Язва 12 перстной кишки пенетрирующая в поджелудочную железу
Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.
Общие сведения
Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.
Пенетрация язвы
Причины
Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:
- Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
- Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.
Патогенез
Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.
Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.
Симптомы пенетрации язвы
Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.
Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.
Осложнения
Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.
В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:
- Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
- Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
- Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
- Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.
В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.
Лечение пенетрации язвы
Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:
- При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
- При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.
В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.
Источник
Пенетрация язвы – это опаснейшее осложнение основной патологии. Подобная проблема диагностируется у 10% язвенников. Причём чаще такому состоянию подвержены представители сильной половины человечества в возрасте от 40 лет.
Как правило, развивается подобное осложнение вследствие воспаления, образовавшегося на фоне хронического язвенного дефекта.
Клиническая картина
При поражении слизистой двенадцатиперстной кишки или желудка происходит развитие язвенной патологии. Если рассматриваемый дефект углубляется и уничтожает новые слои, могут возникнуть следующие состояния:
- открытие язвенного дефекта в полость, именуемое перфорацией;
- открытие дефекта в соседний орган, именуемое как пенетрация.
Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собою попадание дефекта в другие системы. Причем чаще, происходит пенетрация язвы в поджелудочную железу. Поскольку именно эта система расположена наиболее близко. Реже, патология может затронуть желчные протоки или печень.
Важно: Если эрозивный дефект проникает в соседний орган, значит, человеческий организм склонен к спаечным процессам.
Рассматриваемая патология развивается внутри стенок желудка и двенадцатиперстной кишки из-за воспаления. Если дефект преобразуется в сквозной, воспалительный процесс дислоцируется на стенке соседнего органа в той зоне, где язвенное образование выходит за пределы основной пораженной системы.
Зачастую выход эрозии в соседний орган, происходит если раневая площадь желудка или двенадцатиперстной кишки имеет небольшие размеры. В том случае, когда эрозивная зона достигает более 1.5 см, формируется прободение язвы, нередко сопровождающееся шоком.
Причины
Главным провокатором развития рассматриваемого недуга, является прогрессирующее язвенное образование с проникающим воспалительным процессом. Иными словами, если своевременно не начать лечение гастродуоденита или гастрита, стенки желудка покрываются язвами, которые впоследствии проявляются и на соседних органах.
Большую роль в образовании подобного осложнения играет чрезмерная выработка соляной кислоты. А провоцируют ее избыточное выделение неправильное питание, инфекции и игнорирование терапии, направленной на нормализацию выработки соляной кислоты.
Постоянное воздействие соляной кислоты увеличивает площадь воспаления. Результатом такой негативной деятельности становится глубокое поражение стенок органа и сформировавшаяся пенетрирующая язва.
Кроме того, развитие пенетрации могут спровоцировать еще ряд определенных явлений:
- каллезное язвенного образование, у которого отсутствую признаки регенерации и присутствует некроз на стенках желудка;
- эрозивный дефект объемом до 1.5 см;
- чрезмерное содержание желудочного сока в образовавшейся язвенной полости, который поддерживает воспаление;
- спаечные процессы в верхнем отделе живота, вызванные полученными травмами, из-за воспаления, происходящего в брюшной полости или вследствие перенесенной операции.
Стоит отметить, чаще спайки образуются из-за серозной оболочки, покрывающей все системы брюшной полости, которая старается изолировать поврежденный участок. Эти действия приводят к тому, что серозная оболочка прилипает к зоне дислокации поражения, что со временем приводит к формированию фиброзных тяжей, сковывающих подвижность органов.
Стадии развития патологии
Стадии развития рассматриваемого дефекта идентичны как для желудка, так и для двенадцатиперстной кишки. Всего пенетрирующая язва желудка имеет четыре степени формирования, а именно:
- на начальном этапе формируется поверхностное эрозивное поражение стенок кишечно-желудочного тракта. Вследствие чего вокруг формируется воспалительный очаг. При этом снаружи наблюдается частичная спайка органа, прилегающего к желудку;
- на втором этапе развития наблюдается разрушение слоев желудка. На этой стадии пока за пределы пораженного органа, дефектный процесс не выходит. На втором этапе проникновение язвенного образоввания в соседний орган еще не наблюдается;
- на третьем этапе развития, язвенный дефект распространяется на близ лежащий орган, формируя на его поверхности рану. В этом случае пораженный орган деформируется, ткани поддаются процессу склерозирования и уплотняются. Параллельно фиброзные тяжи также стягивают желудок, вследствие чего он деформируется;
- и на последнем четвертом этапе в пенитрируемой системе образуются полости, в которых наблюдаются очаговые воспаления.
Стоит отметить, на последней стадии образуется глубокая язва, которую окружает опухоль.
Симптоматика
Если у пациента открылось язвенное образование, сопровождающееся пенетрацией в соседний орган, симптоматика будет носить следующий характер:
- возникновение сильных болевых ощущений. Причем беспокоит подобный дискомфорт может в любое время года, суток и вне зависимости от употребления еды;
- изменяется интенсивность дискомфорта. Если у человека пенетрирующая язва боль возникает постоянно, может проявляться в зоне плеча, лопатки или быть опоясывающей;
- устранить боль привычными методами не удается. Обезболивающие средства и антациды не приносят облегчение. Более того, опорожнение желудка посредством вызова рвоты также не дают положительного результата.
