Диф диагностика панкреатита от рака поджелудочной железы
Главная
Гастроэнтерология
Заболевания поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения. Поэтому стараются выполнять ПДР только при морфологически подтвержденном раке поджелудочной железы.
Вместе с тем, наиболее сложной и до настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.
По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу “псевдотуморозного хронического панкреатита”, при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.
Возраст и пол
Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита – мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.
Начало заболевания
Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).
Продолжительность клинических проявлений
Разница продолжительности клинических проявлений заболевания на момент поступления при сравнении этих двух групп была значительной – 19,4 мес, если учесть, что средняя длительность клинических проявлений при раке поджелудочной железы I-III стадий составила всего 1,7 мес. Таким образом, для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.
Ведущий симптом
Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита – боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).
Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы (96,8 и 52,7% соответственно), причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% – хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором – регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).
Уровень СА19-9
Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите – 34,9 Е/мл. Уровень СА 19-9 был ниже нормы (35 Е/мл) у четверти больных резектабельным раком поджелудочной железы и у половины не превышал 100 Е/мл. При хроническом панкреатите этот показатель был у половины пациентов выше нормы, но только в одном случае содержание СА 19-9 немного превысило 100 Е/мл, в остальных было менее 80 Е/мл. Таким образом, уровень СА 19-9 менее 100 Е/мл являлся пограничным в диагностическом плане и, как правило, встречался при хроническом панкреатите. Следовательно, определение в сыворотке крови СА 19-9 также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний, но эффективность метода при резектабельном раке головки поджелудочной железы незначительно превышает 50%.
УЗИ и КТ
Дифференциальная диагностика резектабельного рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита, по данным УЗИ и КТ, трудна, так как оба заболевания сопровождаются увеличением головки поджелудочной железы. Из всех ультразвуковых и компьютерных томографических признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, являются: снижение эхогенности/плотности головки или крючковидного отростка поджелудочной железы (75% – при раке поджелудочной железы, 18% – при хроническом панкреатите), бугристые контуры железы в области опухоли (63 и 47%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (81 и 27%), отсутствие перипанкреатической клетчатки (по данным КТ) (66 и 15%).
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Тонкоигольная аспирационная биопсия позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления “раковых” клеток) не наблюдалось ни разу.
Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.
Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
H.B.Путoв и дp.
“Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит” и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы
Читайте также:
- Что такое позитронная эмиссионная томография
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Фторурацил
.
Фторурацил (FU) – синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина – урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
- 500 мг/м
2
в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
- 500-600 мг/м
2
в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
- 1000 мг/м
2
в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
- 200-300 мг/м
2
в/в, инфузионно в течение месяца или
- 2,6 г/м
2
в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
Митомицин С
(ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС – лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м
2
каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м
2
каждые 4 недели.
Стрептозоцин
(Szt).
По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt – типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.
Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м
2
в течение 5 дней каждые 6 недель.
Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.
Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.
Доксорубицин
(ADM).
Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.
ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м
2
2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м
2
еженедельно, или 60-75 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.
Эпирубицин
(EPI).
Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.
Применяется в дозах 75-90 мг/м
2
каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м
2
.
Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит – 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита – дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
- 1000 мг/м
2
5 дней подряд каждые 3 недели или
- 1,2-2,4 г/м
2
3 дня подряд каждые 3 недели или
- 5000 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.
Вводится по 3 мг/м
2
в/в 1 раз в 3 недели.
Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).
UFT – препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.
Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.
Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день – 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.
Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.
Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.
Вводится в/в, в дозе 350 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 доз).
Среди осложнений – диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.
При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.
Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах – (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.
Тах вводится в дозах 175-200 мг/м
2
в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.
Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.
Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.
Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.
Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.
Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени – дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.
Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м
2
в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).
Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.
При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.
Источник
Фторурацил
.
Фторурацил (FU) – синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина – урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
- 500 мг/м
2
в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
- 500-600 мг/м
2
в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
- 1000 мг/м
2
в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
- 200-300 мг/м
2
в/в, инфузионно в течение месяца или
- 2,6 г/м
2
в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
Митомицин С
(ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС – лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м
2
каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м
2
каждые 4 недели.
Стрептозоцин
(Szt).
По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt – типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.
Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м
2
в течение 5 дней каждые 6 недель.
Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.
Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.
Доксорубицин
(ADM).
Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.
ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м
2
2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м
2
еженедельно, или 60-75 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.
Эпирубицин
(EPI).
Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.
Применяется в дозах 75-90 мг/м
2
каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м
2
.
Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит – 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита – дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
- 1000 мг/м
2
5 дней подряд каждые 3 недели или
- 1,2-2,4 г/м
2
3 дня подряд каждые 3 недели или
- 5000 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.
Вводится по 3 мг/м
2
в/в 1 раз в 3 недели.
Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).
UFT – препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.
Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.
Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день – 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.
Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.
Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.
Вводится в/в, в дозе 350 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 доз).
Среди осложнений – диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.
При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.
Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах – (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.
Тах вводится в дозах 175-200 мг/м
2
в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.
Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.
Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.
Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.
Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.
Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени – дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.
Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м
2
в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).
Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.
При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.
Источник