Афо инсулярного аппарата поджелудочной железы
Поджелудочная железа – нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 – головка; 2 – перешеек; 3 – тело; 4 – хвост; 5 – крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 – просвет двенадцатиперстной кишки; 2 – главный вирсунтов проток; 3 – добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а – типичное: 6 – атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в – атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 – головка поджелудочной железы; 2 – вирсунгов проток; 3 – перешеек; 4 – тело; 5 – хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а – в норме; б – по задней поверхности железы; в – позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 – двенадцатиперстная кишка; 2 – собственная артерия печени; 3 – гастродуоденальная артерия; 4 – верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 – передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 – головка поджелудочной железы; 7 – передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 – нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 – верхняя брыжеечная артерия; 10 – задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 – задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 – верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 – верхняя панкреатическая артерия; 14 – правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 – a. coelica; 2- a. lienalls; 3 – a. pancreatica dorsatis; 4 – a. pancreatica magna; 5 – а.а. pancreatica candalis; 6 – a. pancreatica inferior; 7 – a. mesenterica superior, 8 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 – a. pancreaticoduodenalis superior; 10 – a. pancreatica superior; 11 – a. gastricoepiploica dextra; 12 – a. gastroduodenalis; 13 – a. hepatica propria; 14 – a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 – артерии; 2 – вены; 3 – поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 – правый, левый и общий печеночные протоки; 2 – желчный пузырный проток; 3 – печеночная артерия; 4 – гастродуоденальная артерия; 5 – передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 – верхние брыжеечные вена и артерия; 7 – селезеночная артерия; 8 – аорта; 9 – печень; 10 – селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 – желудок; 2 – желудочно-поджелудочная связка; 3 – поджелудочно-селезеночная связка; 4 – селезенка; 5 – брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 – поперечно-ободочная кишка; 7 – собственная связка крючковидного отростка; 8 – интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 – привратнико-поджелудочная связка; 10 – поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 – ворота селезенки; 2 – селезеночная артерия; 3 – селезеночная вена; 4 – двенадцатиперстная кишка; 5 – общий желчный проток; 6 – желчный пузырь; 7 – ампула желчного протока; 8 – вирсунгов проток; 9 – ткань поджелудочной железы; 10 – крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 – верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Àíàòîìîôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ î ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå
 ïåðèîä ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (pancreas) ðàñïîëàãàåòñÿ âíóòðèáðþøèííî.  äàëüíåéøåì â ðåçóëüòàòå âíóòðèóòðîáíîãî ïîâîðîòà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îíà ïåðåìåùàåòñÿ êçàäè è ïðèîáðåòàåò çàáðþøèííîå ïîëîæåíèå.
Ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëàãàåòñÿ ïîçàäè æåëóäêà íà çàäíåé ñòåíêå áðþøíîé ïîëîñòè íà óðîâíå III ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ. Åå ðàçìåðû âàðüèðóþò â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà, ìàññû òåëà è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ,  âîçðàñòå 2545 ëåò æåëåçà èìååò äëèíó îò 15 äî 25 ñì, øèðèíó â ñðåäíåé ÷àñòè åå òåëà îò 2 äî 8 ñì, òîëùèíó äî 3 ñì. Ìàññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿåò 70110 ã.  ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, øåéêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåé ÷àñòüþ æåëåçû. Îíà íàõîäèòñÿ ñïðàâà îò ïîçâîíî÷íèêà â ïîäêîâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îò íåå îòõîäèò êðþ÷êîîáðàçíûé îòðîñòîê, îáðàùåííûé êíèçó è çàâîðà÷èâàþùèéñÿ ïîä øåéêó. Øåéêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóæåííóþ ÷àñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñîåäèíÿþùóþ ãîëîâêó ñ òåëîì. Òåëî èìååò ôîðìó òðåóãîëüíîé ïèðàìèäû ñ ïåðåäíå âåðõíåé, ïåðåäíåíèæíåé è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè. Õâîñòîì íàçûâàåòñÿ äèñòàëüíûé îòäåë æåëåçû. Îí ìåíüøå òåëà, óïëîùåí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà òåñíî êîíòàêòèðóåò ñî ìíîãèìè îðãàíàìè è ìàãèñòðàëüíûìè ñîñóäàìè.  íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ãîëîâêè íàõîäÿòñÿ äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ è ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêè, æåëóäîê, ïðàâàÿ ïî÷êà, äèàôðàãìà, àîðòà, âåðõíÿÿ ïîëàÿ âåíà, ñîëíå÷íîå ñïëåòåíèå, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê. Ïîñëåäíèé â 15% ñëó÷àåâ íà ïðîòÿæåíèè 35 ñì ëåæèò ïîçàäè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â áîðîçäêå íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè èëè çàëåãàåò â òîëùå æåëåçû.  îáëàñòè øåéêè ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Òåëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íàõîäèòñÿ ïåðåä âåðõíèì ïîëþñîì ëåâîé ïî÷êè è íàäïî÷å÷íèêîì, ñîëíå÷íûì ñïëåòåíèåì, ñîïðèêàñàåòñÿ ñ äóîäåíîåþíàëüíûì èçãèáîì è ïåòëÿìè òîùåé êèøêè. Õâîñò íåðåäêî äîñòèãàåò âîðîò ñåëåçåíêè.
Ñíàðóæè ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ïîêðûòà òîíêîé êàïñóëîé, ñðàùåííîé ñ âèñöåðàëüíûì ëèñòêîì áðþøèíû. Åå ïàðåíõèìà ðàçäåëåíà ñîåäèíèòåëüíîòêàííûìè òÿæàìè íà äîëüêè, ñîñòîÿùèå èç ýêçî è ýíäîêðèííîé ÷àñòåé.  ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ïåðåìû÷êàõ çàëåãàþò êðîâåíîñíûå è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, íåðâíûå âîëîêíà è âûâîäíûå ïðîòîêè æåëåçû. Ñòðóêòóðíîôóíêöèîíàëüíîé åäèíèöåé ýêçîêðèííîé ÷àñòè ÿâëÿåòñÿ ïàíêðåàòè÷åñêèé àöèíóñ. Êàæäûé àöèíóñ ñîäåðæèò 812 ýêçîêðèííûõ ïàíêðåàòîöèòîâ. Ýêçîêðèííûå ïàíêðåàòîöèòû ñèíòåçèðóþò ïèùåâàðèòåëüíûå ôåðìåíòû ñîêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îíè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà àìèëîëèòè÷åñêèå (àìèëàçà è åå èçîôåðìåíòû), ïðîòåîëèòè÷åñêèå (òðèïñèí, õèìîòðèïñèí, ïðîýëàñòàçà, êàëëèêðåèí), ëèïîëèòè÷åñêèå (ëèïàçà, ôîñôîëèïàçà, êàðáîêñèëýëàñòàçà), íóêëåîòè÷åñêèå (ðèáîïóêëåàçà, äåçîêñèðèáîíóêëåàçà). Ïîìèìî ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ â ñîêå ñîäåðæàòñÿ ñëèçèñòûå âåùåñòâà, âîäà, ãèäðîêàðáîíàò è