3% гломерулярной фильтрации. Уровень амилазы в моче повышается у больных с гиперамилаземией, за исключением редких случаев так называемой макроамилаземии, когда патологическая амилаза (с высокой молекулярной массой) не проходит через почечный фильтр. Причиной повышенного выделения амилазы с мочой является не только гиперамилаземия, но и повышенный клиренс фермента вследствие подавления канальцевой реабсорбции при обострении панкреатита.
Активность амилазы в сыворотке крови при остром панкреатите начинает повышаться через 2–12 часов после начала заболевания и достигает максимума к концу первых суток, к этому времени превышая верхнюю границу нормы в 5–20 раз. Обычно активность фермента в сыворотке крови быстро падает, и амилаза в больших количествах начинает выделяться с мочой. Сывороточная амилаза полностью нормализуется в течение 2–4 дней, и новый подъем активности свидетельствует о плохом прогнозе и возможных осложнениях. Уровень амилазы в сыворотке крови зависит от степени непроходимости протоков и поражения паренхимы поджелудочной железы, от функциональной способности оставшейся части железы.
При хроническом панкреатите с фибринозными изменениями паренхимы обострение сопровождается относительно небольшим подъемом активности фермента по сравнению с острым панкреатитом. Однако при остром панкреатите и обширных некрозах поджелудочной железы гиперамилаземия может отсутствовать. Повышение активности амилазы в сыворотке крови и/или в моче в 2 раза и более является симптомом поражения поджелудочной железы.

Преимущество исследования активности амилазы в моче перед исследованием в сыворотке крови заключается, во-первых, в более легком получении материала, вследствие чего анализ можно часто повторять. Во-вторых, в моче, особенно собранной в течение нескольких часов, можно обнаружить даже незначительные изменения концентрации фермента и таким образом выявить относительно легкое поражение поджелудочной железы.

Определение активности липазы в сыворотке крови при патологии поджелудочной железы представляет собой более чувствительный и более специфический тест, чем определение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Повышение сывороточной липазы отмечается в 90% случаев, а сывороточной амилазы – в 78% случаев клинически выраженных панкреатитов. При непанкреатической гиперамилаземии уровень липазы нормальный.

Определение изоамилаз в сыворотке крови или моче применяют для диагностики панкреатита и установления непанкреатических причин повышения уровня амилазы в крови.

Исследование трипсиноподобной иммунореактивности (или уровня трипсиногена) сыворотки позволяет дифференцировать нормальную и измененную функцию поджелудочной железы. При остром панкреатите ее уровень повышается, понижается при хроническом панкреатите со стеатореей и остается нормальным при хроническом панкреатите без стеатореи и при стеаторее с нормальной функцией поджелудочной железы.

Функциональные тесты

Тесты, применяемые для определения экзокринной функции поджелудочной железы, подразделяются на несколько групп:

Непосредственная стимуляция поджелудочной железы путем внутривенного введения секретина (доза 2 мг/кг в течение 30–60 с) с последующим забором содержимого двенадцатиперстной кишки. В норме скорость секреции более 2 мл/кг/ч, максимальная концентрация бикарбонатов более 80 ммоль/л, секреция бикарбонатов более 10 ммоль/ч. Проба с секретином и холецистокинином позволяет оценить секрецию амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина и выявить скрытые формы панкреатита.
Непрямая стимуляция поджелудочной железы жирами, углеводами, аминокислотами (пробный завтрак Лундха) с последующим определением протеолитических, липолитических и аминолитических ферментов.

Проба с синтетическим трипептидом (бентиромидный тест) проводится для исследования активности химотрипсина, гидролизирующего в кишечнике принятый внутрь бентиромид до парааминобензойной кислоты, которая быстро всасывается и выводится с мочой, и дипептида N-бензол-L-тирозина. С мочой за 6 ч выводится > 50% содержащейся в бетиромиде парааминобензойной кислоты. При хроническом панкреатите выделение парааминобензойной кислоты значительно снижено.

Копрологическое исследование

Исследование кала – простой и информативный метод выявления недостаточности поджелудочной железы. Эти исследования назначают при наличии у больного жидкого или кашицеобразного стула. Оформленный твердый кал исключает недостаточность поджелудочной железы. Проводят макроскопическое и микроскопическое исследование кала и определяют количество жиров, азота и химотрипсина в фекалиях. При макроскопическом исследовании выявляют обильный жидкий или полужидкиий стул серого или золотисто-желтого цвета с неприятным запахом. Микроскопическое исследование кала проводят для выявления нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Диагностическое значение имеет количественное измерение жиров, азота и химотрипсина в фекалиях. В норме всасывается более 94% жира и с калом выводится менее 6 г/сут. Стеаторея развивается при выделении жира более 15 г/сут. Активность химотрипсина в кале снижается у больных хроническим панкреатитом.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование

