Что такое зондирование поджелудочной железы
Печень и жёлчный пузырь в человеческом организме выполняют множество функций, среди которых – непосредственное участие в процессах пищеварения за счёт выработки специальных ферментов, синтезирования и накопления желчи. Любые нарушения в этих органах, их строении, структуре или работе, сразу сказываются на самочувствии человека, проявляясь различными симптомами вроде изжоги, расстройств стула, потерь веса, болями. В некоторых случаях, патологические процессы в печени или жёлчном пузыре становятся первыми признаками развития опасных заболеваний – цирроза печени, желчнокаменной болезни, воспаления желчевыводящих путей. Именно поэтому, при появлении тревожных симптомов в области брюшной полости не стоит затягивать с походом к доктору. В таком случае, одной из процедур, которые назначит врач для исследования состояния внутренних органов, может стать дуоденальное зондирование.
Что представляет собой дуоденальное зондирование, зачем его назначают
Дуоденальное зондирование является одним из способов функциональной диагностики в гастроэнтерологии. С его помощью врач получает возможность оценить состояние двенадцатиперстной кишки и содержимого желчи.
В процессе доктор использует специальный зонд – длинную эластичную полую трубку, на конце которой находится полая металлическая олива. Диаметр трубки – не более 5 миллиметров, её длина – 1,5 метра. Олива имеет форму небольшой оливки длиной 20 миллиметров, шириной – 5 миллиметров. Её округлая форма и небольшой размер должны облегчить пациенту процесс заглатывания зонда.
Что может показать процедура? Ещё тридцать лет назад только с помощью проведения дуоденального зондирования можно было подтвердить наличие камней в жёлчном пузыре и его протоках. На сегодняшний день такой диагноз не требует обязательного назначения зондирования – его можно выявить в процессе ультразвукового исследования. Специфическая процедура проводится с целью получить образец дуоденального содержимого, а также для оценки состояния жёлчного пузыря, привратника желудка и сфинктера Одди.
Общие понятия об анатомии и функционировании печени и жёлчного пузыря
Печень вместе с жёлчным пузырём образуют особую систему – часть пищеварительного тракта. Кроме переработки пищи, печень относится и к иммунной системе, кроме того, осуществляет защитную функцию, частично функцию кроветворения, а самое главное – очищения.
Анатомически печень расположена в брюшной полости, она образована двумя частями – левой и правой долями. Большая её часть находится в правой верхней части брюшной полости. Левая доля частично переходит в левую половину полости живота.
Местонахождение печени – под диафрагмой. Верхняя граница органа расположена на уровне груди, она выпуклая и повторяет форму диафрагмы. Нижний край – на 1-2 сантиметра ниже дуги рёбер, вогнутого вида, так как соприкасается с другими внутренними органами.
Правая доля печени больше левой примерно в 6 раз. Масса органа составляет от полутора до двух килограмм.
В средней части внутренней поверхности органа располагаются печёночные ворота – в этом месте в печень входит печёночная артерия, оттуда выходят воротная вена и печёночный проток, который выводит желчь из печени.
Под воротами органа “спрятался” жёлчный пузырь – небольшой полый орган, похожий на мешочек. Он прилегает к наружному краю печени и ложится на двенадцатиперстную кишку. Длина органа в норме – от 12 до 18 сантиметров. Строение пузыря представлено дном, телом и шейкой, которая переходит в пузырный проток.
Печень отвечает за выделение жёлчи – жидкости, которая осуществляет расщепление жиров, усиливает моторику кишечника и действие ферментов поджелудочной железы и кишечника. Жёлчь также способствует нейтрализации кислой среды пищевого комка, который выходит из желудка, помогает всасыванию холестерина, аминокислот, солей кальция и жирорастворимых витаминов.
Печень участвует во всех обменных процессах организма – в белковом, жировом, углеводном.
Орган также осуществляет продуцирование гормонов, стимуляцию выработки гормонов надпочечниками, щитовидной и поджелудочной железой.
Кроме того, печень – огромный защитный фильтр, который нейтрализует действие токсинов, ядов, лекарственных средств, аллергенов.
Выработанная печенью жёлчь переходит в жёлчный пузырь, где накапливается до того момента, пока в организм не попадёт пища, для переваривания которой она понадобится.