ýëåêòðîëèòû, 95% êîòîðûõ ñîñòàâëÿåò íàòðèé. Ñåêðåòîðíûé ïðîöåññ îñóùåñòâëÿåòñÿ öèêëè÷åñêè. Çà ñóòêè îáðàçóåòñÿ 1.0001500 ìë ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ïðîçðà÷íóþ æèäêîñòü ñ pH 7,88,9. Ïî ñèñòåìå êàíàëîâ, ñîñòîÿùåé èç âñòàâî÷íûõ (ïðèìûêàþò ê àöèíîöèòàì), ìåæàöèíîçíûõ è âíóòðèäîëüêîâûõ ïðîòîêîâ, ñåêðåò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîñòóïàåò â ãëàâíûé åå ïðîòîê (âèðñóíãîâ). Åãî äëèíà 923 ñì, äèàìåòð 0,58 ìì. Ïðîòîê îòêðûâàåòñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå (papilla Fateri), îáðàçóÿ â 1075% ñëó÷àåâ âìåñòå ñ õîëåäîõîì îáùóþ àìïóëó. Îáùíîñòü àìïóëû ïðè íàðóøåíèè òîíóñà ãðóïïû ãëàäêèõ ìûøö, ðàñïîëîæåííûõ öèðêóëÿðíî âîêðóã õîëåäîõà, ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà è àìïóëû, ò.å. ñôèíêòåðà Îäíè, ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ çàáðîñà æåë÷è â âèðñóíãîâ ïðîòîê.  8090% ñëó÷àåâ èìååòñÿ äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ñàíòîðèíèåâ). Åãî äëèíà 24 ñì, øèðèíà 0,22 ìì. Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê ñëèâàåòñÿ ñ ãëàâíûì ïàíêðåàòè÷åñêèì ïðîòîêîì â îáëàñòè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè ñîîáùàåòñÿ ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé íà ìàëîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå. Îí íàõîäèòñÿ íà 23 ñì âûøå papilla Vateri.
Ýíäîêðèííûé îòäåë ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðåäñòàâëåí ñêîïëåíèåì ýíäîêðèííûõ êëåòîê (À(à), B(fJ) D(A)), êîòîðûå íàçûâàþòñÿ îñòðîâêàìè Ëàíãåðãàíñà. Îíè ðàññåÿíû ïî âñåé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ìåæäó àöèíóñàìè, Âêëåòêè ïðîäóöèðóþò èíñóëèí, À ãëêæàãîí è ëèïîêàèí, D ñîìàòîñòàòèí. Èíñóëèí ó÷àñòâóåò â ãëèêî è ëèïîãåíåçå, ïîíèæàÿ óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè. Ãëêæàãîí ðàñùåïëÿåò ãëèêîãåí ïå÷åíè è ñïîñîáñòâóåò ãëþêîãåíåçó, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè ñàõàðà â êðîâè. Ñîìàòîñòàòèí òîðìîçèò ñåêðåöèþ ãëþêàãîíà è èíñóëèíà.
Êðîìå ýêçî è ýíäîêðèííîé ôóíêöèé, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà îáëàäàåò ýêñêðåòîðíîé ñïîñîáíîñòüþ. Ñ ïàíêðåàòè÷åñêèì ñîêîì âûäåëÿþòñÿ ìî÷åâèíà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû.
Êðîâîñíàáæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò ïî ñèñòåìå ïå÷åíî÷íîé, ñåëåçåíî÷íîé è âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèé. Îòõîäÿùàÿ îò a.hepatica a.pancreaticoduodenalis îáåñïå÷èâàåò ïðèòîê êðîâè ê áîëüøåé ÷àñòè ãîëîâêè æåëåçû. Âåòâè a.mesenterica sup. ïîäõîäÿò ê åå òåëó è õâîñòó. Âåòâè èç ñèñòåìû a.lienalis ðàçâåòâëÿþòñÿ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè è â òåëå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îòòîê âåíîçíîé êðîâè èäåò ïî âåðõíåé áðûæåå÷íîé è ñåëåçåíî÷íîé âåíàì, âïàäàþùèì â âîðîòíóþ âåíó.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà÷èíàåòñÿ ëèìôàòè÷åñêèìè ùåëÿìè ìåæäó îòäåëüíûìè àöèíàðíûìè êëåòêàìè. Ýòè ùåëè ñîáèðàþòñÿ â ëèìôàòè÷åñêèå êàïèëëÿðû, îïëåòàþùèå àöèíàðíûå æåëåçû ñîâìåñòíî ñ êðîâåíîñíûìè ñîñóäàìè, ïðîòîêîâûìè êàïèëëÿðàìè è íåðâíûìè âîëîêíàìè. Âñå îíè ðàñïîëàãàþòñÿ â ðûõëîé ìåæäîëüêîâîé ìåæóòî÷íîé òêàíè. Ëèìôàòè÷åñêèå êàïèëëÿðû ñîáèðàþòñÿ â ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, àíàñòîìîçèðóþùèå ìåæäó ñîáîé. Ïðè ïðåïÿòñòâèè îòòîêó ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà èëè