Ацинарный рак поджелудочной железы
Ацинарно-клеточный рак — опухоль, включающая в себя не только ацинарно-клеточную, но и непостоянную эндокринно-клеточную дифференцировку. Он составляет 1—2 % от всех новообразований экзокринной части поджелудочной железы. Чаше поражаются мужчины, юноши и мальчики. Возраст значения не имеет. Клиническая симптоматика не имеет какой-либо специфики и обычно связана с осложнениями, возникшими либо от метастатических поражений, либо от местной инвазии опухоли. В числе обших признаков этого заболевания выделяют абдоминальные боли, потерю аппетита, похудание, тошноту и рвоту. Желтуха отмечается редко. Более чем у 30 % больных развивается сочетанный синдром полиартралгии-полиартрита и диссеминированного некроза жировой клетчатки, главным образом, подкожной. Иногда отмечаются лихорадка и эозино-филия. Возникновение указанного синдрома связывают с высоким содержанием липазы в сыворотке и выработкой опухолью трипсина (в то же время увеличение сывороточной альфа-амилазы происходит редко). В сыворотке крови некоторых больных обнаруживается также повышение концентрации альфа-фетопротеина.
У взрослых пациентов опухоль диаметром 2— 30 см. Макроскопически представляет собой четко отграниченную узловатую массу мягкой консистенции, желтовато-коричневую на разрезе. Узлы разделены тонкими фиброзными прослойками и могут содержать зоны некроза, изредка кисты (см. ниже). Локализация опухоли внутри органа варьирует, но головка поджелудочной железы поражается несколько чаше других отделов. Инвазия может распространяться на двенадцатиперстную кишку, желудок и брюшину. У детей внешний вид ацинарно-клеточного рака соответствует картине панкреатобластомы.
Ацинарно-клеточный рак поджелудочной железы
Ацинарно-клеточный рак метастазирует в лимфатические узлы печени, дистантные метастазы крайне редки. Показатели 3- и 5-летней выживаемости больных связаны с величиной опухоли и уровнем распространения процесса. Они равняются 26 и 5,9 % соответственно. Лица моложе 60 лет имеют лучшие отдаленные результаты, чем более старые пациенты.
Под микроскопом большинство таких новообразований у взрослых лиц отличается, прежде всего, развитыми дольками опухолевой ткани, содержащими большое количество раковых клеток и разделенными тонкими стромальными перегородками. Внутри долек, даже самых крупных, строма не развита. Здесь преобладают чередующиеся ацинарные, трабекулярные, солидные, реже железистые структуры раковой паренхимы. Относительно мономорфные опухолевые клетки обладают довольно массивной и зернистой цитоплазмой, дающей слабо положительную диастазо-резистентную ШИК(PAS)-реакцию, а также положительную реакцию хотя бы с одним из таких панкреатических ферментов, как трипсин, липаза, хемотрипсин и фосфолипаза. Они также хорошо выявляются с помощью реакций на маркеры зимогена (белок панкреатического камня), альфаамилазу, цитокератины 8 и 18, альфа-1-антитрипсин, реже маркеры эндокринных клеток — синаптофизин и хромогранин А. Ядра опухолевых клеток обладают умеренным полиморфизмом и часто лежат в цитоплазме эксцентрично. При большом увеличении микроскопа среди них можно встретить в одном поле зрения более одной фигуры митоза.
В паренхиме при некоторых наблюдениях ацинарно-клеточного рака преобладают солидные комплексы, создающие сходство с эндокринными новообразованиями низкой степени злокачественности. В них нередко определяются зоны некроза. Раковые эпителиоциты в таких опухолях обладают скудной цитоплазмой и везикулярными, несколько полиморфными ядрами с отчетливо проступающими ядрышками. При таком варианте опухолевой дифференцировки можно насчитать в одном поле зрения более пяти фигур митоза при большом увеличении микроскопа. Ацинарно-клеточный рак у детей отличается высокой гистологической лифферениировкой ацинарной опухолевой паренхимы и солидным характером роста. Среди прочих вариантов ацинарно-клеточного рака крайне редко встречаются: ацинарно-клеточная цистаденокарцинома и смешанный ацинарно-эндокринный рак (син. апудома).
