Энзимодиагностика при заболеваниях поджелудочной железы

Уклонение ферментов в крови при остром панкреатите ( Катч ).

 Амилаза крови ( по Уголеву ) – до 32 ед в норме

 Липаза ( по Шатерникову ) – более 40 МЕ в норме

 Трипсин ( -//- ) – 3 МЕ в норме

o Амилаза в моче ( по Вольгину ) – 512 МЕ в норме

При лабораторных исследованиях патогномоничными для острого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более поздние сроки (на 3–4-е сутки от начала заболевания). Диагностическое значение имеет повышение диастазы мочи выше 512 единиц по Вольгемуту. Повышенное содержание диастазы в крови и моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разрушениях железы содержание диастазы в крови и моче существенно не меняется или даже снижается.

Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового аппарата железы. Патогно-монична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболевания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов. Снижение кальция крови ниже 4 мэкв/л — плохой прогностический признак.

При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического илеуса, как правило, наблюдают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тяжелых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. Со стороны белой крови, как правило, имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудочной железы, появляются белок эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови.

6. ДИФ ДИАГНОСТИКА ОСТОРОГО ПАНКРЕАТИТА.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерен молодой возраст больного, нередко язвенный анамнез, внезапные “кинжальные” боли, отсутствие рвоты, “доскообразный” живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом исследовании. Острый пакреатит встречается преимущественно в более пожилом возрасте у людей, страдающих желчнокаменной болезнью и нарушениями жирового обмена. Опоясывающий характер болей, их иррадиация, повторная рвота, отсутствие симптома “мышечной защиты”, вздутие живота, лейкоцитоз, гиперэнзимемия и диастазурия характерны для острого панкреатита. Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой механической кишечной непроходимостью проводят на основании следующих отличительных признаков: боли при остром панкреатите носят постоянный характер и сочетаются с ослаблением перистальтики или полным ее отсутствием, локализуются в верхней и средней частях живота. Наоборот, при острой непроходимости кишечника боли чаще схваткообразные по всему животу; перистальтика бурная в начальный период болезни. Высокое содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче подтверждают диагноз острого панкреатита. Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов. С самого начала заболевание характеризуется тяжелым состоянием больных; в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Опоясывающие боли не характерны. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и нарастает инток сикация. В сомнительных случаях необходимо прибегать к экстрен ной лапароскопии и срочному ангиографическому исследованию (мезентерикографии). Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2–4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с острым панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Однако для острого холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи. Часто острый панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни (холецистопанкреатит).

Синдром цитолиза

Морфологической основой синдрома цитолиза является дистрофия и некроз гепатоцитов, что приводит к повреждению клеточных мембран и повышению их проницаемости.

Лабораторные признаки синдрома цитолиза:

повышение в плазме крови активности индикаторных ферментов — АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4, и ЛДГ5
появление в крови специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы
повышение концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12
увеличение уровня билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции

Степень выраженности патологического процесса оценивается по активности АлАТ. Повышение уровня фермента в сыворотке крови до 5 раз по сравнению с нормой рассматривается как легкая степень повреждения, от 5 до 10 раз — как средняя и свыше 10 раз — как высокая. Увеличение уровня трансаминаз не более, чем в 2 раза является признаком минимального повреждения:

Синдром холестаза

Выделяют внутрипсченочпый и внепеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в междольковых ходах, а при внепеченочном — обтурацию и расширение желчных протоков.
Морфологической основой холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменение билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, что нередко сочетается с цитолизом гепатоцитов.
К признакам холестаза относят повышение в плазме уровня:
1. Маркерных ферментов — ЩФ, ПТ, лейцинаминопептвдазы, 5-нуклеотидазы;
2. Прямого билирубина;
3. Компонентов желчи — холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, β-липопротеидов.
Для диагностики холестаза у детей предпочтительнее определять уровень ГТТФ, а не ЩФ. Это связано с высокой активностью костного изофермента щелочной фосфатазы в детском возрасте.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений. Лабораторные признаки синдрома нередко проявляются лишь при поражении более 80% паренхимы печени.
В крови больных выявляются повышение непрямого билирубина и снижение уровня следующих показателей:
1. Общего белка и, особенно, альбуминов;
2. Трансферрина;
3. Холестерина;
4. Факторов свертывания (II, V, VII);
5. Холинэстеразы;
6. ЛПВП.

