Что такое морфологическая верификация поджелудочной железы

По разным оценкам, процент расхождения клинического и морфологического диагноза в онкологии составляет до 30-40%. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Таких случаев меньше, но последствия те же – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз.

Кто они – онкологические пациенты без морфологической верификации диагноза и стадии заболевания, и что с ними делать, попытались выяснить в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины. О первых результатах исследования, представленных на прошедшем в Москве Международном форуме онкологии и радиологии, рассказала МедНовостям зав. оргметодкабинетом и канцер регистром Ирина Аксенова.

{#vrez.60093}

Ирина Алексеевна, что сейчас происходит с «неверифицированными» пациентами?

– Это очень большая проблема, с которой сталкиваются во всем мире. Существующие стандарты лечения онкологических заболеваний не распространяются на пациентов, у которых не установлена стадия распространенности злокачественного процесса. В последнее десятилетие в России доля таких пациентов ежегодно колеблется в пределах 5-8%. И лечащий врач оказывается перед сложным вопросом: как лечить такого пациента, какие применить подходы к его ведению?

Как и повсюду, в нашем регионе растет онкологическая заболеваемость, представляющая серьезную проблему для общества – огромные затраты, инвалидизация, потери большого количества жизней. И один из источников роста показателей смертности – случаи без морфологического подтверждения диагноза, либо стадии заболевания. И цель, которую мы поставили, начиная это исследование – хотя бы крупными мазками определить,что из себя представляют эти группы больных.А в результате исследования – разработать алгоритм наблюдения, обследования и возможного лечения таких пациентов.

Мы провели анализ показателей выживаемости на основе базы данных популяционного ракового регистра Южного Урала, качество которого было высоко оценено на международном уровне. С 2017 года Челябинский популяционный раковый регистр (под руководством академика РАН, профессора, д.м.н. главврача Челябинского центра онкологии и ядерной медицины Андрея Владимировича Важенина) является членом Международной ассоциации раковых регистров.

В 2017 году около 10% впервые выявленных случаев злокачественных новообразований были учтены посмертно. Это значит, что болезнь выявлялась незадолго до смерти при госпитализации или на вскрытии. Лидировали в этом антирейтинге рак легкого, рак поджелудочной железы и толстой кишки. Всего же мы проанализировали одно-трех-пятилетнюю выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями легких, молочной железы, предстательной железы, толстого кишечника и желудка (эти заболевания лидируют в структуре заболеваемости раком), на основе базы данных Челябинского популяционного ракового регистра за 2005-2012 годы – около 50 тыс. медицинских карт.

И что показал этот анализ?

– Хуже всего ситуация обстоит с раком легкого. В группе больных, у которых не была установлена стадия заболевания – а таких оказалось около 5% – показатели выживаемости были в два раза ниже, чем в среднем по популяции. Больше половины пациентов с этой локализацией (почти 7 тыс. человек) не имели морфологически верифицированного диагноза. На сегодняшний день таких пациентов значительно меньше, но в целом эту проблему сложно решить из-за трудности в ряде случаев взять материал для гистологического исследования. И наконец, около 20% случаев рака легкого в 2017 году были установлены посмертно.

Среди пациентов с раком толстой кишки бесстадийных оказалось 3%, без морфологической верификации – около 5%. Выживаемость и тех и других – гораздо ниже, чем в среднем по популяции. Вдвое меньше шансов на выживание было и у больных без верифицированного диагноза рака желудка. И столь же печально выглядела картина по другим локализациям, даже по тем, которые сегодня достаточно успешно поддаются ранней диагностике и лечению. Например, даже при первой стадии рака молочной железы, выживаемость пациенток без морфологической верификации диагноза оказалась ниже, чем во всей группе.

Что чаще всего не позволяет установить стадию болезни или вообще сам диагноз?

– Наше исследование охватывало период, начиная с 2005 года, в тот момент далеко не везде была возможность провести уточняющие методы диагностики, а первый ПЭТ сканер появился в Челябинской области в 2010 году. Вероятнее всего решающую роль в таких низких показателях выживаемости онкологических пациентов играет тяжелая сопутствующая патология (сердечные заболевания и пр.), которые не позволяют установить полноценный диагноз и провести специальное лечение. По этой же причине не удается в ряде случаев установить стадию заболевания.

Распространенной проблемой как в нашем регионе, так и в других регионах России, является отсутствие онколога по месту жительства, особенно в сельской местности. Сказывается и дефицит патологоанатомов. Актуальной проблемой при проведении аутопсии с целью установить причину смерти (установить гистологический тип опухоли) является нарушение Федерального закона №323-ФЗ, а именно отказ родственников от проведения вскрытия по религиозным мотивам.

Как полученные вами данные могут помочь практическим врачам и их пациентам?

