Боль после операции рак поджелудочной железы
Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.
В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.
При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.
Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:
- опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
- чревный ствол и печеночная артерия интактны;
- верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.
Состояние пограничной операбельности опухоли:
- верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
- инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
- возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.
Признаки нерезектабельности опухоли:
- окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
- опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
- полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.
Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.
Боль при злокачественных опухолях ПЖ
Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.
При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.
Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.
Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:
- Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
- Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
- Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.
Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.
Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.
К паллиативным операциям относят:
- операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
- операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.
Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.
Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы
При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.
В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.
Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:
- несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
- нехватка пищеварительных ферментов;
- резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
- развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.
Тотальная панкреатэктомия
Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.
После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.
Последствия операций на поджелудочной железе
Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.
В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:
- строгая диета;
- соблюдение режима питания;
- прием ферментозамещающих препаратов;
- коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.
Диета и режим питания
Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.
Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.
Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.
Терапия инсулином
При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.
Восстановление
Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.
Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).
После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.
Прогноз
Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.
У врачей Европейской клиники имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.
Источник
СЕВЕРЦЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
Рак поджелудочной железы считают одним из самых агрессивных, но даже при достаточно неплохих биологических характеристиках, не обещающих быстротечного злокачественного процесса, расположение органа таково, что даже небольшое новообразование поджелудочной железы вовлекает в опухолевый конгломерат важнейшие структуры брюшной полости, требуя обширного хирургического вмешательства.
Где располагается поджелудочная железа
Самая крупная железа организма надёжно укрыта внутри брюшной полости и при УЗИ чётко разглядеть её структуру практически невозможно, поэтому сегодня основной метод её обследования КТ и МРТ и эндоскопия.
Небольшая по размеру железа – около 20 см длиной, чуть более 6 см шириной в области головки, толщиной не более 3 см – очень плотно прилежит задней частью к самым крупным артериальным и венозным стволам – брюшной аорте и двум венам – нижней полой и воротной. В верхней трети, называемой головкой, железа подковой охватывает двенадцатиперстную кишку и прижимается к главному желчному протоку, выходящему из желчного пузыря. От лежащего кпереди желудка железистое тело отграничено тонкой прослойкой сальника, а хвост проходит вблизи от селезёночных сосудов.
Интимное прилежание к важнейшим органам желудочно-кишечных тракта и сосудистым магистралям позволяет уже на ранней стадии при небольшом новообразовании вовлекать несколько органов в раковый процесс, вызывая большие технические сложности у хирургов.
Когда появляется боль при раке поджелудочной железы
У каждого третьего процесс выявляется при поражении раком всей железы, а у половины начинается с головки. Одинаково часто рак поражает оба пола, но это заболевание преимущественно зрелых людей, достигших пенсионного возраста.
Ведущее проявление заболевания – боль. Принято считать, что точка максимальной сильной боли может указать на локализацию опухоли в железе, на практике такая дифференциация вряд ли возможна – сама железа невелика, обильно иннервирована и вовлекает в процесс болезни массу других чувствительных структур. Кроме того, поддерживают болезненное воспаление и вызывают некроз ферменты, выплёскивающиеся в окружающие ткани из разрушенных железистых клеток.
В большинстве случаев пациенты жалуются на значительную по интенсивности боль опоясывающего характера или с локализацией высоко в пояснице справа, не связанную с движениями и приёмом пищи.
Некоторые продукты питания могут усиливать болевой синдром, поскольку новообразованию сопутствует воспаление окружающей железистой ткани – это алкоголь, копчёности, жирная и жареная еда, специи и всё, что принято считать нездоровой пищей. Главный же пусковой фактор панкреатического повреждения, как воспалительного, так и опухолевого – курение.
Клинические проявления панкреатического рака
Поскольку железа синтезирует панкреатические ферменты и гормоны, возможны проявления её функциональной недостаточности: снижение аппетита, неадекватная продукция инсулина и, соответственно, колебания глюкозы крови, с прогрессирующей слабостью и быстрой утомляемостью.
Вовлечение в раковый процесс крупных сосудов может привести к повышенному образованию тромбов в венах нижних конечностей с болью и отёком ниже места блокировки сосуда, попаданием тромбов в лёгочный и мозговой кровоток.