Ацинарно-клеточный рак дифференцируют от эндокринных, солидно-папиллярных опухолей поджелудочной железы, панкреатобластомы и ацинарно-клеточной аденомы.
– Читать далее “Панкреатобластома поджелудочной железы. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы.”
Оглавление темы “Опухоли поджелудочной железы.”:
1. Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы.
2. Муцинозно-кистозная опухоль поджелудочной железы.
3. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелудочной железы.
4. Рак поджелудочной железы. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.
5. Виды аденокарцином поджелудочной железы.
6. Ацинарно-клеточный рак поджелудочной железы.
7. Панкреатобластома поджелудочной железы. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы.
8. Гиперплазия островков Лангерганса. Незидиобластоз.
9. Эндокринные опухоли поджелудочной железы.
10. Аденома поджелудочной железы. Инсулинома.
Источник
Для составления результативного протокола лечения специалистам необходимо знать полную информацию о заболевании, поэтому классификация рака поджелудочной железы занимает важное место в диагностической программе. Узнайте, какие виды рака поджелудочной железы существуют, и каковы их прогнозы.
Содержание:
- Аденокарцинома поджелудочной железы
- Интрадуктальный папиллярно-муцинозный рак поджелудочной железы (IPMT)
- Муцинозно-кистозный рак поджелудочной железы
- Ацинус-клеточная карцинома поджелудочной железы
- Опухоль Papilla Vateri поджелудочной железы
Аденокарцинома поджелудочной железы
Виды рака поджелудочной железы включают опухоли разной этиологии, среди которых наиболее распространенной является аденокарцинома. Это злокачественное образование, в состав которого входят железистые ткани. Если опухоль доброкачественная, то диагностируют аденому поджелудочной железы. Симптомы доброкачественной опухоли поджелудочной железы не проявляются, пока опухоль не достигнет большого размера.
По мере разрастания образования:
-
нарушается гормональный фон; - появляется ощущение тяжести в животе;
- распирающее ощущение с левой стороны подреберья;
- тошнота, которая сопровождается рвотным рефлексом;
- опухоль больших размеров давит на нервные окончания, поэтому возникает достаточно сильная боль.
Аденокарцинома, развивающаяся в междольковых протоках железы, называется дуктальной (протоковой, канальной). По распространенности данная опухоль занимает третью позицию среди общего числа раковых образований ЖКТ.
Причины рака поджелудочной железы:
- отягощенный семейный анамнез;
- большое количество животных жиров в рационе питания;
- большой стаж курения;
- наличие сахарного диабета;
- развитие хронического панкреатита;
- ожирение.
Часто дуктальная опухоль локализуется в головке железы — до 70% случаев. С помощью ультразвукового исследования и томограммы можно выявить образование размером от 1 см, то есть раннюю стадию рака поджелудочной железы. На практике диагностируются аденокарциномы размером от 2 до 5 см, когда уже присутствуют признаки заболевания. Дуктальные образования серовато-желтые и не имеют четких границ.
Часто развивающаяся опухоль оказывает давление на желчный проток, который через нее проходит. Возможно развитие стеноза основного выводящего протока поджелудочной железы. Он служит для транспортировки пищеварительного сока к двенадцатиперстной кишке, при этом возможно врастание опухоли в стенки кишки.
Дальнейшее распространение опухоли проходит по сосудистым структурам, поражается:
- отверстие аорты;
- воротная вена;
- нижняя полая вена.
Чтобы лечение рака поджелудочной железы за границей было максимально эффективным, врачам-диагностам необходимо точно определить пути распространения опухоли. В процессе диагностики оценивается и гистологическая структура образования. Дуктальные аденокарциномы характеризуются атипичными протоковыми железистыми структурами, которые хорошо дифференцируются и сопровождаются слизистыми выделениями.
Типы рака поджелудочной железы в разрезе дуктальных аденокарцином:
- карциномы аденосквамозные — в состав таких образований входит плоский многослойный эпителий поджелудочной железы;
- карциномы муцинозно-некистозные — для данного вида карцином характерно образование муцинозных или складчатых формирований;
- карциномы анапластические или недифференцированные — в процессе развития опухолей клетки и ткани становятся недифференцированными.