Клиническая картина определяется поражением той системы, где произошла пенетрация язвенного дефекта, а именно:
- Если поражена поджелудочная, дискомфорт будет носить выраженный интенсивный характер, может отдавать в спину или носить опоясывающий характер. Параллельно больного будут беспокоить тошнота, рвота и повышение температуры. Нередко подобную симптоматику путают с развитием панкреатит. Однако у такого состояния имеется одно отличие, при панкреатите боль не носит систематический характер и устраняется обезболивающими;
- При пенетрации в толстый кишечник, формируется отверстие соединяющее толстую кишку и желудок. При таком состоянии каловые массы попадают в желудочный тракт, а непереваренные продукты, наоборот попадают в кишку. Характерным признаком кроме боли, будет дефекация непереваренными продуктами питания сразу после их приема. Кроме того, во рвотных массах будет наблюдаться частички каловых масс;
- Если поражен малый сальник. Боль возникает под реберной дугой и отмечается чрезмерное похудение;
- При пенетрации язвенной патологии в печень, симптоматика будет носить идентичный характер, как и появление острого гепатита. Больного мучают тупые ноющие боли в правом подреберье. Человек ощущает постоянную тошноту, при этом рвотные позывы редки. Кроме того, наблюдается слабость, быстрая утомляемость, в ночное время мучает бессонница, а вот в дневное время, наоборот, хочется спать;
- В случае, когда пенетрация возникает в зоне желчных путей или тонкого кишечника, больного будет беспокоить постоянная рвота с примесью желчи, отсутствие аппетита и резкое похудение;
- Пенетрация в зоне диафрагмы сигнализирует сильной болью за грудиной, которую нередко путают с сердечной;
- Если рассматриваемый дефект возникает в забрюшинном пространстве – это вызовет опаснейший гнойно-септический процесс с признаками интоксикации, такими как повышенная температура тела, сильный озноб, тахикардия, чрезмерное выделение пота.
Чтобы не допустить пенетрации в один из соседних органов, с язвенной болезнью нужно начинать бороться незамедлительно при первой симптоматике. Безусловно, наиболее оптимальным вариантом будет следить за питанием и не допускать развития первопричины пенетрации.
Диагностика
Чтобы переделить первопричину гастроэнтеролог изучает анамнез больного. После чего проводится осмотр, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.
При определении первопричины, вызвавшей дискомфорт, особое внимание уделяется наличию эрозивного дефекта или вероятности его образования. Кроме того, берется во внимание тот факт, исчезает ли боль после приема пищи. Также важен момент, касающийся боли, отдает ли она в верхние и нижние конечности, шею или руку.
Что касается инструментальных и лабораторных исследований, назначаются следующие виды диагностики:
- забор биологической жидкости для исследования скорости оседания эритроцитов и для наблюдения за нейрофильным лейкоцитозом;
- обследование при помощи фиброгастродуоденоскопии;
- проведение рентгеноскопии для определения глубины пораженной зоны;
- лапароскопия. Этот тип диагностики позволяет визуализировать место, где распространился дефект;
- ультразвуковое обследование. Выполняется для детального осмотра и анализа всех изменение, произошедших в поджелудочной и печени, при условии, что эрозивное образование пенетрировало в эти органы.
После тщательного обследования и постановки диагноза пациенту назначается наиболее оптимальный вид устранения патологии.
Лечение
Если диагностирована пенетрирующая язвенная патология назначается оперативное вмешательство. При этом до проведения подобной манипуляции пациенту требуется пройти подготовительный интенсивный курс, включающий в себя следующие мероприятия:
- назначается медикаментозное лечение для устранения очага воспаления;
- прием противоязвенных лекарственных средств;
- проводится корректировка выявленного нарушения гомеостаза.
Важно: Оперативное вмешательство такого типа несомненно опасно для здоровья язвенника. Поскольку во время манипуляции 23 желудка подлежит резекции.
Эрозивные образования, находящиеся на второй и третьей стадии, лечатся консервативным способом. При этом подобная терапия проводится в стенах стационара и под строгим наблюдением врача. Для этих целей язвеннику назначаются следующие группы медикаментов:
- средства, нормализующие моторику кишечно-желудочного тракта;
- препараты группы антацидов;
- диетическое питание, целью которого устранить воздействие провокаторов на поражённую зону;
- лекарственные медикаменты, оказывающие регенерирующее воздействие.
Важно: Пенетрирующие дефекты, достигшие третьей стадии, устраняются только путем оперативного вмешательства. Кроме того, нередко назначение на хирургическую процедуру получают и те пациенты, у которых подобная патология находится на начальной стадии, но не поддаёте лечению медикаментозно.
Поскольку рассматриваемое осложнение представляет не только опасность для здоровья, но и жизни больного, результаты терапии контролируются с помощью рентгенологического аппарата.
Что касается способов оперативного вмешательства, чаще прибегают к следующим методикам:
- дренирующая процедура;
- ваготомия;
- резекция.
Эти способы устранения рассматриваемой патологии считаются наиболее эффективными.
Прогноз
При выявлении недуга на начальном этапе развития, пациенту рекомендуется пройти комплекс терапевтических мероприятий и строго придерживаться диеты. Если патология выявлена на позднем этапе, требуется незамедлительное проведение операции, а затем строгий контроль за собственным здоровьем, дабы предупредить развитие осложнений.
Если не соблюдать всех рекомендации прогноз может быть неблагоприятным в виде:
- образования перфорации язвенного дефекта;
- появления злокачественных опухолей;
- развитие стеноза.
Важно: Своевременно пройденное лечение позволит навсегда избавиться от недуга и вести вполне нормальный образ жизни.
Резюмируя вышеописанное стоит подвести итоги. Пенетрация – это негативный необратимый процесс, при котором происходит нарушение и поражение тканей. Ввиду чего, патология считается весьма опасной не только для здоровья, но и жизни больного. Поэтому категорически запрещено предпринимать попытки самолечения или игнорирования проблемы.
Если появились подозрения на подобный дефект следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу и пройти обследование. Своевременно обращение к специалистам позволит повысить шансы на выздоровление.
Источник