ïîâûøåííîé ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëåçû åå ñåêðåò ïîñòóïàåò â ëèìôàòè÷åñêóþ ñåòü, ÿâëÿþùóþñÿ, òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñâîåîáðàçíûì âåíòèëåì. Ëèìôîîòòîê èç ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò â ëèìôîóçëû, ðàñïîëîæåííûå ïîçàäè è âäîëü åå âåðõíåãî êðàÿ, îò õâîñòà æåëåçû â ëèìôîóçëû âîðîò ñåëåçåíêè, îò òåëà â âåðõíèå ïàíêðåàòè÷åñêèå, àîðòàëüíûå è ïàðààîðòàëüíûå, íèæíèå áðûæåå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Èííåðâàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îáåñïå÷èâàþò ïàðàñèìïàòè÷åñêèå è ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà. Îñíîâíàÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì ïî áëóæäàþùèì íåðâàì.  ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó÷àñòâóþò íèæíèå ãðóäíûå è äâà âåðõíèõ ïîÿñíè÷íûõ ãàíãëèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà.
Источник
Что общего между бывшим королем Иордании Хусейном (самым богатым человеком планеты), всемирно известным основателем компании «Apple» Стивом Джобсом (может, чуть менее богатым, но, точно уж, намного более знаменитым), иммунологом Ральфом Штайманом (умершим за три дня до вручения ему Нобелевской премии, и посмертно создавшим прецедент – впервые в истории премия была вручена умершему ученому, а также всем известным и любимым народом актером Олегом Янковским, и многими любимыми близкими, но неизвестными широкому кругу богатыми и не очень нашими современниками? К большому прискорбию, причиной смерти у всех них был рак поджелудочной железы.
Это очень грозное заболевание и пока единственным эффективным методом его лечения является хирургический. К счастью, не все раки ПЖ протекают одинаково агрессивно, что дает шанс на спасение тем, кто болеет менее агрессивными формами.
Но этот шанс может быть реализован, когда лечащий врач и врач-диагност знают, что только 85-90% раков ПЖ – это протоковая аденокарцинома, остальные раки – это менее агрессивные опухоли. А это уже шанс на успех. И даже протоковая карцинома, если она диагностирована на ранней стадии, позволяет рассчитывать на продолжительную выживаемость пациентов.
Мы пока не умеем формировать группы диспансерного наблюдения при риске развития протоковой аденокарциномы (наиболее частого рака ПЖ), мы не знаем, с какого возраста следует начинать диспансерные обследования, и с какой периодичностью проводить эти исследования. Но мы уже научились понимать ранние признаки рака ПЖ.
Итак, если Вы выполнили томографическое исследование верхнего этажа брюшной полости, никогда не оставляйте без внимания поджелудочную железу, внимательно изучите все отклонения от нормы в структуре ее ткани и в протоковой системе. Совокупность «малых» признаков позволяет выявить ранние симптомы рака ПЖ, и важнейшим из них является обрыв главного панкреатического протока без видимой причины в сочетании даже с умеренными проявлениями дистрофии дистальных отделов ПЖ. Второй важнейший признак, если Вы применяли болюсное контрастное усиление – в артериальную фазу можно увидеть в ткани железы умеренно гиподенсную зону на фоне интенсивно накапливающей контрастное вещество неизмененной паренхимы. Причиной могут быть – протоковая аденокарцинома, озлокачествление внутрипротоковой муцинозной опухоли, поле склероза при индуративном панкреатите.
