Что такое тотальное поражение поджелудочной железы
Патогенетический механизм
Поджелудочная железа – паренхиматозный орган. В ее структуре вырабатываются ферменты для переваривания пищи. По мере их образования, формируется секрет железы – панкреатический сок. По специальным протокам он поступает в 12-перстную кишку, где и происходит переработка питательных веществ.
В поджелудочной ферменты находятся в неактивном состоянии. Полностью активизируются они при контакте с желчью. Секрет печени, как и панкреатический сок, поступает в просвет тонкого кишечника через сфинктер Одди. Это рефлекторный механизм, обеспечивающий своевременную активацию ферментов и равномерное смешивание секретов с пищевым комком.
При воспалении поджелудочной железы (панкреатите) ее паренхима отекает. Это сопровождается повышением давления внутри протоков и нарушением оттока панкреатического сока. Застойные явления и нарушения перистальтической активности протоков способствуют забросу желчи в структуру поджелудочной. Происходит внутриорганная активация ферментов. Воспаленные клетки железы не могут защитить себя самостоятельно. Начинается расщепление белковых и жировых структур непосредственно внутри органа. Изменения сопровождаются:
- отмиранием тканей;
- распространением продуктов переработки по организму;
- развитием внутренних кровотечений.
Если происходит инфицирование поврежденных участков – возникают абсцессы, скопление гноя, разрывы гнойных капсул, образуется распространенный перитонит (воспаление брюшной стенки).
При отмирании клеток панкреаса организм страдает от действия активированных ферментов, которые вместе с током крови распространяются в другие органы, продуктов распада тканей, токсинов, продуцируемых бактериями.
Первыми повреждаются детоксикационные органы – печень и почки, далее поражается сердце и головной мозг. При тяжелом панкреонекрозе больные погибают от энцефалита и множественных повреждений внутренних органов.
Что провоцирует отмирание поджелудочной
Панкреонекроз – это следствие панкреатита. Патологию провоцируют те же факторы, что вызывают воспалительный процесс:
- злоупотребление жирной пищей;
- употребление алкоголя;
- неправильный режим питания;
- вредные привычки;
- врожденные аномалии строения протоков;
- дисфункция сфинктера Одди;
- хроническая желчнокаменная болезнь;
- инфекционные поражения организма.
Панкреонекроз выявляют у 1% пациентов, поступивших в стационар с синдромом острого живота. Заболевание характерно для женщин и мужчин работоспособного возраста. Патология чаще развивается у людей, периодически употребляющих спиртные напитки.
Панкреатит и панкреонекроз могут развиваться реактивно. Основной провоцирующий фактор – застолье с обилием жирной пищи и большим количеством спиртных напитков. Практически у всех больных с диагностированным панкреонекрозом выявляют латентное течение желчнокаменной болезни и выход в проток конкрементов небольшого размера.
Как проявляется болезнь?
Панкреонекроз развивается при деструктивной форме панкреатита (25% от всех случаев). Воспаление трансформируется в деструктивный процесс на протяжении нескольких часов. При выявлении первых признаков патологии необходимо срочно вызвать скорую помощь. Симптомы некроза поджелудочной неспецифичны, поэтому точное определение патологии занимает дополнительное время. Проявления панкреонекроза, следующие:
- резкое возникновение левосторонней боли вверху живота;
- характер дискомфорта – колющий или режущий;
- иррадиация боли в левую руку, лопатку;
- покраснение (гиперемия) кожи лица;
- повышение температуры тела, озноб, ломота в суставах;
- распространение левосторонней боли на всю область эпигастрии (опоясывающая боль);
- развитие неукротимой рвоты (не приносит облегчения, продолжается после опорожнения желудка, в массах присутствует желчь, сгустки крови);
- понос.
Прогрессирующий панкреонекроз приводит к общей интоксикации, обезвоживанию, внутренним кровотечениям. На теле больного появляются синюшные или фиолетовые пятна. Чаще они локализуются в зоне ягодиц, живота, в околопупочной области. Боль становится нестерпимой. У больного развивается шоковое состояние, наблюдается помутнение сознания, обмороки. Могут присутствовать тахикардия, частое поверхностное дыхание, бред.
Главная трудность диагностики – быстрое развитие патологии. Большинство больных поступают в больницу в сильном алкогольном опьянении и не могут достаточно точно описать свои ощущения.