– Мы проанализировали показатели выживаемости безстадийных пациентов и увидели, что они находятся между показателями IIIи IVстадии заболевания. И, значит, у таких больных, скорее всего, соответствующая стадия злокачественного процесса, и лечить их надо аналогично рекомендациям для данных стадий. Тактика ведения больных без морфологической верификации, но с очевидной для консилиума врачей клинико-лаборатной картиной,  должна быть аналогична тактике, применимой в общей популяции. Что касается больных без морфологической верификации диагноза, мы поняли, что стадия, которую им пытались установить оказывалась не совсем корректна и должна была быть увеличена на 1 или 2. Но и здесь есть свои нюансы для разных локализаций. Так, неверифицированный рак желудка вероятнее всего следует лечить, как при IVстадии этого заболевания.

А как быть, если клиническая картина не очевидна, и под вопросом сам диагноз?

– Это очень сложная ситуация. С диагнозом злокачественного новообразования нужно быть очень осторожным, мы должны его не «поставить», а исключить у пациента. Потому что, например, образование в печени – это далеко не всегда рак печени. У такого больного может оказаться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразитарное заболевание и ряд других заболеваний.

О злокачественности образования в идеале может судить только патолог по результатам проведенного гистологического исследования.Также имеется перечень обследований, который позволяет с большой вероятностью (но не в 100%) установить, вовлечены ли в процесс соседние органы или есть ли там метастазы. Та же ПЭТ КТ указывает на злокачественное образование, когда в соответствующем месте накапливается контраст. И если у онколога есть достаточно оснований, он имеет право установить диагноз даже без морфологической верификации. Однако, стоит помнить, что лучевые методы диагностики не обладают 100% чувствительностью и специфичностью и оставляют определенную долю сомнений в правильности установки диагноза.

Несколько лет назад МедНовости рассказывали историю человека, который умер, так и не дождавшись лечения: онкологический диагноз был поставлен лишь посмертно. Врачи боятся лечить больных без верифицированных диагнозов?

– Имеется много сомнений в правильности установки диагноза. Мы сталкивались и с такими случаями, когда у пациента, которому установили без морфологической верификации рак поджелудочной железы, в результате не было злокачественного образования. При этом, в результатах КТ исследования даже были описаны метастазы в головной мозг. Больной получал дорогостоящее лечение, но после смерти на вскрытии оказывалось, что лечили его не от того заболевания. (В  соответствии со статьей №67 323-го федерального закона, умершего от рака больного должны в обязательном порядке направить на вскрытие для уточнения гистологического типа опухоли).

С другой стороны, очень много пациентов, которые берутся на учет без морфологической верификации, с некорректно установленной стадией заболевания умирает в течение трех месяцев. В действительности, у пациента была более тяжелая стадия заболевания, и тактика лечения в этом случае должна была быть другой. И число таких случаев на самом деле, значительное.

Готового решения этой проблемы нет, и для начала мы хотели ее просто очертить.При этом мы понимаем, что в реалиях нашей жизни врач в такой ситуации совершенно не защищен.  В ближайшем времени будут сформулированы результаты научного исследования и предложен четкий алгоритм наблюдения, диагностики и дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов. Практическая значимость этого исследования очень высока: алгоритм будет внедрен в практическую работу онкологов первичных онкологических кабинетов региона, и мы надеемся, позволит сократить потери жизней наших пациентов.

В.Г.Неустроев1, А.А.Владимирова2, Е.В.Казакова2, А.Н.Кыштымова3  Я.С.Петрова3,

1 – заведующий отделом эндоскопии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

2 – врач-эндоскопист отдела эндоскопии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

3 – врач-цитолог отдела патоморфологии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

г.Иркутск

Актуальность проблемы: По данным Ю.И.Патютко и А.Г.Котельникова рак головки поджелудочной железы (ПЖ) составляет 59-87% опухолей ПЖ [1]. Ввиду сложности диагностики и неспецифичности проявлений в 60-90% случаев механическая желтуха является первым симптомом заболевания  [2]. С точностью от 94 до 100% ЭУС панкреато-билиарной зоны позволяет установить диагноз, оценить местную распространенность процесса, перспективы радикального оперативного лечения и возможные особенности выполнения ЭРХПГ и стентирования холедоха с целью разрешения желтухи [3]. По данным разных авторов разные способов  морфологической верификации диагноза имеют разную чувствительность: браш-биопсия из холедоха 50-73,9%, внутрипротоковая биопсия 42,8-53,4%, комбинация биопсии и браш-биопсии 53,7-64,8%, тонкоигольная пункция под ЭУС-контролем 72,1-94% [4-7].

Материалы и методы: В исследование включены 333 пациента (с 2004 по 2014 гг.), которым выполнялось и ЭУС панкреато-билиарной зоны, и ЭРХПГ с целью дренирования холедоха и разрешения желтухи. Успешность стентирования возросла с накоплением опыта и в среднем составила 78,9 % (263/333): до 2011 – 76,9% (110/143); в 2012 – 78,3% (47/60); в 2013 – 81,4% (57/70); в 2014 – 87,5% (49/56).