Какие виды процедуры могут проводиться
Дуоденальное зондирование может отличаться в зависимости от того, каким способом оно осуществляется. Медики выделяют:
- слепое зондирование, когда пациенту не приходится глотать зонд – для процедуры используется жидкость;
- фракционное или многомоментное: в таком случае сбор содержимого кишки проводится с определённым интервалом, например, каждые пять минут;
- хроматическое зондирование подразумевает, что перед диагностикой пациенту внутрь вводится красящее вещество;
- минутированная процедура даёт возможность оценить состояние и работу сфинктеров.
Показания и противопоказания: когда необходимо и в каких случаях нельзя проводить зондирование
Процедура, в силу своей специфичности и дискомфорта, который она причиняет обследуемому, может проводиться только при наличии показаний к ней – особых симптомов или подозрения на определённые заболевания.
Показаниями к дуоденальному зондированию являются:
- чувство горечи в ротовой полости;
- боли и дискомфортные ощущения в правом подреберье;
- диагностированный по результатам УЗИ застой жёлчи;
- постоянная тошнота и приступы рвоты;
- изменение цвета мочи до жёлто-коричневого или бурого, обесцвечивание кала;
- необходимость установить первичный или подтвердить имеющийся диагноз;
- подозрение на воспалительный процесс в жёлчном пузыре;
- болезни желчевыводящих протоков, печени.
Процедура не проводится, если у пациента наблюдается:
- коронарная недостаточность;
- острый холецистит;
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- рак органов пищеварительного тракта;
- обострение хронического холецистита;
- варикозное расширение вен пищевода.
Беременным и кормящим женщинам также не рекомендуется проведение зондирования.
Особенности подготовки к диагностике
Процедура дуоденального зондирования может проводиться только строго натощак, поэтому за 8-10 часов до неё пациенту нельзя кушать, а за 3-4 часа следует воздержаться и от употребления жидкости.
В рамках подготовки пациента, за пять дней до запланированной процедуры требуется введение диетических ограничений в рационе. Из меню необходимо исключить:
- фрукты и овощи с высоким содержанием клетчатки, в сыром и приготовленном виде;
- хлеб, выпечку;
- кондитерские изделия;
- молоко и молочные продукты;
- бобовые;
- жирные сорта мяса и рыбы.
Такая диета вводится для снижения уровня газообразования в кишечнике.
Подготовка к процедуре также требует в этот же период прервать принятие таких препаратов:
- желчегонных (Барберина, Циквалона, Аллохола, Фламина, Холосаса и прочих);
- спазмолитиков вроде Но-Шпы, Спазмалгона, Папаверина, Бешпана;
- слабительных;
- сосудорасширяющих;
- ферментсодержащих (Панкреатина, Креона, Фестала).
Накануне исследования пациенту необходимо принять 8 капель Атропина в растворе 0,1%. Вещество также можно ввести подкожно. Кроме того, можно выпить стакан тёплой воды с растворёнными 30 граммами ксилита.
От того, насколько тщательно больной будет соблюдать все требования подготовки, напрямую зависит объективность полученных результатов.
Как проводится исследование печени и жёлчного пузыря
Алгоритм осуществления процедуры может включать несколько техник выполнения диагностики:
- классическое дуоденальное зондирование;
- фракционное зондирование.
Первая методика подразумевает выполнение трёхэтапного исследования, и считается несколько устаревшей. Во время классического зондирования, порции жёлчи отбираются в три фазы:
- из двенадцатиперстной кишки;
- из жёлчных протоков и жёлчного пузыря;
- из печени.
Техника проведения состоит из фазы А, В и С.
Этап А. Пациента усаживают на стул, ему необходимо наклонить голову вперёд, широко открыть рот и высунуть язык. Врач, осуществляющий процедуру, кладёт на корень языка пациента металлическую оливу, которой заканчивается один конец зонда. Далее обследуемый должен осуществлять глотательные движения, а доктор в это время продвигает зонд в пищевод. Слюна, выделяющаяся у обследуемого, стекает в специальный лоток, который он держит в руках.
Чтобы понять, что зонд находится в пищеводе, а не в трахее, доктор предлагает пациенту сделать глубокие дыхательные движения. Если обследуемый может глубоко и свободно дышать, значит, зонд расположен правильно.