Диагностические мероприятия
Подозрения на панкреонекроз возникают при сборе анамнеза и осмотре пациента. Задача медиков – подтвердить диагноз и выявить степень тяжести патологии. Сразу при поступлении в клинику начинается мониторинг уровня ферментов поджелудочной в крови и моче. Оценивают только показатели амилазы. Этот фермент не вредит тканям организма, но дает информацию об уровне других биоактивных веществ поджелудочной.
Основная патогенетическая роль принадлежит жироперерабатывающим ферментам (липаза) и участвующим в расщеплении белков (эластаза, протеаза). Первые повреждают паренхиму железы, разрушая оболочки клеток. Вторые нарушают целостность сосудов и соединительнотканных структур.
Аппаратные диагностические мероприятия помогают визуализировать состояние железы. УЗИ отображает степень увеличения, наличие кистозных образований, некротических участков и фистул, камней в желчевыводящих протоках. Точная визуализация возможна при проведении МРТ или КТ. В сложных случаях проводят лапароскопическое исследование поджелудочной – это точный способ оценить состояние паренхимы, проходимость протоков и причины ее нарушения.
После обследования медики получают возможность охарактеризовать панкреонекроз. Он бывает стерильным и инфицированным (если спровоцирован бактериями). Стерильный панкреонекроз бывает геморрагическим, жировым и смешанной формы (это зависит от активности конкретных ферментов). Оценивая размеры участков некроза выявляют крупно-, средне- и мелкоочаговый панкреонекроз. Если вся поджелудочная разрушена, говорят о тотальной форме.
При диагностике оценивают состояние других органов и систем:
- наличие воспалений в брюшной полости;
- гнойно-некротические очаги;
- свищи;
- уровень интоксикации;
- риск полиорганной недостаточности.
Коррекция некротических изменений
При первых признаках панкреонекроза больного госпитализируют. Из-за высокого риска летального исхода лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Лечение подбирают сразу несколько специалистов:
- гастроэнтеролог;
- эндокринолог;
- хирург;
- реаниматолог.
Терапия начинается с обеспечения полного покоя для поджелудочной. Назначают строгий постельный режим, полностью исключают употребление любой пищи (жизнедеятельность поддерживают парентерально). Если рвоты не было, удаляют остатки пищи из желудка промыванием. Чтобы снизить рефлекторное раздражение железы, желудок могут промывать несколько раз прохладными стерильными растворами.
На начальных этапах проводится консервативное лечение. Оно подразумевает назначение:
- обезболивающих средств (включая наркотические анальгетики);
- противовоспалительных;
- подавляющих секрецию и активность ферментов;
- противошоковую терапию;
- диуретиков (для снятия отека тканей поджелудочной);
- антибиотиков широкого спектра действия (для купирования и профилактики распространения гнойно-некротических процессов);
- детоксикационных мероприятий (большое количество инфузионных растворов);
- гемосорбцию (аппаратное очищение крови при сильной интоксикации);
- коррекцию выявленных нарушений в работе органов.
При тяжелом состоянии и выраженных участках некроза железы больному сразу проводят хирургическое лечение. Если локализацию некроза выявить сложно, операцию делают на 4-5 сутки. Сложность хирургического лечения состоит в повышенном риске инфекционных осложнений. Во время операции проводят:
- лапароскопическую ревизию протоков железы;
- удаление причины застойных явлений;
- иссечение участков некроза;
- выведение экссудата;
- установку дренирующих устройств.
Стационарное лечение длится до 2-х месяцев. После выписки пациент еще на протяжении 2-х недель должен соблюдать постельный режим. После разрешены непродолжительные пешие прогулки. Важным аспектом выздоровления является диета. Рацион состоит исключительно из отварных и паровых блюд гомогенной консистенции. Питаться можно куриным мясом, индейкой, нежирными сортами рыбы. В основе рациона – крупяные блюда, белковые омлеты, отварные овощи. Любые стимуляторы секреции (жирные, жаренные блюда, грибы, продукты промышленного производства, сырые овощи и фрукты) из меню исключают. Всю пищу следует принимать в теплом виде.