Прогноз рака поджелудочной железы зависит от стадии заболевания, а именно от наличия метастатического процесса. На вопрос, сколько живут при раке поджелудочной железы, нет однозначного ответа, ведь на прогнозах сказываются разные факторы, среди которых не только масштабы распространенности образования, но и тип опухоли, возраст больного. При этом если организовано правильное лечение рака за границей, то врачи примут все меры для максимально возможного порождения жизни, даже если это рак поджелудочной железы 4 стадии.
Процесс метастазирования начинается с поражения близлежащих лимфатических узлов. Распространение метастазов по кровотоку приводит к метастатическому поражению печени. При дальнейшем распространении поражаются все пищеварительные органы, поэтому лечение рака желудка за рубежом может стать необходимостью.
Аденокарциномы, которые поражают хвост и тело железы, диагностируются реже. Но именно они представляют большую опасность, так как развиваются до больших размеров и часто поражают печень метастазами. Попадание клеток опухоли в область брюшины приводит к развитию перитонеального карциноза.
Интрадуктальный папиллярно-муцинозный рак поджелудочной железы (IPMT)
На данный тип опухолей поджелудочной железы приходится около 2% от общего количества раковых образований, поражающих железу. Развитию IРТМ часто подвержены мужчины возрастной группы за 60 лет. Опухоль локализуется внутри протоковых путей, в основном поражается панкреатический проток головки поджелудочной железы. Возможно развитие опухоли в ответвлениях протока, а также одновременное поражение главной магистрали и ответвления.
Здоровый протоковый эпителий состоит из цилиндрических неопластических клеток, которые группируются и формируют мелкоузловые папиллярные структуры. Этим структурам свойственно продуцирование муцинозной слизи вязкой консистенции, которая очень плохо вымывается. В результате структурных изменений в тканях протоки периодически расширяются примерно на 2-3 см. Иногда диагностируется патология, при которой опухолевыми клетками выстилается и протоковая ткань, и железа. В 25% случаев образование развивается агрессивно, метастазирует.
Распознать IРТМ можно по болям вверху живота, похожим на болевые ощущения при развитии панкреатита. Вовремя не выявленная опухоль вызывает экзокринную недостаточность — состояние, при котором в выводных протоках скапливается опухолевая слизь, при этом блокируется выработка пищеварительных энзимов панкреасом. Возникновение такого осложнения становится причиной развития хронических обструктивных воспалений, симптоматически схожих с панкреатитом.
Лечение, которое предлагают больницы Израиля, сводится к хирургическому удалению опухоли и связано с хорошими прогнозами. Даже при диагностировании коллоидной карциномы с агрессивным ростом, лечение будет успешным, но при условии, что образование находится в пределах панкреаса.
Муцинозно-кистозный рак поджелудочной железы
При муцинозно-кистозном раке формируется фиброзная капсула, размер которой составляет от 10 до 12 см. Такая капсула разделена минимум на шесть кист, каждая примерно по 2 см в диаметре. Внутри кисты выстланы цилиндрическими клетками, которые вырабатывают муцины (слизь). Развитию опухолей данного типа подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет.
Хорошая дифференцировка муцинозно-кистозных опухолей позволяет выполнять эффективное хирургическое лечение рака поджелудочной железы в Израиле. Если же клетки опухоли плохо дифференцируются, то лечение усложняется.
Диагностировать муцинозно-кистозное образование можно по повышенному уровню карциноэмбрионального антигена и специфического антигена СА 19-9 в крови.
Ацинус-клеточная карцинома поджелудочной железы
Ацинусом называется структурно-функциональная единица органа. В случае с поджелудочной железой ацинусом является небольшое образование округлой формы, в размере не превышающее 0,15 мм. Ацинус состоит из секреторного отдела и вставочного протока, из которого и начинается протоковая система панкреаса.
Ацинус состоит из протоковых и секреторных клеток. Когда секреторные клетки поражаются опухолью, начинается чрезмерная выработка липазы, которая участвует в процессе переваривания жирных кислот, жиров, кислоторастворимых витаминов. Присутствие липазы в большом количестве вызывает некроз жировых тканей и воспаление суставов на руках и ногах.