По отметкам на зонде медик понимает, насколько глубоко входит зонд, и когда олива достигает желудка. Содержимое зонда откачивается шприцем для проверки – если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит, зонд расположился в желудке.
Чтобы переместить трубку зонда в двенадцатиперстную кишку, пациента нужно уложить на правый бок, положив под него тёплую грелку. Положение “на боку” требуется для того, чтобы выделяемая слюна не попадала в трахею.
Светло-жёлтая, чуть мутноватая жидкость, поступающая в полость трубки, свидетельствует о том, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки. Этот момент является началом этапа А – из двенадцатиперстной кишки на анализ собирается содержимое. В его составе – жёлчь, ферменты кишки и поджелудочной железы.
Примерно за пол часа в специальную ёмкость собирается от 15 до 40 миллилитров жидкости. Если зонд завернулся в желудке, содержимое собрать не удаётся. В таком случае, трубку зонда вытягивают до предыдущей отметки, после чего аккуратно вводят снова до достижения двенадцатиперстной кишки.
Этап В. После того, как завершается первый этап забора жидкости на анализ, в кишку вводят вещества, способствующие раздражению секреции желудка: сорбит, кислород, ксилит или сернокислая магнезия. На несколько минут трубка зонда пережимается. Через 7-10 минут зажим с зонда снимается, после чего, если все манипуляции сделаны правильно, в полость трубки поступает пузырное содержимое – густая жёлчь зелёно-жёлтого оттенка. Примерно за пол часа удаётся собрать до 60 миллилитров жидкости.
Этап С. Постепенно окрас жидкости в трубке становится ярко-жёлтым – значит, в него поступает печёночная жёлчь. Для анализа потребуется не более 10-15 миллилитров. По окончанию сбора секрета для анализа, зонд медленно извлекается из пищевода.
Техника осуществления фракционного дуоденального зондирования
В таком случае, откачивание дуоденального содержимого происходит каждые 5-10 минут. На первом этапе собирается порция жидкости из двенадцатиперстной кишки – в ней содержится жёлчь панкреатические и кишечные ферменты, частично желудочный сок. Этап длится около 20 минут.
На второй стадии в кишечник посредством трубки зонда подаётся раствор магния сульфата. Выделение жёлчи из спазма сфинктера Одди прекращается. Этот этап длится 4-6 минут.
На третьей стадии начинается выделение содержимого внутрипечёночных жёлчных путей в течение 3-4 минут.
Во время четвертой фазы происходит опустошение жёлчного пузыря, его содержимое (густая коричневая или буро-жёлтая жёлчь) собирается зондом.
По окончанию процесса отделения густого тёмного содержимого, наступает пятая фаза, когда жидкость в трубке зонда снова приобретает золотисто-жёлтый цвет. Сбор длится до получаса.
Что происходит с полученным содержимым: сбор и исследование дуоденальной жидкости
Каждая порция исследуемого вещества отправляется в отдельную стерильную пробирку, со строгим соблюдением при этом всех правил стерильности, в том числе, с обжиганием края пробирок на газовой горелке до и после сбора жёлчи.
Ёмкости с жидкостью необходимо направить в лабораторию на исследование как можно скорее после забора, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы имеют свойство разрушать лейкоциты, кроме того, охлаждение жидкости затрудняет обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом: при снижении температуры они прекращают движение.
Чтобы не допустить охлаждения, пробирки опускают в стакан с водой, которая имеет температуру 39-40 градусов Цельсия.
Дуоденальное зондирование позволяет выявить у пациента следы инвазии паразитов, в том числе, описторхоз, наличие бактериальной инфекции, вирусные воспалительные процессы, наличие камней в жёлчных протоках, аномалии в работе сфинктера или стенок жёлчного пузыря, а также патологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Расшифровка анализа осуществляется доктором-диагностом с соответствующей квалификацией. Все результаты заносятся в письменное заключение врача.
Если в собранной жидкости присутствует большое количество лейкоцитов, это может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. В таком случае, диагносты проводят анализ с посевом жёлчи: вещество высевается на специальные питательные среды. Этот способ помогает определить кишечную или синегнойную палочку, и некоторых других возбудителей.
Наличие клеток эпителия в жёлчи говорит о том, что в желудке или двенадцатиперстной кишке присутствует патологический процесс.