Все выявленное в поджелудочной железе не должно «замалчиваться», а подвергаться критическому анализу. Каждый томографический симптом имеет морфологическое объяснение. И нужно помнить, чем раньше дано объяснение «странному», тем больше шансов у больного на спасение жизни.
Выше уже была упомянута внутрипротоковая муцинозная опухоль. В англоязычной литературе она известна как IPMN, и чем дольше она растет, тем вероятнее, что N в ее названии (неоплазия), трансформируется в C (карциному), которая сначала растет «на месте», а затем трансформируется в инвазивную карциному. Но даже злокачественная форма – внутрипротоковая муцинозная карцинома – дает шанс, так как она менее агрессивная, чем протоковая аденокарцинома.
Следовательно, нужно уметь различать IPMN. Они поражают главный панкреатический проток, или его боковые ветви, или наблюдается смешанная форма. И наиболее информативным исследованием в повседневной диагностической практике будет магнитно-резонансная панкреатохолангиография.
Сегментарное резкое расширение главного панкреатического протока на фоне остальных неизмененных его отделов, «необъяснимое», похожее на гроздь винограда, кистозное расширение боковых ветвей ГПП – все это должно насторожить и заставить думать, что такое расширение протоков не случайно.
Выше уже упоминался симптом – гиподенсная зона опухоли в артериальную фазу. Контрастное усиление при патологии ПЖ вообще незаменимо. Без него никак. Оно позволяет обнаружить другие раки – нейроэндокринные опухоли (они гиперваскулярны), выявить контрастирование тонких перегородок в кистозных опухолях – серозной и муцинозной цистаденоме(карциноме). Обнаружить признаки опухоли Франца (ее любят так называть французы, ну а мы чаще пишем и читаем о ней, как о солидно-псевдопапиллярной опухоли), и чем больше ее размер, тем более она злокачественная. Но чем она меньше, тем сложнее ее выявить или дифференцировать с уже упоминаемой нейроэндокринной опухолью – и тут без болюсного контрастного усиления не обойтись.
Ну, а уж при решении вопроса об операции без оценки инвазии опухоли в магистральные сосуды не обойтись никак. И тут снова необходимо упомянуть болюсное контрастное усиление.
Какое соотношение эффективности томографических методов? Все зависит от класса используемых аппаратов. Современный высокопольный МРТ с быстрыми импульсными последовательностями не уступает МСКТ и начинать обследование нужно именно с МРТ. Т2ВИ, без и с подавлением сигнала от жировой ткани, ДВИ – эффективные методы выявления опухолей. Контрастное усиление позволяет их дифференцировать – в большинстве случаев.
Остается небольшой процент «недифференцированных» опухолей. Традиционно прибегают к диагностической пункции. Эффективная диагностика. Только нужно помнить, что. небрежно выполненная процедура может стать причиной опухолевого обсеменения по ходу пункционного канала. Все же неинвазивные технологии должны доминировать.
Модные на Западе методики ПЭТ с использованием различных радиофармпрепаратов, не всегда эффективны и даже в ведущих клиниках мира – финансово затратные. И выполняются такие исследования далеко не всем.
Что мы имеем «в сухом остатке»? О раке ПЖ нужно помнить, «прислушиваться» к своему организму, к жалобам близких и наших пациентов и чувствовать себя неравнодушными следопытами, когда мы изучает томограммы. И всегда помнить – симптомы случайными не бывают. При отсутствии системы (скрининга) рака ПЖ, только добросовестный врач-диагност может спасти больного, если не оставит без внимания ранние симптомы патологии.
Будьте неравнодушными и ответственными!
Автор: Григорий Григорьевич Кармазановский д.м.н., профессор.
Заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава, член европейского общества радиологии (ECR), член-корреспондент Североамериканского радиологического общества (RSNA), член президиума Российской Ассоциации Радиологов (РАР). Лауреат Премии правительства РФ в области науки и техники. Лектор Европейской школы радиологии.
Источник