У 100 пациентов во время ЭРХПГ по разным причинам не проводились попытки браш-биопсии из холедоха (явное прорастание опухоли в просвет ЖКТ, опухолевый стеноз ДПК, ранее установленный морфологический диагноз).  

Оценка эффективности браш-биопсии проводилась в группе из 233 пациентов, у 46 из которых она была дополнена биопсией и мазками-отпечатками из места предполагаемого по ЭУС прорастания опухоли в стенку ДПК.

Для взятия  браш-биопсии использовались цитологические щетки Olympus и MTW.

Чувствительность браш-биопсии из холедоха и комбинации браш-биопсии и биопсии из участков, подозрительных на прорастание (2004-2014, N=233) представлена в таблице №1.

Таблица №1. Чувствительность браш-биопсии из холедоха и комбинации браш-биопсии и биопсии из участков слизистой ДПК, подозрительных на прорастание опухоли головки поджелудочной железы (по годам).

Обсуждение: Наиболее точным на сегодняшний день малоинвазивным методом морфологической верификации очагового образования ПЖ является тонкоигольная пункция под контролем ЭУС. Оправданность применения этой методики при обнаружении очагового образования в паренхиме железы, не сопровождающегося механической желтухой, не подлежит сомнению. Однако, при развитии механической желтухи на первый план выступает необходимость дренирование холедоха (временного или окончательного). Комбинация ЭУС и ЭРХПГ позволяет установить диагноз (в том числе с морфологическим подтверждением); определить предполагаемую хирургическую тактику по распространенности процесса и  дренировать холедох (временно или окончательно).

Мы считаем, что проведение браш-биопсии из холедоха и биопсии из предполагаемого прорастания опухоли в ДПК имеет преимущества, так как проводятся параллельно устранению механической желтухи, минимально инвазивны, более доступны и проще выполнимы, чем пункция под контролем ЭУС, клинически и экономически целесообразны, достаточно информативны.

С накоплением опыта возрастает и успешность стентирования, и результативность морфологической верификации диагноза. На наш взгляд, повысить результативность браш-биопсии позволили некоторые технические особенности и приемы. Щетки обязательно проводились за область стриктуры не менее 2 раз, при этом инструмент проводился по проводнику или рядом с ним. Мы выполняли не менее 10 пассов на уровне стриктуры, при этом отметили, что лучше «собирают» клеточный материал более «пушистые» щетки с более жесткими щетинками.  

Все вышесказанное позволило сформулировать алгоритм, принятый в отделе эндоскопии ИОДЦ при обнаружении очагового образования ПЖ, подозрительного в отношении рака.

При выявлении на ЭУС очага в головке ПЖ, сопровождающегося механической  желтухой и подозрительного в отношении рака, выполняем ЭРХПГ с попыткой стентирования и браш-биопсией из холедоха. При подозрении на прорастание стенки ДПК (по результатам ЭУС) дополнительно берем биопсию и мазки-отпечатки из предполагаемого места прорастания. При наличии очага в головке ПЖ с механической  желтухой и отсутствии подтверждения диагноза после ЭРХПГ с браш-биопсией проводим пункцию очага под ЭУС-контролем.

Выводы:

1. Для морфологического подтверждения диагноза необходимо применение всех доступных методов диагностики в определенной последовательности.
2. В случае развития механической желтухи после диагностической ЭУС наиболее целесообразна попытка проведения ЭРХПГ с ЭПСТ, браш-биопсией из холедоха, стентированием холедоха.
3. В случае подозрения на прорастание опухолью стенки ДПК (по результатам ЭУС) высокой информативностью обладает «лестничная» биопсия, выполненная с помощью дуоденоскопа.
4. В случае отсутствия подтверждения диагноза после стентирования и браш-биопсии, а также при очаговых новообразованиях ПЖ без желтухи показана пункция под ЭУС-контролем.
5. Точность морфологического диагноза возрастает при накоплении опыта всеми участниками процесса.

Список литературы

1. Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», –  2007 . – 448 с. 
2. Kalsen, M.H. Pancreatic cancer-assessment of prognosis by clinical presentation / M.H. Kalsen, J.M. MacIntyre, J. Barkin // Castr. – 1983. – 84. – P.1202.
3. ЭУСбука: Руководство по эндоскопической ультрасонографии. – М.: Практическая медицина, 2013. – 400 с.
4. A prospective, comparative trial to optimize sampling techniques in EUS-guided FNA of solid pancreatic masses / J. K. Lee [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2013. – V.77, No. 5, – P. 745-751.
5. https://www.usendoscopy.com/~/media/Files/Documents/Poster/Diehl-Infinity-Poster-2013.pdf
6.  EUS-FNA is superior to ERCP-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction: results of a prospective, single-blind, comparative study / F. Weilert [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2014. – V.80, No. 1, – P. 97-104.
7.  Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis  / U.Navaneethan [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2015. – V.81, No. 1, – P. 168-176.