При сдавлении опухолью общего желчного протока развивается механическая желтуха со стойким кожным зудом и явлениями интоксикации. При далеко зашедшем процессе возможно метастазирование по брюшной полости и внутрибрюшинным лимфатическим узлам, обсеменение брюшины с образованием патологической жидкости – асцита.
Как лечится рак поджелудочной железы
Только операция, в некоторых случаях дополненная химиотерапией до или после хирургического этапа, даёт какие-то гарантии на продолжительную жизнь.
При стандартном разделении ракового процесса по стадиям, начиная с минимальной I и завершая IV с метастазами в отдалённые органы и ткани, по лечебному подходу целесообразно отнести рак поджелудочной железы к следующим вариантам:
- резектабельный рак I–III стадий или операбельный, когда при любом размере новообразования в железе и вовлечении лимфатических узлов технически возможно удаление всего ракового конгломерата;
- сомнительно резектабельный рак I–III стадий, если дооперационное обследование не даёт однозначного ответа о возможности удаления опухоли, в таких ситуациях начинают с курсов химиотерапии и максимально после полугода лекарственного лечения повторно рассматривается вопрос об операции;
- нерезектабельный рак III-IV стадии, когда технически невозможно удалить все вовлечённые в раковый процесс структуры и органы, либо панкреатическая опухоль удаляема, но имеются отдалённые метастазы, поэтому лечение ограничивается цикловой полихимиотерапией.
Как лечится желтуха
Особый случай заболевания – сопутствующая желтуха вследствие сдавления общего желчного протока раковой опухолью, поэтому на первом этапе хирургически восстанавливается отток желчи, а через некоторое время решается вопрос о радикальной операции.
Восстановление проходимости желчного протока возможно несколькими способами, которые выбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, локализации поражения и его размеров: в проток устанавливается расширитель – стент или катетер; формируется обходной путь выведения желчи в кишку.
Какие операции делают при раке поджелудочной железы
Все операции на железе требуют виртуозного владения хирургической техникой – в тесном анатомическом пространстве нет условий для «размаха», в процесс вовлекается много чрезвычайно важных для жизни структур, плюс сама железа выделяет в кровь агрессивные для тканей ферменты.
При поражении всей железы возможно только тотальное или полное удаление органа – панкреатэктомия.
При новообразовании в теле или хвосте выполняют резекцию поджелудочной железы, при которой остаётся только непораженная часть головки, и одномоментно удаляют селезёнку.
При поражении только головки органа выполняется панкреатодуоденальная резекция, известно около сотни её модификаций, ориентированных на конкретную объективную реальность.
Классический вариант панкреатодуоденальной резекции предполагает удаление большой части желудка и всей двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря с общим выводным протоком, пораженного панкреатического участка и множества групп лимфоузлов, фактически это желудочно-двенадцатиперстно-поджелудочная резекция или гастропанкреатодуоденальная. Сегодня онкологи предпочитают минимизировать операционные потери, для лучшей функциональности и быстрого восстановления пациента стараясь сохранить непоражённые органы и ткани, прежде всего желудок.
Во всех случаях лапароскопическая операция с помощью эндоскопической техники из нескольких небольших разрезов брюшной стенки, конечно сложнее и требует от хирурга особой искусности, но она позволяет пациенту раннюю активизацию при меньшей послеоперационной болезненности.
Когда необходима химиотерапия
Практически всегда, если это позволяет состояние пациента. Так после удаления рака в течение 6 недель необходимо начать полугодовую профилактическую ХТ. Если в течение трёх месяцев после панкреатодуоденальной резекции и других радикальных вмешательств не удаётся начать химиотерапию, от он неё воздерживаются до появления рецидива.
При невозможности на первом этапе операции проводится длительная неоадъювантная ХТ, эффективность которой определяет вероятность операции. После успешной резекции на втором этапе ХТ продолжается до суммарных 6 месяцев, если полугодовое лечение было исчерпано до резекции, то от лекарственной профилактики воздерживаются.
При технической невозможности оперативного лечения или IV стадии с метастазами длительность химиотерапии определяется её эффективностью, но чувствительность панкреатического рака к лекарствам оставляет желать лучшего, поэтому столь велика роль и искусность хирурга. Мы знаем специалистов, которым можно доверить своё здоровье даже в самой безнадёжной ситуации. Звоните:8 (495) 256-22-76
Источник