Мезенхимально-воспалительный синдром

При морфологических исследованиях печени больных выявляется активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.
В крови синдром характеризу ется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб (тимоловая проба), увеличением СОЭ, появлением продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности
Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

Энзимодиагностика заболеваний поджелудочной железы

Поджелудочная железа секретирует целый ряд ферментов, которые могут попадать в плазму крови при повреждении органа. При остром панкреатите наиболее информативным считается определение уровня амилазы крови и диастазы мочи. Амилаза начинает повышаться в крови через 3-12 ч после начала заболевания, достигает максимума через 20-30 ч. Затем активность фермента постепенно снижается и нормализуется к
3-4-му дню. В моче амилаза увеличивается на 6-10 часов позднее, чем в сыворотке и сохраняется повышенной до двух недель от начала заболевания.
Диагноз острого панкреатита считается достоверным при трехкратном превышении нормы фермента в плазме. Однако следует помнить, что при некротической форме острого панкреатита уровень амилазы в крови снижается.

Для дифференцировки с другими причинами гиперамилаземии определяют отношение клиренсов амилазы и креатинина, которое в норме не превышает 4%. Тест недостоверен при почечной недостаточности.

До 7-14 суток от начала заболевания остается повышенным уровень липазы — еще одного фермента поджелудочной железы. У части больных выявляется гипергликемия, гипокальциемия, гипертриглицеридемия, лейкоцитоз. Увеличивается уровень АсАТ, ЛДГобщ и ЛДГ3,4,5, ЩФ, прямого билирубина.
Хронический панкреатит приводит к увеличению активности амилазы и липазы только в момент обострения заболевания. Постепенное его прогрессирование может привести к возникновению сахарного диабета и его лабораторных признаков.

Энзимодиагностика заболеваний скелетных мышц

При повреждении скелетных мышц и развитии мышечной дистрофии в сыворотке крови выявляется повышение активности общей КФК и MM-КФК, ЛДГ, АсАТ и АлАТ, альдолазы.
У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией (миоиатией) в крови повышается уровень изоферментов ЛДГЬ ЛДГ2, ЛДГ3 и снижается ЛДГ4, ЛДГ5. Степень снижения ЛДГ4 и ЛДГ5 при миопатии коррелирует с тяжестью заболевания. Поражение мышечной ткани приводит также к увеличению уровня креатина и снижению уровня креатинина. При нейрогенных миалгиях, полиомиелите, паркинсонизме активность ферментов редко превышает нормальные значения.
Физиологическое повышение уровня КФК отмечается у новорожденных в первые несколько дней после родов, что может приводить к диагностическим ошибкам.

Энзимодиагностика заболеваний почек

Для диагностики заболеваний почек используется определение активности отдельных ферментов в сыворотке крови и в моче.
В корковом веществе почек высока активность ЛДГ1 а в мозговом — ЛДГ5. В связи с этим на фоне острой почечной недостаточности в сыворотке крови обнаруживается высокая активность ЛДГ1,2, а при хроническом пиелонефрите в моче выявляют повышение ЛДГ5. Активность ЛДГ в сыворотке крови может быть нормальной при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, но часто возрастает после гемодиализа из-за удаления ингибиторов фермента во время этой процедуры.

Это может быть полезным для Вас:

Источник

1.

Энзимодиагностика
Роль некоторых
органоспецифических
ферментов в диагностике заболеваний
печени, сердца, поджелудочной железы

2.

Широкое использование определения
активности ферментов во всём мире
представляет собой одно из наиболее
важных достижений современной медицины.
Энзимодиагностика – постановка диагноза
заболевания
на
основе
определения
активности ферментов в биологических
жидкостях человека.