Чем опасно заболевание
После панкреонекроза полное выздоровление маловероятно. Успешная терапия продляет жизнь пациента на 10, реже 15 лет, так как во время болезни повреждаются практически все органы. На первой неделе прогрессирования шансы выжить есть только у 40% больных. Прогноз крайне неблагоприятный для пациентов пожилого возраста, диабетиков, гипотоников. Дополнительно ухудшают его:
- пониженный уровень кальция в крови;
- лейкоцитоз;
- ацидоз;
- отклонения в результатах печеночных проб.
Обширный некроз приводит к развитию диабета, повышает риск злокачественного перерождения клеток, формирования кист. У перенесших заболевание спустя некоторое время развивается цирроз, наблюдаются повреждения слизистой желудка и кишечника, селезенки. В результате повреждения сосудов возникают обширные внутренние кровоизлияния.
Даже после успешной операции не исключены гнойно-септические осложнения: перитонит и забрюшинная флегмона. В первом случае развивается инфекционное воспаление серозной оболочки брюшной полости, во втором – гнойное расплавление подкожно-жировой клетчатки в зоне живота. Вследствие сильной интоксикации у пациента могут выявить сердечную или почечную недостаточность, что существенно сокращает сроки жизни после излечения панкреонекроза.
Профилактика панкреонекроза совпадает с предупреждением панкреатита. Она подразумевает:
- рациональное питание:
- умеренную физическую активность:
- отказ от вредных привычек и употребления алкоголя.
Врачи не исключают аутоиммунное повреждение защитных механизмов поджелудочной, поэтому у аллергиков и пациентов с аутоиммунными заболеваниями склонность к панкреонекрозу выше. При первых признаках болезни необходимо обратиться к врачу — даже минуты промедления могут стоить больному жизни.
Источник
Автор Чураева Екатерина Сергеевна На чтение 8 мин.
Острый панкреатит — распространённое заболевание, которое сопровождается панкреонекрозом почти в 20% случаев. И основную патологию, и её осложнения лечат в хирургическом отделении на тот случай, если понадобится срочное оперативное вмешательство.
Что такое панкреонекроз
Панкреонекроз, или некротический панкреатит, — это жизнеугрожающее осложнение острого панкреатита, заключающееся в отмирании частей поджелудочной железы. Часть «панкрео» переводится как «поджелудочная железа», а «некроз» означает «омертвление». Таким образом, термин «панкреонекроз поджелудочной» является избыточным, достаточно всего одного слова.
Панкреонекроз встречается у 15-20% больных острым панкреатитом и протекает в средней и тяжёлой формах.
Классификация острого панкреонекроза
Классификация панкреонекроза проводится по различным основаниям. Патология может классифицироваться в зависимости от того, какой объём поджелудочной железы задействован в процессе:
- Отёчная форма панкреонекроза, при которой возникает смерть отдельных клеток поджелудочной железы, без образования отдельных умерших островков.
- Мелкоочаговый панкреонекроз — затрагивает до 15% объёма поджелудочной железы.
- Среднеочаговый панкреонекроз — объём поражения до 30%.
- Крупноочаговый панкреонекроз — до 50% от всего органа.
- Субтотальный панкреонекроз — поражает до 75% поджелудочной железы.
- Тотальный панкреонекроз — омертвению подвергается свыше 75%.
Очаговые формы панкреонекроза называют ограниченными, а субтотальную и тотальную формы — распространённым. Также острый панкреонекроз делится на инфицированный и стерильный, в зависимости от того, наличествует ли инфекция в участках отмершей ткани.
Стерильный панкреонекроз в свою очередь подразделяется на:
- геморрагический;
- жировой;
- смешанный.
Жировой панкреонекроз
Такая форма, как жировой панкреонекроз, развивается медленно, около 4-5 дней, что отличает его от геморрагической формы стерильного панкреонекроза. При жировом панкреонекрозе более активны ферменты, расщепляющие жиры — липазы. Они уничтожают клетки поджелудочной железы и расщепляют внутреннюю жировую ткань органа.
При жировом панкреонекрозе образуется преимущественно серозный выпот, кровоизлияния небольшие, а на поверхности поджелудочной можно увидеть бляшки стеатонекроза — очаги скопления кальциевых солей жирных кислот, которые образовались из-за расщепления жиров. Жировая клетчатка, которая окружает поджелудочную железу, также подвергается липолитическому повреждению.