Содержание эритроцитов показывает возможную микротравму внутреннего слоя органов, которая могла быть нанесена зондом.
Кристаллы билирубина и холестерина в норме не обнаруживаются в дуоденальном содержимом, но если они выявлены, значит, нарушены коллоидные свойства жёлчи, а у пациента может быть склонность к желчнокаменной болезни.
Слепое зондирование: особенности процедуры
Для осуществления слепого дуоденального зондирования пациенту не нужно заглатывать зонд. В этом случае ему понадобится приобрести жидкость, стимулирующую отделение жёлчи – для этой цели может использоваться отвар боярышника, минеральная вода Боржоми или Ессентуки, раствор сорбита или ксилита, английская соль или сернокислая магнезия.
Раздражающее средство принимается утром натощак. Человеку необходимо улечься на правый бок, подложив под него тёплую грелку, Выбранное средство необходимо медленно выпить. Обычно используется до полутора литров жидкости. Ноги необходимо согнуть в коленях и подогнуть под себя. Далее необходимо проделать несколько глубоких вдохов, надувая живот, а при выдохе – втягивая его. Длительность процедуры составляет от 40 минут до двух часов. Всё это время необходимо лежать в расслабленном состоянии, в идеале – уснуть.
Через пол часа после окончания разрешается позавтракать, при этом пища должна быть лёгкой. В этот день необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд.
Что представляет собой хроматическое зондирование
Этот тип зондирования применяют для наиболее точного распознавания жёлчи из жёлчного пузыря. Примерно за 12 часов до начала исследования, обычно вечером перед сном, и не раньше, чем через 2 часа после последнего приёма пищи, пациенту необходимо выпить капсулу с 0,15 грамма метиленового синего.
Во время зондирования, жёлчь, собранная из пузыря, оказывается окрашенной в сине-зелёный цвет. В этом случае доктор-диагност обращает внимание на объём выделяющейся жёлчи, и время, которое проходит с момента введения раздражающего вещества до появления порции жёлчи, относящейся к этапу В.
Зондирование у детей: как проводится
Все процедуры с использованием зонда достаточно тяжело переносятся детьми. Порядок и техника проведения практически не отличаются от процедуры у взрослых, за исключением некоторых показателей.
У детей зондирование производится с использованием зонда меньшего диаметра. Новорождённым малышам трубка вводится на глубину примерно 25 сантиметров. Детям 6 месяцев от роду – на глубину 30 сантиметров. Годовалому ребёнку зонд вставляют на глубину до 35 сантиметров, от 2 до 6 лет – на 40-50 сантиметров, более старшим – до 55 сантиметров.
Количество сульфата магния, вводимого в кишку, рассчитывается по 0,5 миллилитров 25-процентного раствора на каждый килограмм массы тела.
Дуоденальное зондирование – неприятная для обследуемого процедура, более того, она длится, в некоторых случаях, по 40-50 минут. Обычно пациент находится в сознании, однако если у больного нет противопоказаний или аллергии на анестезию, зондирование может происходить под наркозом. Поэтому подготовительные мероприятия должны включать в себя не только физиологические медицинские мероприятия, но и психологическую подготовку.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Автор статьи:
Извозчикова Нина Владиславовна
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
Общий стаж: 35 лет.
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.
Ученая степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
Повышение квалификации:
- Инфекционные болезни.
- Паразитарные заболевания.
- Неотложные состояния.
- ВИЧ.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
До недавнего времени было очень распространено исследование желчных путей с помощью дуоденального зондирования, представляющего собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Показания
Это исследование применяется в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Однако в настоящее время в связи с широким использованием эндоскопии и ультразвукового исследования данный метод используется реже. Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь желчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока.
Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получать желчь из общего желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим ее исследованием. Кроме того, этот метод дает представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Подготовка
Перед введением зонда следует взять мазок из зева для бактериологического исследования, затем больной должен прополоскать полость рта дезинфицирующим раствором для уменьшения возможности заноса микрофлоры из полости рта в порции желчи. Дуоденальный зонд вводят в 12-перстную кишку утром натощак. Более предпочтительно пользоваться двух-канальным зондом Н. А. Скуя для раздельного извлечения желудочного и дуоденального содержимого. Один канал зонда располагается в желудке, другой – в 12-перстной кишке. Желудочный сок должен непрерывно извлекаться шприцем или вакуумной установкой, так как при попадании соляной кислоты желудочного сока в 12-перстную кишку происходит помутнение желчи. Кроме того, соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию и желчевыделение благодаря высвобождению гормонов секретина и холецистокинина-панкреозимина.