3. Принципы энзимодиагностики

• увеличение
концентрации
внутриклеточных
ферментов поврежденных органов в крови или
биологических жидкостях;
• количество
высвобождаемого
фермента
достаточно для обнаружения;
• активность
ферментов,
обнаруживаемых
в
биологических
жидкостях
при
повреждении,
стабильна в течение достаточно длительного
времени и отличается от нормальных значений;
• органоспецифичность;
• существуют
различия
во
внутриклеточной
локализации ферментов

4.

Ферменты
Плазмоспе
цифичные
Ферменты
свёртывающей
системы крови
Холинэстераза
Органано
специфичные

5. Распределение диагностически важных ферментов в организме

Фермент
Орган наибольшего
Патологический
представительства
процесс, выявляемый с
помощью фермента
Альдолаз
а
Скелетные мышцы, печень
Заболевания мышц
АЛТ
Печень, скелетные мышцы,
сердце
Паренхиматозные
заболевания печени
Амилаза
Слюнные железы,
поджелудочная железа
Патология
поджелудочной железы
АСТ
Печень, скелетные мышцы,
сердце, почки, эритроциты
Инфаркт миокарда,
паренхиматозные
заболевания печени,
патология мышц
γ-ГТП
Печень, почки
Патология
гепатобилиарного
тракта, алкоголизм
ГЛДГ
Печень
Паренхиматозные
заболевания печени

6.

Фермент
Орган наибольшего
представительства
Патологический процесс
выявляемый с помощью
фермента
КФ(кислая
фосфатаза)
Простата, эритроциты
Опухоль простаты
КФК
Скелетные мышцы, сердце,
гладкие мышцы
Инфаркт миокарда, па
мышц
ЛДГ
Сердце, печень, скелетные
мышцы, эритроциты, тромбоциты,
лимфоузлы
Инфаркт миокарда,
паренхиматозные забол
печени
Липаза
Поджелудочная железа
Патология поджелудочн
железы
N-ацетил-β-Dглюкоаминидаза
Почки
Патология канальцев по
5`- нуклеотидаза
Гепатобилиарный тракт
Патология гепатобилиар
тракта
СДГ
Печень
Паренхиматозные забол
печени
ЩФ
Печень, кость, слизистая
кишечника, плацента, почки
Патология гепатобилиар
тракта, костной ткани

7. Факторы, влияющие на активность ферментов в сыворотке крови

«Старение» клеток
и их отмирание
Внутрисосудистая
инактивация
«Утечка» через
повреждённые
мембраны
Некроз ткани
Повышенный
биосинтез
Экскреция
(моча, желчь, кал)
Активность ферментов
в сыворотке крови
Изменение
каталитической
активности
Поглощение клетками
ретикулоэндотелиальной
системы

8. Локализация внутриклеточных ферментов

в цитоплазме клетки (ЛДГ, альдолаза),
в митохондриях (ГЛДГ),
в лизосомах (КФ, β-глюкуронидаза).
в ядре
в микросомах

9. Цитозоль содержит ферменты

гликолиза,
пентозного цикла,
активации аминокислот,
глюконеогенеза,
мультиферментный комплекс синтетазы жирных
кислот,
АСТ,
МДГ (НАДФ-зависимая),
изоцитратДГ (НАДФ-зависимая),
гликогенфосфорилаза,
гликогенсинтетаза.

10. Ферменты митохондрий

пируватдегидрогеназный комплекс,
цитратсинтаза,
изоцитратДГ (НАД-зависимая),
МДГ и другие ферменты ЦТК,
ацил-КоА-ДГ и другие ферменты β-окисления
жирных кислот,
• глутаматДГ,
• ферменты дыхательной цепи и окислительного
фосфорилирования,
• АСТ.

11. Ферменты лизосом

кислая фосфатаза,
β-глюкуронидаза,
α-глюкозидаза,
β-глюкозидаза,
катепсины,
кислая рибонуклеаза,
кислая дезоксирибонуклеаза,
α-галактозидаза,
лизоцим,
гиалуронидаза,
арилсульфатаза,
коллагеназа.

12. Ферменты микросомальной фракции

глюкозо-6-фосфатаза,
рибосомальные ферменты белкового синтеза,
ферменты, участвующие в реакциях
гидроксилирования,
• ферменты синтеза фосфолипидов, триглицеридов,
холестерина.