Карциномы ацинус-клеточного типа быстро растут, увеличиваясь до 5-6 см. На этапе, когда еще нет метастатического поражения печени, опухоль хорошо поддается хирургическому удалению. В группе риска находятся мужчины, возрастная группа — от 55 до 65 лет. Примерно на этот же возраст приходится пик развития раковых опухолей простаты, поэтому мужчины из этой возрастной группы часто обращаются к заграничным специалистам, чтобы пройти лечение рака предстательной железы за рубежом.
Опухоль Papilla Vateri поджелудочной железы
Данное образование может поражать как поджелудочную железу, так и двенадцатиперстную кишку. Опухоль получила название из-за образования в месте, где желчный и панкреатический проток примыкают к двенадцатиперстной кишке. Эта пограничная зона носит название Papilla Vateri.
По развитию опухоль Papilla Vateri похожа на дуктальную аденокарциному с той лишь разницей, что на фоне данного образования быстрее развивается желтуха. При этом заболевание можно выявить раньше, чем дуктальную аденокарциному.
Прогнозы при раке поджелудочной железы по сроку жизни зависят от стадийности опухоли. При этом стоит учитывать, что любое промедление с диагностикой и лечением приводит к значительному уменьшению продолжительности жизни. Если на 1 стадии продолжительность жизни исчисляется годами, то на 4 стадии — месяцами.
Источник
Аденокарцинома поджелудочной железы образуется в клетках, отвечающих за продукцию ферментов, это 95% всех злокачественных новообразований органа. Остальные 5% приходится на нейроэндокринные опухоли, вырастающие из синтезирующих гормоны клеток.
Описание болезни
Из 19 морфологических вариантов опухолей поджелудочной железы, каждая третья имеет полностью или частично строение аденокарциномы. Из всех злокачественных заболеваний на рак поджелудочной железы приходится чуть более 3%.
В России ежегодно выявляют почти 16 тысяч первичных пациентов, то есть 12 из каждых 100 тысяч. Преимущественно болеют зрелые граждане, причём у женщин рак возникает в среднем на 6 лет позже — после 70-летия.Самая низкая заболеваемость у киприотов, чаще всех карцинома поражает венгров и финских женщин.
Причины возникновения
Только каждая десятая аденокарцинома поджелудочной имеет генетическую подоплёку и связана с врожденными синдромами, где панкреатическая опухоль один из симптомов.
Замечено, что вероятность развития аденокарциномы повышается при злоупотреблении алкоголем и курении, сахарном диабете и ожирении, низкой физической активности и недостатке в организме витамина Д3, из которого синтезируются полноценный витамин. У страдающих хроническим панкреатитом шансы заболеть аденокарциномой поджелудочной железы вырастают в разы.
Известны предраковые процессы железы — внутриэпителиальная неоплазия или PanIN, причём тяжелая её стадия классифицируется как рак ин ситу или 0 стадия. Одна проблема — сложно обнаружить предраковую патологию, поскольку попасть внутрь органа позволяет только пункция.
Симптомы
Симптомы рака на ранней стадии неочевидны и неспецифичны, в большинстве случаев — почти у 60% аденокарцинома поджелудочной выявляется в распространённой стадии с отдалёнными метастазами. Только у каждого пятого опухоль диагностируется в 1-2 стадии, чуть меньше — с 3 стадией. Клинические проявления говорят об изрядном размере ракового узла, вовлекающем находящиеся рядом анатомические структуры.
Самый частый симптом — боль у восьми из десяти. Считается, что рак головки железы дает болевые ощущения справа под ребрами, поражение тела отзовётся болями в левом подреберье. В жизни такой четкой дифференциации болевого синдрома не случается, но характерна связь боли с едой и алкоголем и высокая её интенсивность, поскольку обусловлена вовлечением нервных стволов и сплетений.
Сдавление желчного протока проявится механической желтухой с прогрессивным ухудшением состояния, мучительным зудом и рвотой с постоянной тошнотой.
Для страдающих патологией поджелудочной железы типичен сниженный вес.
Классификация
В стадии ин ситу — стадия 0 заболевание почти не обнаруживают.