При отсутствии двухканального зонда следует воспользоваться одноканальным дуоденальным зондом.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Аппарат для проведения процедуры
Исследование лучше проводить двухканальным зондом, имеющим на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 3 отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).
Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) имеет следующие преимущества по сравнению с обычным дуоденальным зондированием:
- позволяет получить более четкое представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчных путей;
- позволяет диагностировать тип дискинезии желчного пузыря.
Техника проведения дуоденального зондирования
Сбор желчи дуоденального содержимого проводят в пронумерованные пробирки каждые 5 минут.
Выделяют 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.
- 1 – холедохус-фаза – начинается после того, как олива зонда расположится в 12-перстной кишке (угол нисходящей и нижней горизонтальной части). В этот период сфинктер Одди находится в расслабленном состоянии и из общего желчного протока (d. choledochus) выделяется порция прозрачной светло-желтой желчи в результате раздражения 12-перстной кишки оливой зонда.
Учитываются время, в течение которого выделяется желчь, и ее объем.
1 фаза отражает базальную секрецию желчи (вне пищеварения) и частично функциональное состояние сфинктера Одди.
В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15мин (по некоторым данным – в течение 20-40 минут).
После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят теплый подогретый до 37°С 33% раствор магния сульфата – 30 мл или 5% – 50 мл.
В ответ на введение раздражителя сфинктер Одди рефлекторно закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондирования.
- 2 фаза – закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода желчевыделения) – отражает время от введения холецистокинетического раствора до появления окрашенного желчью секрета. В это время желчь не выделяется. Эта фаза характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.
В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 минут.
Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6 минут свидетельствует о повышении его тонуса или о механическом препятствии оттоку желчи. Для решения вопроса о характере изменений можно ввести через зонд 10 мл теплого (подогретого до 37°С) 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинктера Одди (новокаин снимает спазм). Если после введения новокаина желчь не выделяется в течение 15 минут, больному можно дать под язык 1/2 таблетки нитроглицерина и при отсутствии эффекта повторно ввести через зонд в 12-перстную кишку холекинетическое средство (20 мл растительного масла или 50 мл 40% раствора глюкозы, ксилита). Если желчь не появляется и после этого, следует проверить положение зонда в 12-перстной кишке рентгенологически, и если зонд расположен правильно, можно предполагать стенозирование в области d. choledochus.
- 3 фаза – А-желчи (фаза пузырного протока) – начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря.
В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5 мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков.
Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса (он расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток) или гипотонию желчного пузыря.
О гипотонии желчного пузыря можно говорить только после сопоставления данных III и IV этапов.
Желчь 1, 2 и 3 фаз составляет классическую порцию А обычного (нефракционного) дуоденального зондирования.
- 4 фаза – желчного пузыря (пузырной желчи, фаза В-желчи) – характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря.
4 фаза начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой концентрированной желчи и заканчивается в момент прекращения выделения этой желчи.
Выделение пузырной желчи вначале идет весьма интенсивно (4 мл в 1 минуту), затем постепенно снижается.
В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-оливковой пузырной желчи (при хроматическом зондировании желчь окрашена в сине-зеленый цвет).
Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Удлинение времени выделения пузырной желчи (больше 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.
- 5 фаза – фаза печеночной желчи-С – наступает после окончания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с момента выделения золотистой желчи (печеночной). Эта фаза характеризует внешнесекреторную функцию печени. Первые 15 минут печеночная желчь выделяется интенсивно (1 мл и более в 1 минуту), далее выделение ее приобретает монотонный характер (0.5-1 мл в 1 минуту). Значительное выделение печеночной желчи в 5 фазе, особенно в первые 5-10 минут (>7.5 мл/5 мин) свидетельствует об активности сфинктера Мирицци, который расположен в дистальной части печеночного протока и препятствует ретроградному движению желчи при сокращении желчного пузыря.