13. Ферменты плазматической мембраны

аденилатциклаза,
щелочная фосфатаза,
Na, К-зависимая АТФ-аза.

14. Ферменты ядра

ферменты репликации, транскрипции,
РНК-полимераза,
НАД-синтетаза.

15. В норме активность индикаторных ферментов в крови низкая.

При поражении органа или ткани ферменты из
клеток «вымываются» в кровь, их активность
возрастает в сыворотке, являясь индикатором
степени и глубины повреждения этих тканей.

16. Индикаторные ферменты

• Неспецифические (общие для всех тканей)
• Ферменты локализованные в органеллах
клеток
• Изоферменты
• Органоспецифические (маркёрные)
Для печени: аргиназа,
гистидаза,
уроканиназа,
сорбитолДГ,
орнитинкарбомоилтрансфераза.

17. Изоферменты КФК

ММ – в скелетных мышцах,
МВ – в миокарде (+ММ),
ВВ – в ткани мозга.

18.

Инфаркт миокарда
– это тяжелое
заболевание,
характеризующееся
гибелью части
сократительных
клеток миокарда с
последующим
замещением
погибших клеток
соединительной
тканью. Гибель
клеток происходит в
результате
продолжающейся
ишемии миокарда и
развитием
необратимых
изменений в
клетках вследствие
нарушения их
метаболизма.

19.

Инфаркт миокарда. Стадии.
По клиническому течению выделяют
несколько периодов ИМ:
1. Продромальный (период предвестников)
2. Острейший (до 2 часов)
3. Острый (до 10 дней)
4. Подострый (до 4-5 недель)
5. Послеинфарктный период (до 3-6 месяцев)

20.

Острый период
Именно в данном периоде в сосудистой
системе обнаруживаются биологические
маркеры, являющиеся специфическими для
инфаркта миокарда. При исследовании
крови
обнаруживаются
различные
ферменты
и
соединения,
которые
позволяют дифференцировать острый ИМ.

21.

Острый период
Лабораторное подтверждение острого ИМ
основано на выявлении:
1) Неспецифических показателей тканевого
некроза
и воспалительной реакции миокарда;
2) Гиперферментемии
3) Увеличении содержания в крови миоглобина и
тропонинов.

22.

Гиперферментемия
Оптимальный набор лабораторных тестов
для обследования пациентов с первичным
ИМ должен включать определение АсАТ
(аспартатаминотрансфераза), изоформ ЛДГ
(лактатдегидрогеназа) и один из тестов
выбора (КФК (креатинфосфокиназа) общ.,
КФК-МВ,
миоглобин,
миоспецифический
тропонин Т).

23.

Изменение содержания миоглобина и тропонинов при остром
инфаркте миокарда

24.

Кратность превышения
пределов нормы
миоглобин
тропонин
КФК, АСТ
ЛДГ
норма
0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ЧАСЫ
ДНИ
ВРЕМЯ ПОСЛЕ ИМ

25.

Динамика маркеров некроза миокарда при
инфаркте.

26. При инфаркте миокарда

через 2-4 часа возрастает активность КФК,
через 3 дня – нормализация.
Обнаружение изофермента МВ – ранний
маркёр инфаркта миокарда.
Соотношение миоглобина и КФК-МВ даёт
возможность диагностировать инфаркт
миокарда.
На ранних этапах через 3-6 часов после
инфаркта миокарда повышается тропонин Т.

27.

28.

Изменение активности некоторых ферментов при остром
инфаркте миокарда

29. Гепатиты Острый гепатит

Термином «острый (диффузный) гепатит»
объединяется большая группа острых,
преимущественно воспалительных поражений
печени различной этиологии.

30. Для исследования функционального состояния печени применяют биохимический анализ крови. Рассмотрим основные биохимические анализы.

31. Аминотрансферазы – аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) – представляют собой ферменты в печеночных клетках.