При патологии поджелудочной железы проводят обзорные снимки области поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных путей и легких для выявления камней, кальцификатов или других контрастирующих образований, а также для обнаружения возможной реакции тканей и других органов, ближайших к поджелудочной железе (например, в брюшной полости, легких); исследование соседних с поджелудочной железой органов методом контрастирования. С его помощью удается обнаружить вдавление увеличенной поджелудочной железой на желудке, двенадцатиперстной кишке, общем желчном протоке, толстой кишке, левой почке; изменение их контуров или смещение. Произведенный методически правильно обзорный снимок имеет большую роль в диагностике хронического панкреатита. Обызвествление поджелудочной железы встречается в 40–72% всех случаев алкогольного панкреатита и является достоверным его симптомом. Обызвествления в поджелудочной железе следует дифференцировать с отложениями извести в стенках сосудов (аорты) и в лимфатических узлах.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП)

Включает дуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор верографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование. Через катетер можно собирать сок поджелудочной железы для биохимического и цитологического исследования, измерять внутрипротоковое давление, вводить специальные жидкости. ЭРХП позволяет выявить аномалии в системе протоков поджелудочной железы (стенозы, расширения и эктазию). Рак поджелудочной железы характеризуется обструкцией ее протока или общего желчного протока. Но дифференцировать опухоль с панкреатитом трудно из-за сходных изменений протоков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Позволяет выявить увеличение, отек и воспаление поджелудочной железы у больных острым холециститом, кальцинацию, расширение протоков и изменения плотности железы при хроническом панкреатите. С помощью УЗИ выявляют опухоли в виде безэхогенных солидных образований и псевдокисты – неэхогенное круглое гладкое образование.

Компьютерная томография (КТ)

Имеет большое значение для выявления опухолей поджелудочной железы и отложений кальция. КТ позволяет обнаружить псевдокисты и абсцессы, содержащие жидкости. Но различить злокачественные опухоли и воспалительные образования иногда трудно. С помощью КТ выявляют признаки хронического панкреатита.

Селективная ангиография чревной и верхней мезентериальной артерий

Позволяет визуализировать поджелудочную железу и обнаружить в ней псевдокисты и новообразования, характерным признаком которых является перекрытие ими кровеносных сосудов.

Биопсия поджелудочной железы

Проводится чрескожно под контролем УЗИ и КТ. Гистологическое исследование биоптата дает возможность точно диагностировать воспаление и новообразования.

Источник

Методы исследования экзокринной функции

О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников

Панкреозимин-секретиновый тест

Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, который позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем активной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 30 мин.

Основными стимуляторами секреции поджелудочной железы являются секретин и панкреозимин (холецистокинин). При этом секретин стимулирует выделение бикарбонатов ацинозной тканью поджелудочной железы, а панкреозимин способствует выделению панкреатических ферментов. Исходя из вышеуказанного, целесообразно вводить вначале панкреозимин, а затем секретин. При этом, под действием панкреозимина, в протоковую систему железы поступает богатый ферментами секрет, который после введения секретина обильным током щелочного сока «вымывается» в двенадцатиперстную кишку.

Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реакций.

В каждой из 5 порций содержимого определяют:

Его количество, отражающее объем секреции.
Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).
Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу – по методу Смит-Рое, липазу – по Титца, трипсин – по Хэвербеку – Эрлангеру.

Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведении секретин-панкреазиминового теста:

объем секреции – 184±19,2 мл/ч (3,6+0,2мл/(кг*ч));
бикарбонаты – 85,4±16,3 ммоль/л (15,6+3,2 ммоль/ч);
амилаза – 111,1±13.6 нкат;
липаза – 61,2±9,73 нкат/кг;
трипсин – 4,86 нкат/кг.

Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к понижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышенная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.

Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):

Общую недостаточность секреции – снижение объема секреции, бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов, обычно наблюдающееся как следствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне и при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита.
Сниженный объем секреции при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что более характерно для частичной обструкции панкреатических протоков, чаще всего на почве опухолевого поражения тела железы.
«Качественное снижение секреции» – понижение концентрации бикарбонатов, а иногда и ферментов при неизменном объеме секрета, что обычно свойственно хроническому панкреатиту.
Редкие случаи изолированной ферментной недостаточности при хроническом панкреатите, возникшем на почве нарушений питания, в частности, при малокалорийной диете с низким содержанием белка в пище.

Солянокислый тест

В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или подсолнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов: секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводородной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла – ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после применения внутривенно вводимых стимуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследования, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при использовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования – более обременительного для больного.