Желчь – С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, изучая динамику ее секреции, и попытаться получить остаточную пузырную желчь без повторного введения раздражителя желчного пузыря.
Повторное сокращение желчного пузыря в норме происходит через 2-3 ч после введения раздражителя. К сожалению, на практике дуоденальное зондирование заканчивают через 10-15 минут после появления печеночной желчи.
- Многие предлагают выделять 6 фазу – фазу остаточной пузырной желчи. Как указывалось выше, через 2-3 ч после введения раздражителя происходит повторное сокращение желчного пузыря.
В норме длительность 6 фазы составляет 5-12 мин, за это время выделяется 10-15 мл темно-оливковой пузырной желчи.
Некоторые исследователи предлагают не ждать 2-3 ч, а вскоре после получения печеночной желчи (через 15-20 минут) ввести раздражитель, чтобы быть уверенным в полном опорожнении желчного пузыря. Получение дополнительных количеств пузырной (остаточной) желчи в этот промежуток времени свидетельствует о неполном опорожнении желчного пузыря при его первом сокращении и, следовательно, о его гипотонии.
Нормальные показатели
Для более детального изучения функции сфинктерного аппарата желчевыделительных путей целесообразно изучать желчевыделение графически, при этом объем полученной желчи выражают в мл, в время желчевыделения – в мин.
Предлагают определять ряд показателей желчевыделения:
- скорость выделения желчи из пузыря (отражает эффективность выброса желчи пузырем) рассчитывается по формуле:
H=Y/Т , где Н – скорость выделения желчи из пузыря; V – объем пузырной желчи (В-порции) в мл; Т – время выделения желчи в мин. В норме скорость выделения желчи около 2.5 мл/мин;
- индекс эвакуации – показатель моторной функции желчного пузыря – определяется по формуле:
ИЭ=H/Vостат*100%. ИЭ- индекс эвакуации; Н – скорость выделения желчи из пузыря; Vостат – остаточный объем пузырной желчи в мл. В норме индекс эвакуации составляет около 30%;
- эффективный выброс желчи печенью определяется по формуле:
ЭВПЖ = V порции С желчи за 1 час в мл / 60 мин, где ЭВП – эффективный выброс печеночной желчи. В норме ЭВПЖ составляет около 1-1.5 мл/мин;
- индекс секреторного давления печени рассчитывается по формуле:
индекс секреторного давления печени = ЭВПЖ/H * 100 %, где ЭВПЖ – эффективный выброс печеночной желчи; Н – скорость выделения печеночной желчи из пузыря (эффективный выброс желчи пузырем). В норме индекс секреторного давления печени составляет приблизительно 59-60%.
Фракционное дуоденальное зондирование можно сделать хроматическим. Для этого накануне дуоденального зондирования в 2100 через 2 ч после последнего приема пищи больной принимает внутрь 0.2 г метиленового синего в желатиновой капсуле. На следующее утро в 9.00 (т. е. через 12 ч после приема красителя) проводят фракционное зондирование. Метиленовый синий, всосавшись в кишечнике, с кровотоком поступает в печень и в ней восстанавливается, превращается в бесцветное лейкосоединение. Затем, попав в желчный пузырь, обесцвеченный метиленовый синий окисляется, превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Это позволяет уверенно отличать пузырную желчь от других фаз желчи, сохраняющих обычную окраску.
Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют биохимически, микроскопически, бактериоскопически, определяют ее физические свойства и чувствительность флоры к антибиотикам.
Исследовать желчь необходимо немедленно после ее получения, так как содержащиеся в ней желчные кислоты быстро разрушают форменные элементы. Доставлять желчь в лабораторию следует в теплом виде (пробирки с желчью помещают в банку с теплой водой), чтобы легче можно было при микроскопии обнаружить лямблии (в холодной желчи они теряют свою двигательную активность).
Изменения показателей дуоденального зондирования (порции “В”), характерные для хронического холецистита
- Наличие в большом количестве лейкоцитов, особенно обнаружение их скоплений. Окончательно вопрос о диагностической ценности обнаружения лейкоцитов желчи, как признака воспалительного процесса, не решен. В любую порцию дуоденального содержимого лейкоциты могут попасть из слизистой оболочки полости рта, желудка, 12-перстной кишки. Нередко за лейкоциты принимаются лейкоцитоиды – клетки цилиндрического эпителия 12-перстной кишки, превратившиеся под влиянием магния сульфата в большие круглые клетки, напоминающие лейкоциты. Кроме того, следует учитывать, что лейкоциты быстро перевариваются желчью, что разумеется, снижает их диагностическое значение.