1 стадия — опухоль в железе не более 4 см и конечно без каких-либо метастазов, даже в регионарных лимфоузлах.
2 стадия предполагает две трактовки: опухоль более 4 см с чистыми от злокачественных клеток лимфоузлами и меньшего объема, но уже с раковыми отсевами в регионарный лимфоколлектор.
3 стадия — опухолевый конгломерат вовлекает проходящие рядом крупные сосуды и нервы.
4 стадия — отдаленные метастазы при любом первичном новообразовании.
Метастазирование
Агрессивность аденокарциномы поджелудочной железы обусловлена её способностью рано давать метастазы. Зачастую сначала находят метастазы, а после гистология указывает, где следует искать первичный очаг.
К регионарным лимфоузлам относятся все узлы вокруг органа, идущие по ходу сосудов к печени, селезенке и брыжейке, вокруг двенадцатиперстной кишки и в забрюшинном пространстве.
Поджелудочная железа оплетена мощнейшей лимфатической сетью, разносящей раковые клетки по всей брюшной полости, к железе тесно примыкают желудок с двенадцатиперстной кишкой, желчный пузырь и печень, проходят крупные сосудистые и нервные магистрали. Отдалённые метастазы при аденокарциноме находятся рядом — в печени, лимфоузлах по ходу брюшной аорты и на брюшине, часто с выпотом — асцитом.
Способы диагностики
Проблема ранней диагностики и выявления патологии поджелудочной железы обусловлена глубиной её залегания, а также очень тесным и разнообразным анатомическим окружением. Возможности УЗИ настолько ограничены, что почти сомнительны. Лучше всего железа видна на КТ и МРТ. Активно, то есть при отсутствии жалоб и вообще без подозрения на патологию, выявляется только 6% от всех первичных больных.
Представление об объеме поражения можно составить по степени сужения двенадцатиперстной кишки при эндоскопии. ЭРХПГ позволяет разграничить рак и хронический панкреатит и даже взять материал на цитологию.
Эндосонография позволит навести точную цель на место биопсии, от которой можно отказаться только при планировании операции. Биопсия — основополагающая диагностическая манипуляция, позволяющая верификацию рака — объективное доказательство. При подозрении на аденокарциному возможно взять кусочек опухоли одним из двух вариантов: при эндоскопии или пункцией через кожу.
Разрешающая возможность ПЭТ/КТ максимальна, но её ограниченная доступность позволяет прибегать к ней только в случаях крайнего диагностического затруднения, когда другие методы не позволили ни подтвердить, ни отвергнуть метастазы.
Раковый маркер СА 19-9 не помогает в первичной диагностике — не специфичен, но по его концентрации в совокупности с уровнем АФП можно предполагать появление метастазов после радикальной операции или оценивать результат химиотерапии. К сожалению, у каждого пятнадцатого больного СА 19-9 не только не отражает течение процесса, но и маскирует опухолевое поражение, так как снижается вследствие недостаточности выработки ферментов.
Способы лечения
Все аденокарциномы железы можно разделить на три большие группы:
- операбельные с 1 по 3 стадии;
- сомнительно операбельные 3 стадии;
- неоперабельные 4 стадии и функционально не подлежащие хирургии из-за тяжести состояния пациента.
Тем не менее, редкий страдающий поджелудочным раком пациент за время болезни ни разу не попадает на операционный стол. Операбельная опухоль подлежит удалению уже на первом этапе, не удаляемая потребует вмешательства для создания обходного пути желчных протоков, либо потребовать разгрузочной операции при желтухе.
При аденокарциноме головки железы выполняется обширная и технически сложная гастропанкреатодуоденальная резекция, лапароскопический доступ не исключается и ничем не хуже классического с рассечение брюшной стенки.
При аденокарциноме тела или хвоста удаляют пораженные участки органа и селезенку, а вмешательство именуют «дистальная субтотальная резекция».
При конгломерате, вовлекающем все части железы, прибегают к полному удалению органа — панкреатэктомии.
После радикальной операции при 1-3 стадиях на полгода расписывается профилактическая химиотерапия, начать которую лучше в ближайшие полтора месяца и никак не позже 3 месяцев.