Тест Лунда

Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина – естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.

К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований результативности тестов Лунда и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости получаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.

Определение химотрипсина в кале

О нарушениях секреции панкреатических ферментов у больных хроническим панкреатитом можно судить и путем химического определения ферментов в кале. Одним из наиболее стойких среди протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы является химотрипсин, который сохраняется в кале при комнатной температуре до 2 недель.

Исследование производят спустя 3 дня после отмены всех пероральных ферментных препаратов. Предпочтительным является взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-тирозин-этилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щелочью.

При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания химотрипсина. Вместе с тем, при умеренных функциональных нарушениях отмечается довольно значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим определение химотрипсина кала признается большинством авторов ориентировочным тестом выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелудочной железы различной природы.

Определение перевариваемости ингредиентов пищи

Как правило, при этом используют непрямые способы. О состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержанием жира и мясных продуктов.

Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, включающую 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. У лиц не переносящих подобную диету, выполнение этого исследования невозможно.

Признаками, свидетельствующими о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются повышенное содержание в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

Более точным является количественное определение химическими способами содержания жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследования и 3 дней проведения теста. Средняя суточная потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи и заставляет предполагать недостаточность панкреатической секреции.

Указанные тесты не являются высокочувствительными, т.к. стеаторея возникает лишь в случаях, когда продукция панкреатической липазы становится ниже 10% от нормальной. Они не позволяют также различать стеаторею «панкреатическую» и на почве мальабсорбции (нарушения всасывания жира в кишечнике). Количественное определение стеато- и креатореи химическим способом довольно сложно технически и обременительно для больного необходимостью довольно длительно соблюдать обильную жиром диету.

Радиоизотопный метод

Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно проводить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, нарушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.

Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреатической липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным 131I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введенного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведенного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о довольно тяжелой стеаторее.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного 131I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

ПАБА-тест

К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты – РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста перорально принимается 1 г бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг парааминобензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.

Эластазный тест

В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.

Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.

В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.

Таблица 6. Содержание панкреатической эластазы в кале.

Здоровый человек	200 – 500 мкг/г кала
Умеренная и легкая степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы	100 – 200 мкг/г кала
Тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы	< 100 мкг/г кала

Эластазный тест более специфичный и чувствительный по сравнению с рутинными способами оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных методов определения недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

X	Определение жиров в кале	Определение эластазы в кале
Специфичность	Повышение жира в кале характерно не только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы	Снижение эластазы в кале характерно только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Чувствительность	Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы или нарушения всасывания в тонком кишечнике в 30% случаев	Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы в 93% случаев
Диагностические возможности	Повышение жира в кале определяется только при снижении функционирующей ткани поджелудочной железы до 10% от первоначального (остальная замещена)	Определяется экзокринная недостаточность поджелудочной железы в начале заболевания – легкие и умеренные формы

Показания к назначению копрологического эластазного теста:

диагностика острого и хронического панкреатита;
количественная оценка степени снижения экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпирического подбора доз ферментозаместительной терапии).

Исследование эластазы кала показано при заболеваниях, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы: хроническом панкреатите, муковисцидозе, желчнокаменной болезни, сахарном диабете, состояниях после гастрэктомии, резекций желудка и кишечника, для дифференциальной диагностики «острого живота».

Эластазу также можно определять в сыворотке крови. Важная особенность эластазного сывороточного теста состоит в том, что он регистрирует факт появления ферментов поджелудочной железы в крови (так называемое «уклонение ферментов»), которое происходит при остром воспалении поджелудочной железы. При этом происходит активация ферментов уже в поджелудочной железе, а затем, вследствие разрушения мембран ацинарных клеток и эндотелия сосудов, поступление их в кровоток.

При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической ферментемии.

X	Амилаза сыворотки крови	Эластаза сыворотки крови
Специфичность	Кроме острого панкреатита повышена при болезнях почек, слюнных желез и печени	Специфична, определяется только при остром панкреатите
Чувствительность	Регистрируется у 35% больных острым панкреатитом	Регистрируется у 100% больных острым панкреатитом

Для исследования необходимо следующее оборудование:

спектрофотометр для ИФА (длина волны 405 нм);
автоматическая 8-канальная пипетка;
лабораторные весы.

ИФА-набор «Шебо-Биотек» для определения эластазы 1 в кале рассчитан на исследование 41 образца. Продолжительность исследования эластазы 1 в кале не более 4-х часов. Хранение образцов возможно при температуре 4-8 градусов до 3-х суток, при минус 20оС до года. Герметично упакованные образцы кала можно транспортировать при комнатной температуре в течение нескольких дней, в т.ч. по почте.