Геморрагический панкреонекроз
Геморрагический панкреонекроз характеризуется стремительным течением, ярко выраженной интоксикацией организма, ранним возникновением недостаточности многих органов. При геморрагическом панкреонекрозе образуется обильный выпот кровяного характера. Возникает тотальное омертвление тканей поджелудочной железы, гнойное расплавление отдельных ацинусов – маленьких структурных единиц органа, массивное излитие крови в ткани поджелудочной.
Смешанный панкреонекроз
Смешанный панкреонекроз включает признаки как жирового, так и геморрагического панкреонекроза. Он встречается чаще всего, так как при воспалении поджелудочной железы в примерно равной степени работают все механизмы повреждения тканей органа и прилегающих структур. Чёткое разделение на геморрагический и жировой панкреонекроз условно возможно в лабораторных условиях, во время экспериментов, когда учёные искусственным способом воспроизводят строго определённые факторы агрессии.
Виды панкреонекроза
Коды МКБ
Каждое заболевание имеет свой шифр в международной классификации болезней 10 пересмотра, сокращённо — МКБ-10. Панкреонекрозу в этой классификации соответствует шифр К86.8.1.
В международной классификации болезней 11 пересмотра, которая вступит в силу в странах-участницах только 1 января 2022 года, панкреонекроз, предположительно, может кодироваться одним из следующих шифров:
- DC35 – Определенные заболевания поджелудочной железы;
- DC3Y – Другие уточненные заболевания поджелудочной железы.
В настоящее время стоит ориентироваться на МКБ-10. Несмотря на то, что до перехода на МКБ-11 остаётся меньше полутора лет, этот переход не будет мгновенным, так как для него потребуется значительная техническая и технологическая адаптация, а значит, увидеть в жизни новый шифр получится нескоро.
Причины этого заболевания поджелудочной железы
Причины заболевания в большинстве случаев кроются в злоупотреблении алкоголем и неправильном питании. На их долю приходится 55% всех острых панкреатитов.
Второе место занимают патологии желчного пузыря. Камни могут попадать в общий желчный проток и ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, общую для желчных путей и главного протока поджелудочной железы. В свою очередь, повышение давления в этой системе может провести к забросу желчи в поджелудочную, что вызовет воспаление. Доля этих причин составляет около 35%.
В 4% случаев причинами становятся травмы поджелудочной железы. Наиболее редко панкреонекроз возникает в результате аутоиммунного процесса и инфекционного поражения.
Диаграмма причин панкреонекроза
Симптомы
Панкреонекроз всегда начинается с острого панкреатита. Симптомы зачастую проявляются интенсивно: выраженная боль в эпигастрии, часто опоясывающего характера, бывает многократная рвота, не приносящая облегчения. В самом начале очень важно не перепутать панкреатические боли с болями тощаковыми, возникающими от голода: еда в желудке простимулирует активность поджелудочной железы, чем утяжелит воспаление.
Чем тяжелее приступ острого панкреатита и чем больший объём поджелудочной железы вовлечён в некротический процесс, тем ярче симптоматика, и тем стремительнее ухудшается состояние пациента, вплоть до критического падения артериального давления, обезвоживания из-за неукротимой рвоты, нестерпимых болей, потери сознания.
Как проводят диагностику
Диагностика панкреонекроза не представляет особой сложности. В первую очередь собирается анамнез. Установление факта длительного употребления алкогольных напитков или желчнокаменной болезни позволяет сделать врачу правильный вывод. Далее хирург проводит физикальное исследование, пальпирует живот.
В биохимическом анализе крови при остром панкреатите и панкреонекрозе наблюдаются характерные изменения: повышение уровня амилазы и трипсина. В общем анализе мочи можно увидеть наличие диастазы, которая так же скажет в пользу поражения поджелудочной железы.
Проводится ультразвуковое исследование внутренних органов, после которого иногда выполняется компьютерная томография органов брюшной полости. КТ – более точный и информативный метод, но вместе с тем более сложный и дорогостоящий.
Признаки на УЗИ
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — простой и быстрый метод диагностики патологий поджелудочной железы, к которым относится острый панкреатит и его осложнение – панкреонекроз.
В первую очередь внимание врача-диагноста привлечёт увеличение размеров поджелудочной железы и её отечность, свидетельствующая об активном течении воспалительного процесса. К ультразвуковым признакам панкреонекроза относится расширение главного протока поджелудочной, вызванное повышением внутрипротокового давления из-за закупорки протоков конкрементом или из-за спазма сфинктера Одди.