При сомнительной операбельности перед операцией проводится несколько курсов химиотерапии, если не изменилось к худшему, то назначают операцию. Профилактическая — адъювантная химиотерапия должна вместе с предоперационной составить полгода.
При изначально неоперабельном процессе 3 стадии несколько месяцев проводится химиотерапия, которую можно усугубить облучением, если всё сложится хорошо, то можно надеяться на радикальную операцию. Если после химиолучевого воздействия хирургия останется недоступной, на полгода расписывается поддерживающая химиотерапия. Из всех морфологических вариантов только аденокарцинома наиболее чувствительна к цитостатикам, но результат оставляет желать лучшего.
При метастатической стадии проводится многокомпонентная химиотерапия, ограничивает возможности лечения только состояние пациента.
Восстановление после лечения
Восстановление после операции требует усилий со стороны пациента и высокого профессионализма врачебной команды. Пациенты, как правило, истощены, сильно ограничены возможности желудочно-кишечного тракта по усвоению питательных веществ в отсутствии части или всей поджелудочной. Всем без исключения пациентам требуется индивидуальная программа реабилитации с нутритивной поддержкой.
Возможные осложнения
Осложнения аденокарциномы поджелудочной железы преимущественно обусловлены давлением опухоли на окружающие структуры и вовлечением их в раковый конгломерат:
- болевой синдром может быть интенсивным и потребовать паллиативного облучения или блокады чревного (солнечного) сплетения;
- сдавление общего желчного протока приводит к желтухе и требует срочного восстановления проходимости стентом, дренажом или созданием обходного пути — анастомоза, радикальная операция на поджелудочной выполняется только после нормализации биохимического анализа крови;
- непроходимость тонкой кишки — тяжелейшее и угрожающее жизни состояние разрешается либо установкой расширяющего стента, либо обходным анастомозом;
- выпот в брюшную полость лечится пункцией — лапароцентезом.
Профилактика
Профилактика рака — модификация образа жизни с исключением факторов риска, в первую очередь, отказ от курения и пристрастия к алкоголю, нормализация веса, а с ним и глюкозы крови, повышение физической активности.
При семейном раке необходимо генетическое тестирование и регулярное наблюдение с ранним выявлением и хирургическим лечением локальной внутриэпителиальной неоплазии (PanIN).
Прогноз
Перспективы больного аденокарциномой поджелудочной железы зависят от нескольких факторов: размера опухоли, степени её агрессивности и чувствительности к цитостатикам. Из всех взятых на учет россиян 67% погибает, не прожив и года.
Сегодня каждый третий наблюдается более 5 лет, но в эту группу входят и получающие лечение по поводу рецидива и метастазов. Проблема рецидива заболевания стоит достаточно остро, отчасти его предсказывает высокая послеоперационная концентрация маркера СА 19-9.
При панкреатическом раке разработано множество методик лечения, которые часто входят в конфликт с возможностью их использования у конкретного больного. Крошечная опухоль в небольшом органе, находящемся в самом центре брюшной полости, где «переплетаются» желудочно-кишечный тракт и сосудисто-нервные пути, наносит непоправимый ущерб.
Ведение таких больных требует сложных диагностических методов и невозможно без активной симптоматической терапии на всех этапах противоопухолевого лечения. Пациенты с раком поджелудочной железы – одни из самых сложных для онколога, в нашей клинике знают это и умеют помогать.
Список литературы:
- Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой/ Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году// М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
- Базин И.С., Покатаев И.А., Попова А.С. и др./ Место химиотерапии в лечении локализованного рака поджелудочной железы // Злокач. Опухоли; 2016; Т. 21, № 4 (спецвыпуск 1).
- Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. /Гепатопанкреатодуоденальная резекция — есть ли перспективы? // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 2011; № 8.
- Покатаев И.А., Тюляндин С.А. /Системная лекарственная терапия метастатического рака поджелудочной железы// Совр. Онкология; 2016; № 1.
- Raimondi S., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. /Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. // Nat Rev Gastroenterol Hepatol; 2009; V. 6, N 12.
- Von Hoff D., Ervin T., Arena F. et al. /Increased Survival in Pancreatic Cancer with nabPaclitaxel plus Gemcitabine. // N Engl J Med; 2013; V. 369.
Источник