В связи с этим в настоящее время считается, что обнаружение лейкоцитов в порции В является признаком воспалительного процесса только при наличии следующих условий:
- если количество лейкоцитов действительно велико. Для идентификации лейкоцитов следует применять окраску по Романовскому-Гимзе, а также проводить цитохимическое исследование содержания в клетках пероксидазы. Лейкоциты дают положительную реакцию на миелопероксидазу, лейкоцитоиды – нет;
- если обнаруживаются скопления лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия в хлопьях слизи (слизь защищает лейкоциты от переваривающего действия желчи);
- если обнаружение лейкоцитов в желчи сопровождается другими клинико-лабораторными признаками хронического холецистита.
Обнаружению лейкоцитоидов не придается диагностического значения. Для выявления в желчи лейкоцитов и других клеток следует просматривать перед микроскопом не менее 15-20 препаратов.
- Выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев и слизи. У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содержат патологических примесей.
- Обнаружение в желчи большого количества клеток цилиндрического эпителия. Известно, что в желчи можно обнаружить три вида цилиндрического эпителия: мелкий эпителий внутрипеченочных желчных ходов – при холангите (в порции «С»); удлиненный эпителий общего желчного протока при его воспалении (порция «А»); широкий эпителий желчного пузыря при холецистите.
Для хронического холецистита характерно обнаружение в пузырной желчи в большом количестве клеток цилиндрического эпителия (преимущественно широкого). Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются не только в виде отдельных клеток, но и в виде скоплений (пластов) по 25-35 клеток.
- Снижение рН пузырной желчи. Пузырная желчь имеет в норме рН 6.5-7.5. При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы реакция становится кислой. По данным исследователей при обострении хронического холецистита рН пузырной желчи может быть 4.0-5.5.
- Появление кристаллов холестерина и кальция билирубината. Для хронического холецистита характерно появление кристаллов холестерина и кальция билирубината. Обнаружение большого их количества указывает на дестабилизацию коллоидной структуры желчи (дискриния). При появлении конгломератов из этих кристаллов и слизи можно говорить о литогенных свойствах желчи, формировании микролитов и своеобразной трансформации холецистита некалькулезного в калькулезный. Вместе с микролитами часто обнаруживают «песок» – мелкие, распознаваемые только под микроскопом, крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломляющие свет, коричневые), которые располагаются в хлопьях слизи.
- Снижение относительной плотности пузырной желчи. В норме относительная плотность пузырной желчи составляет 0.016-1.035 кг/л. При выраженном обострении хронического холецистита отмечается снижение относительной плотности пузырной желчи засчет разведения ее воспалительным экссудатом.
- Изменение биохимического состава желчи. Желчь является сложным коллоидным раствором, содержащим холестерин, билирубин, фосфолипиды, желчные кислоты и их соли, минеральные вещества, белки, мукоидные вещества, ферменты.
При обострении хронического холецистита изменяется биохимический состав желчи:
- повышается количество муциновых веществ, реагирующих с ДФА-реактивом, что значительно повышает активность ДФА-реакции;
- увеличивается в 2-3 раза содержание в желчи гликопротеинов (гексозаминов, сиаловых кислот, фукоз);
- снижается содержание желчных кислот;
- уменьшается холато-холестериновый коэффициент (отношение содержания желчных кислот в желчи к уровню в ней холестерина);
- снижается содержание липопротеинового (липидного) комплекса.
Липопротеиновый макромолекулярный комплекс образуемое в печени комплексное соединение, в состав которого входят основные компоненты желчи: желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, билирубин, белок, группирующиеся вокруг липопротеиновых ядер с образованием макромолекулярного комплекса. Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабильность желчи и ее поступление из печени в кишечник. Фосфолипиды желчи образуют мицеллы с холестерином, а желчные кислоты их стабилизируют и переводят холестерин в растворимую форму;
- резко повышается содержание в пузырной желчи фибриногена и продуктов его метаболизма;
- наблюдается протеи