При нормальном состоянии в крови наблюдается
небольшое их количество. В случае заболевания
количество в крови этих ферментов резко
возрастает (особенно АЛТ), вследствие разрушения
клеток печени. Показатель варьируется в широком
диапазоне. По его значению можно судить об
остроте и активности воспалительного процесса.
Уровень АЛТ является главным ориентиром.
Особенно
резко
АЛТ
повышается
при
инфекционном гепатите (за два дня до желтухи).

32. Значительное повышение АСТ при

При остром вирусном
и токсическом гепатите.

33. Коэффициент де Ритиса (1,33±0,4) АСТ/АЛТ

снижается при
инфекционном гепатите,
повышается при
инфаркте миокарда.

34. Умеренное повышение АСТ при

циррозе печени,
механической желтухе,
метастазах опухоли в печень,
поражении скелетной мускулатуры,
после травмы или оперативного
вмешательства,
выраженном внутрисосудистом гемолизе,
панкреатите,
дерматомиозите.

35. Активность АЛТ и АСТ повышается при использовании гепатотоксических препаратов

анаболические
стероиды,
аспирин,
индометацин.

36. Значение определения активности АСТ и АЛТ

Для диагностики гепатита С используют
АЛТ и активность катионной β-формы
глутатион-S-трансферазы (участвует в
детоксикации).

37. Щелочная фосфатаза (ЩФ)

По
активности этого фермента можно судить о
нормальности процесса оттока желчи. Вирусный гепатит
не является единственной причиной, могущей вызвать
задержку оттока желчи (холестаз). Это может произойти
при различных закупорках желчных протоков или
болезнях
печени,
вызванных
перенасыщением
лекарственными препаратами. Но повышение в крови
уровня ЩФ указывает на подобную задержку. При этом
не всегда бывает пожелтение кожи, часто вместо этого
больные страдают от кожного зуда.

38. γ-Глутамилтранспептидаза (γ-ГТП)

γ-Глутамилтранспептидаза (γГТП)
катализирует перенос γ-глутамильного остатка с γглутамилпептидов на аминокислоты с
образованием новых γ-глутамилпептидов.
Активность в норме: 0,6 – 3,96 ммоль/час*л.

39. Резко повышается γ-ГТП в 10 раз при

алкогольном поражении печени,
холестазе,
раке поджелудочной железы с обструкцией
желчного протока,
механической желтухе,
холангите,
опухоли печени.

40. Острый панкреатит

Заболевания,
сопровождающиеся
активацией
протеолитических
ферментов
и
аутолизом
поджелудочной железы, могут проявляться в форме
отека и иметь стертую клиническую картину. В то же
время возможны некротическая и геморрагическая
формы, которые представляют угрозу жизни
больного.
Развитие
острого
панкреатита
в
большинстве случаев связано с алкоголизмом,
наличием
камней
желчного
пузыря
(холедохолетиаз), гиперлипидемией (в основном V
типа).

41. В диагностике острых панкреатитов наиболее популярным тестом долгое время остается определение активности α-амилазы в крови и моче.

α-Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до
мальтозы, в плазму поступает из поджелудочной
железы и слюнных желёз, экскретируется с мочой.
В условиях патологии амилаза начинает повышаться в
крови через 3 – 12 ч после начала заболевания,
максимум в крови достигается через 20 – 30 ч, затем
активность фермента начинает уменьшаться, через 34 дня уровень фермента в сыворотке нормализуется.
В моче уровень амилазы повышается на 6 – 10 ч
позднее, чем в сыворотке. Между степенью
повышения амилазы и тяжестью панкреатита жесткой
связи нет, тем не менее высокие цифры амилазы
свидетельствуют о тяжелой форме заболевания.

42. Причины гиперамилаземии и гиперамилазурии

Патология поджелудочной железы (повышается Ризоамилаза).
Панкреатит: острый, хронический.
Осложнения: ложная киста, асцит, абсцесс.
Травма поджелудочной железы, включая
повреждения при пальпации.
Рак поджелудочной железы

43. Снижение α-амилазы в сыворотке и моче при

некрозе поджелудочной железы,
тиреотоксикозе,
ожоговой болезни,
позднем токсикозе,
отравлениях мышьяком, барбитуратами.

44.

Благодарю за внимание