Признаки на УЗИ
Клинические рекомендации по лечению
Консервативное лечение, не предусматривающее вмешательства хирургического скальпеля, возможно лишь при неосложнённом остром панкреатите.
Консервативная терапия
Такая терапия сводится к голоду в первые несколько суток заболевания, полному покою и постельному режиму, местному холоду на живот.
Больным острым экссудативным (отёчным) панкреатитом проводят внутривенные вливания, дают обезболивающие, противовоспалительные и спазмолитические препараты.
Возникновение осложнения в виде панкреонекроза требует экстренного оперативного вмешательства.
Диета
Единственная диета, которая обладает лечебным эффектом в острой фазе заболевания — голод, который длится до тех пор, пока воспаление не уменьшится до той степени, когда приёмы пищи не будут провоцировать новых приступов.
Диета при панкреонекрозе, когда жизнеугрожающий период останется позади, сводится к термическому и химическому щажению:
- употребляется еда комфортной температуры, чаще тушёная или варёная;
- исключается всё копчёное, жареное, солёное, изобилие специй, под запрет попадают многие продукты и алкоголь.
Недостаточность выработки инсулина, если таковая возникнет после панкреонекроза, приведёт к строгому подсчёту хлебных единиц и высчитыванию нужного количества инъекционного инсулина.
Операции
Оперативное лечение панкреонекроза сводится к удалению отмерших частей поджелудочной железы и дренированию брюшной полости для удаления выпота.
Операция на поджелудочной железе требует от хирурга большого опыта и немалой удачи: орган расположен глубоко в теле, к нему сложно подобраться, ткани железы очень нежные и их тяжело оперировать, рядом проходят крупные сосуды.
Чем меньше объём вмешательства, тем лучше для больного, но чем больше тканей поджелудочной железы некротизировались, тем более травматичной будет операция, а прогноз — хуже.
После операции у многих больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Если такового не произошло, может потребоваться дополнительная операция.
Оперативное вмешательство при панкреонекрозе
Период восстановления
Панкреонекроз — серьёзное осложнение острого панкреатита, которое может привести к летальному исходу и негативно воздействует на многие органы и системы организма. Вполне логично, что период восстановления после панкреонекроза может составлять до года и дольше.
В вопросе восстановления многое зависит от того, какой объём поджелудочной железы подвергся некрозу и самоперевариванию, насколько обширной была операция и было ли это вмешательство полостным или же всё обошлось малоинвазивными лапароскопическими методами.
Из-за панкреонекроза люди могут проводить в реанимации целые недели и ещё до нескольких месяцев — в хирургическом отделении. Часто больные очень сильно теряют в весе. На то, чтобы набрать потерянные килограммы, может уйти несколько лет, так как строгая диета не предоставляет возможность отъесться за короткий срок.
Последствия болезни и возможные осложнения
Впоследствии возможно развитие сахарного диабета первого типа, если сохранившаяся часть поджелудочной железы не сможет вырабатывать нужное количество инсулина. Вероятностна хроническая недостаточность ферментов поджелудочной железы, требующая приёма ферментных препаратов на регулярной основе. Подобные последствия панкреонекроза могут привести и зачастую приводят к инвалидизации.
Панкреонекроз — очень тяжёлая, жизнеугрожающая патология. Осложнения панкреонекроза включают полиорганную недостаточность, токсический шок.
Прогноз
Прогноз при панкреонекрозе неутешителен: на операционном столе погибает едва ли не половина всех пациентов. Общая летальность от подобного осложнения острого панкреатита составляет до 70% даже с учётом своевременно оказанной помощи и грамотного лечения.
Полезное видео
Можно ли вылечить панкреонекроз, ответит врач:
Выводы
Любое заболевание проще предупредить, чем лечить, и панкреонекроз не является исключением. Для того чтобы не спровоцировать это грозное осложнение приступа острого панкреатита, нужно строго придерживаться диеты.
Любое застолье, особенно в сочетании с употреблением алкоголя и желчнокаменной болезнью в анамнезе, может стать последним: смертность при панкреонекрозе очень высока даже при условии своевременно начатого лечения.
Источник