Анастомозы с поджелудочной железой

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:

• опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
• чревный ствол и печеночная артерия интактны;
• верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

• верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
• инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
• возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

• окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
• опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
• полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

• Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
• Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
• Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

• операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
• операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

• несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
• нехватка пищеварительных ферментов;
• резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
• развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Тотальная панкреатэктомия

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Последствия операций на поджелудочной железе

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

• строгая диета;
• соблюдение режима питания;
• прием ферментозамещающих препаратов;
• коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Диета и режим питания

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

Терапия инсулином

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

У врачей Европейской клиники имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой

а) Показания для анастамоза псевдокисты поджелудочной желеы с тощей кишкой:

– Плановые: наличие постоянной псевдокисты диаметром более 4 см, особенно с симптомами смещения и признаками увеличения размеров.

– Противопоказания: псевдокисты, образовавшиеся вскоре после острого панкреатита (< 6 недель). Если возникают осложнения, связанные с кистой (кровотечение, разрыв, абсцесс, эрозия в тонкую кишку), то установки простого дренажа недостаточно. Подозрение на кистозную опухоль поджелудочной железы (цистаденокарцинома).

– Альтернативные операции: чрескожное дренирование; эндоскопическая цистогастростомия; резекция поджелудочной железы.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна ЭРХПГ, ангиография при подозрении на псевдоаневризму.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд; периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Возможно одновременное лечение желчнокаменной болезни

– Острый панкреатит

– Несостоятельность анастомоза (1-5% случаев)

– Панкреатический свищ (<5% случаев)

– Абсцесс (менее 5% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при операции на псевдокисте поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия, срединная лапаротомия в редких случаях.

ж) Этапы операции:

– Разрез кожи

– Вскрытие сальниковой сумки

– Обнаружение псевдокисты

– Вскрытие псевдокисты

– Некрэктомия из псевдокисты

– Y-образная петля по Ру

– Цистоеюностомия

– Y-образная петля по Ру

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Цистоеюностомия (петля длиной 40 см) является стандартной процедурой; если киста интимно прилегает к стенке двенадцатиперстной кишки или желудка, то цистодуоденостомия или цистогастростомия – хорошая альтернатива.

– Не дренируйте кисты с признаками артериальной псевдоаневризмы, резецируйте их.

– Всегда исследуйте кисты пальцем, соединяйте вторичные кисты с основной кистой, возьмите материал для бактериологического исследования содержимого кисты.

– выполняйте биопсию стенки кисты.

– Киста, выстланная эпителием, не является псевдокистой и должна резецироваться, а не дренироваться.

– Возможно обшивание края разреза/анастомоза непрерывным швом.

– Если возможность анастомозирования стенки кисты сомнительна, не настаивайте на внутреннем дренировании, но заканчивайте операцию внешним дренированием и выполните ревизию позднее, после образования стойкого свища.

Предупреждение: вскрывая кисту ниже поперечно-ободочной кишки, опасайтесь повреждения средней ободочно-кишечной артерии и вены.

Предупреждение: не пропустите разрыв аневризмы при наличии пульсирующей кисты: прежде, чем вскрыть кисту, получите доступ к проксимальному сегменту сосуда; можно выполнить диагностическую пункцию тонкой иглой.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Если разрыв псевдоаневризмы в кисту был подтвержден ангиографически, попытайтесь остановить кровотечение под рентгенологическим контролем окклюзионным баллонным катетером.

– Панкреатический свищ: если он хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики, обеспечив парентеральное питание и, возможно, введение соматостатина, т.к. вероятно самопроизвольное закрытие.

к) Послеоперационный уход после наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, а дренаж на 5-8-й день; при послеоперационном сопровождении выполняйте ультразвуковое и лабораторные исследования. При положительном результате посева требуется антибиотикотерапия в течение 7 дней.

– Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости со 2-го дня, разрешите пить свободно с 3-го дня, прием обычной пищи разрешается после нормализации самостоятельного стула и лабораторных показателей.

– Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств. – Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника наложения анастомоза псевдокисты с тощей кишкой:

1. Разрез кожи

2. Вскрытие сальниковой сумки

3. Обнаружение псевдокисты

4. Вскрытие псевдокисты

5. Некрэктомия из псевдокисты

6. Y-образная петля по Ру

7. Цистоеюностомия

8. Y-образная петля по Ру

1. Разрез кожи. Может быть выполнена правая подреберная или верхняя поперечная лапаротомия. При локализации псевдокист в теле и хвосте поджелудочной железы для лучшей визуализации рекомендуется верхняя поперечная лапаротомия.

2. Вскрытие сальниковой сумки. Сальниковая сумка вскрывается, чтобы обнажить поджелудочную железу. С этой целью желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются (3-0 PGA). Теперь смещение большой кривизны желудка зажимами Дюваля позволит обнаружить поджелудочную железу.

3. Обнаружение псевдокисты. Поднятие желудка и фиксация его защищенными крючками Лангенбека позволяет обнаружить кисту. Подтверждение можно получить интраоперационно пункцией и аспирацией секрета поджелудочной железы. Свежая, еще не уплотнившаяся киста не подходит для выполнения цистоеюностомии. Это относится ко всем случаям некроза поджелудочной железы с длительностью существования кисты менее 6 недель. В этих случаях предпочтительный метод – наружное дренирование с отсроченным оперативным вмешательством.

4. Вскрытие псевдокисты. Обнаженная киста широко вскрывается с использованием диатермии, и выполняется клиновидное иссечение передней стенки. При этом все сосуды, идущие поперек, перевязываются с прошиванием, чтобы вследствие кровотечения не потерять визуальный контроль. Передняя стенка кисты удаляется с оставлением широкого вентрального отверстия.

5. Некрэктомия из псевдокисты. Стенка кисты раздвигается швами-держалками. Содержимое кисты осматривается на всю ее глубину. Часто у дна кисты обнаруживается значительное количество некротического материала, который должен быть полностью удален. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать сильного кровотечения вследствие повреждения сосуда, прежде всего, верхней брыжеечной вены.

6. Y-образная петля по Ру. Киста анастомозируется «бок в бок» с Y-образной тощекишечной петлей, выделенной по Ру. С этой целью рекомендуется позадиободочное проведение тощекишечной петли в верхний отдел брюшной полости и ее фиксация отдельными швами перед фактическим формированием цистоеюностомии. Избыточный конец тощекишечной петли закрывается как слепая культя. Ширина анастомоза цистоеюностомии должна составить, по крайней мере, 5 см. После рассечения тощей кишки сначала отдельными швами анастомозируется задняя стенка (3-0 PGA). За этим следует формирование передней стенки отдельными швами. Линия шва должна быть герметична и гемостатична.

7. Цистоеюностомия. Завершенная цистоеюностомия должна гарантировать широкое сообщение между кистой поджелудочной железы и тощей кишкой, по крайней мере, в два раза шире просвета тощей кишки. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то возможно выполнение дуоденоцистостомии, при расположении кисты в краниальной части железы может быть выполнена гастроцистостомия. При наличии нескольких кист они должны дренироваться одной петлей с наложением нескольких анастомозов или несколькими петлями, каждая с одним анастомозом.

8. Y-образная петля по Ру. Тощекишечная петля, которая включена в псевдоцистоеюностомию, анастомозируется с проксимальным сегментом тощей кишки по Ру так, чтобы петля кишки, идущая к кисте поджелудочной железы, была исключена из пищеварительного тракта на протяжении 40 см. Еюноеюностомия накладывается с помощью 3-0 PGA обычным однорядным швом, начиная с задней стенки и заканчивая передней стенкой. Дренажи и закрытие брюшной стенки завершают операцию.

– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы”

Оглавление темы “Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии”:

1. Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
2. Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
3. Показания, этапы и техника операции при кисте печени
4. Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
5. Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
6. Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
7. Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
8. Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
9. Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
10. Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)